妇产科超声检查指南及报告书写示(妇科部分)

妇产科超声检查指南及报告书写示（产科部分）妇产科超声检查指南及报告书写示范(续)第二部分产科产科超声检查可分为以下四个层次:第一个层次, 暂称之为一般产科超声检查, 对于条件较差的基层医院, 对胎儿进行粗略的生长发育评估, 或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇, 仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查, 检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量, 判断胎儿是否存活, 胎盘位置及羊水情况等, 这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的超声检查, 但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。

第二个层次, 暂称之为产科常规超声检查。

除要求要完成第一个层次的检查内容外, 还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察, 如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾、膀胱、肠管等脏器的观察, 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查, 例如卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～24 周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。

检查内容详见附录。

第三个层次, 暂称之为系统胎儿超声检查。

此种检查要求较高, 对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求, 不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的, 这种类型超声检查, 我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查, 但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查, 通过这种系统胎儿超声检查, 可提高胎儿畸形的检出率, 降低严重缺陷胎儿出生, 提高我国人口素质。

这种检查使用的仪器要求分辨力高, 图像清晰, 我们推荐最好用高档彩超检查。

第四个层次, 暂称之为针对性超声检查(包括胎儿超声心动图检查)。

此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展, 针对某一特殊要求或目的进行详细检查。

胎儿超声心动图检查属此范畴。

由于所接受的检查层次不同, 目的不同, 收费不同, 要求和内容也不一样, 因此作为超声医师有必要在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解, 像手术前签字一样, 我们主张也要让患者在检查前签署一份“知情同意书”, 这样既可加强医患之间的沟通, 减少不必要的纠纷, 也可让患者有所选择。

三一文库（）〔产科超声检查及报告规范 3200字〕产科超声检查及报告规范(一）一、一般产科超声检查（一）适应症1、无法开展其他三种超声检查的基层医院，对胎儿进行粗略的生长发育评估，不对胎儿畸形进行筛查。

2、已进行过系统超声检查的孕妇，仅了解胎盘、羊水及进行大致的生长发育评估。

（二）超声检查技术1、使用仪器：一般实时黑白超声仪器或高档黑白超声仪器。

2、检查方法：通常采用3～5Mz凸阵或线阵探头经腹部扫查。

（三）观察内容与报告书写要求所观察内容详见附录。

报告书写应将所观察内容和所测量数据反映在报告中，超声提示应明确报告胎儿是活胎还是死胎，是单胎妊娠还是多胎妊娠，胎盘羊水情况。

（四）具体报告书写示范胎儿测量：双顶径7.46cm，腹围25.6cm，股骨长5.50cm，羊水最大深度5.0cm。

胎位：LOA胎头呈椭圆形，胎心搏动可见，胎盘附着前壁，胎盘I 级，厚度约2.89cm，超声提示：宫内妊娠，单活胎，LOA。

二、常规超声检查（一）适应症1、适应于所有孕妇（包括低危孕妇和高危孕妇）。

2、已进行过系统超声检查的孕妇，了解胎盘、羊水及进行胎儿生长发育评估。

3、对胎儿畸形进行初筛、疑有异常者，应建议孕妇进行系统胎儿超声检查。

4、筛查卫生部规定的六种严重致死性畸形：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全等，疑异常者应建议孕妇去有产前诊断资格的医院确诊。

（二）超声检查技术1、使用仪器：高档黑白超声仪器或彩色多普勒超声仪。

2、检查方法：通常采用3－5Mz凸阵或线阵探头经腹部扫查（三）观察内容与报告书写要求所观察内容详见附录。

将所观察内容和所测量数据反映在报告中，同时报告书写还至少应能反映卫生部规定的六种严重致死性畸形的脏器结构的描述，对所要求观察的内容不能明确者应建议至上级医院或专门的产前诊断机构进一步检查。

超声提示应明确告诉孕妇胎儿是活胎还是死胎，是单胎妊娠还是多胎妊娠，胎盘羊水情况等。

妇产科超声检查指南及报告书写示范
尊敬的主管部门：
我是一名妇产科医生，经过对妇产科超声检查指南及报告书写示范的学习和自查，我愿意向您提交这份自查报告。

1. 检查指南。

在妇产科超声检查指南方面，我首先查阅了相关的国家和地区的指南和规范，包括国家卫生健康委员会发布的《妇科超声检查指南》以及美国妇产科学会的相关指南。

通过学习这些指南，我了解了妇产科超声检查的适应症、检查方法、技术要求和结果解读等方面的内容。

我将会持续关注最新的指南和研究成果，以不断提升自己的专业水平。

2. 报告书写示范。

在报告书写方面，我通过学习示范报告和与其他医生的交流，逐渐提高了自己的报告书写能力。

我了解到，报告书写要准确、简洁、规范，并包含必要的信息，以便其他医生能够清晰地了解检查
结果。

我学习了如何描述超声图像的特征、测量结果的准确性和相关结论的解读。

同时，我也学习了如何遵循隐私保护原则，在报告中妥善处理患者的个人信息。

在自查过程中，我还发现了一些自身存在的问题和不足之处。

例如，在写报告时，有时会出现描述不准确、措辞不规范或缺乏必要信息的情况。

为了改进这些问题，我计划参加相关培训课程，提升自己的报告书写能力。

同时，我也会积极参与医疗团队的讨论和交流，以借鉴其他医生的经验和意见。

总结起来，通过自查，我意识到了妇产科超声检查指南和报告书写的重要性，并已经采取一些措施来提高自己的专业水平。

我将持续不断地学习和改进，以提供更好的医疗服务。

谢谢您的关注和支持。

此致。

敬礼。

妇产科医生。

妇产科超声检查指南及报告书写示范英文回答：Obstetric Ultrasound Examination Guidelines and Reporting Standards。

Introduction。

Ultrasound is a widely used imaging modality in obstetrics, providing invaluable information about fetal growth and well-being. To ensure consistency and accuracy in the interpretation and reporting of ultrasound examinations, it is essential to adhere to established guidelines and standards.Examination Guidelines。

Timing: The timing of ultrasound examinations varies depending on the clinical indication. Routine examinations are typically scheduled at 11-14 weeks (first trimester),18-22 weeks (second trimester), and 28-32 weeks (third trimester).Patient Preparation: No special preparation is required for most obstetric ultrasound exams. However, for transvaginal examinations, patients are asked to have afull bladder to optimize visualization of the uterus and ovaries.Equipment: High-quality ultrasound equipment is essential for obtaining clear and accurate images. The choice of transducer depends on the stage of pregnancy and the specific information required.Procedure: The ultrasound examination is usually performed by a trained sonographer or physician. Thepatient lies on an examination table, and the transducer is placed on the abdomen or vagina. Images are captured and stored for analysis.Documentation: All ultrasound findings should be documented in a written report and stored in the patient'smedical record.Reporting Standards。

妇产科超声检查指南及报告书写示范
自查报告。

姓名，李小红年龄，30岁性别，女检查日期，2022
年10月10日。

临床诊断，孕8周，胚胎停育。

检查目的，确认胚胎停育情况，评估子宫内膜厚度和卵巢情况。

检查方法，经阴道超声检查。

检查结果：
1. 子宫，子宫呈椭圆形，大小正常，子宫内膜呈三层结构，厚
度约8mm，未见明显异常。

2. 卵巢，双侧卵巢大小正常，未见明显异常囊肿或肿块。

3. 胚胎，子宫腔内见一囊胚，大小约为6mm，但未见胎心搏动。

4. 其他，未见明显异常。

结论，本次超声检查显示孕囊内胚胎停育，未见胎心搏动。

子
宫内膜和卵巢情况正常。

建议，建议患者根据临床情况选择适当的治疗方案，如手术清
宫或药物引产。

同时，定期复查子宫和卵巢情况，以监测恢复情况。

医生签名，日期，2022年10月10日。

以上报告仅供参考，具体治疗方案需在医生指导下进行。

妇科（子宫）正常子宫、附件子宫呈前位（水平位、后位）。

形态轮廓正常（欠光整）。

子宫切面内径约××mm,形态大小正常（略大、增大、略小、萎缩），肌层回声均匀匀（欠均匀、略欠均匀），未见明显占位病变。

内膜厚约mm，居中,光整（尚光整、欠光整、略欠光整、团块状）。

宫内节育器距宫底mm，位置正常（下移、接近宫颈内口、已达宫颈内口）。

宫颈部可见（一、多）个（大小约、大小不等，最大约××mm）的异常暗区，壁薄，后方回声稍增强。

双（左右）附件区（卵巢内、卵巢外上方、卵巢外下方）见一囊性（囊实性、实性、囊性不均质、低回声不均质）肿块，大小约××mm，壁薄（稍厚），边界光整（欠光整、略欠光整、模糊），囊液清（尚清、欠清、略欠清），内见（细、粗）线状分隔光带，光带光整，后方回声增强。

双（左右）附件（卵巢）未见明显占位病变。

（显示不清、未见显示)。

双（左/右卵巢）,大小约×mm，未见明显占位病变。

双（左右）附件周边模糊，见不规则液性暗区。

子宫直肠窝未探及液性暗区。

子宫直肠窝探及液性暗区，前后径约mm。

超声提示：1、子宫大小正常（略大、增大、略小、生理性萎缩、未见明显生理性萎缩），未见明显占位病变。

2、（左、右、双)附件（卵巢）未见明显占位病变。

囊性占位病变，性质待查。

（潴留性、黄体囊肿？）建议下次月经干净后复查。

双（左右）侧附件炎？3、宫内节育环位置正常（下移、偏低）。

4、宫颈部异常暗区，考虑宫颈腺体囊肿（多发性囊肿）。

5、盆（腹）腔少量积液。

宫内占位宫腔内（宫颈管内、宫腔及宫颈管内）可见一（两、多）个不均质（强、等、低）回声的团块图像（异常回声），大小（较大的）约××mm。

超声提示：1、子宫增大，宫腔内（宫颈管内、宫腔及宫颈管内）不均质占位病变（异常实质回声、实质性占位病变），性质待查（宫内残留物？）。

（，考虑子宫内膜息肉。

）2、双附件未见明显异常。

超声医学产科报告书写
一、孕妇基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 胎次：
4. 孕周：
5. 主诉：
二、胎儿的一般信息
1. 胎位：
2. 胎儿数目：
3. 胎儿性别：
4. 头围：
5. 腹围：
6. 股骨长：
7. 羊水指数：
三、胎儿的生长发育情况
1. 胎儿体重预计：
2. 胎儿双顶径：
3. 胎儿头围：
4. 胎儿腹围：
5. 胎儿股骨长：
6. 胎儿肱骨长：
7. 胎儿胫腓骨长：
8. 胎儿桡骨长：
9. 其他异常生长发育情况：
四、羊水情况
1. 羊水深度：
2. 羊水指数：
3. 羊水透声度：
4. 羊水内有无异常回声：
五、胎盘情况
1. 胎盘位置：
2. 胎盘厚度：
3. 胎盘分级：
4. 胎盘内有无异常回声：
5. 脐带插入点：
6. 是否有副胎盘：
7. 是否为前置胎盘：
8. 其他胎盘异常情况：
六、胎儿脐带情况
1. 脐带长度：
2. 脐带直径：
3. 脐带内有无血流信号：
4. 脐带绕颈圈数：
5. 其他脐带异常情况：
七、胎心率情况
1. 胎心率：
2. 心律：
3. 心律齐或不齐：
4. 心率变异幅度：
5. 无、有时或持续心律不齐：
6. 心率变异减少或散在减少：
7. 其他胎心率异常情况：
八、结论与建议
根据本次超声检查，得出以下结论和建议：（简明扼要地描述结论，提出针对性的建议）九、签名与日期
报告医生签名：____________
日期：____________。

妇产科超声模板超声妇产测量与诊断产科一晚孕：胎头位置：耻上；口唇显示清晰，未见异常脊柱：回声连续排列整齐。

四肢：(-)。

胸腔：(-)，心脏：四腔切面显示清，未见异常。

腹腔：(-)，双肾：(-)。

胎盘位于前壁，回声不均。

脐带：(-)。

1、晚期妊娠，单胎头位2、胎盘Ⅱ-Ⅲ级3、U×二晚孕(双胎)：宫内可见两个胎儿，右侧胎儿胎头位于耻上，口唇显示清晰，未见异常，脊柱回声连续排列整齐。

四肢：(-)胸腔(-)，心脏四腔切面显示清，未见异常腹腔：(-)，双肾(-)。

左侧胎儿胎头位于耻上，口唇显示清晰，未见异常，脊柱回声连续排列整齐。

四肢：(-)胸腔(-)，心脏四腔切面显示清，未见异常腹腔：(-)，双肾(-)。

胎盘位于前壁，回声不均。

脐带：(-)。

1、晚期妊娠，双胎头位2、胎盘Ⅱ-Ⅲ级三早孕(经腹)：经腹壁扫查：膀胱充盈好，子宫前位增大，肌壁回声均匀，宫腔内可见孕囊，大小cm，内见胎芽，头臀长cm，可见胎心搏动。

左卵巢见cm的囊肿，壁光滑、透声好。

双卵巢显示清晰，未见异常，双侧附件区未见异常回声。

1、宫内早孕2、(左)卵巢囊肿，考虑黄体囊肿可能性大。

四早孕（经阴）：经阴道扫查：子宫前位增大，肌壁回声均匀，宫腔内可见孕囊，大小cm，内（见胎芽，头臀长cm），可见胎心搏动。

（左）卵巢见cm的囊肿，壁光滑、透声好。

双卵巢显示清晰，未见异常，双侧附件区未见异常回声。

1、宫内早孕2、（左）卵巢囊肿，考虑黄体囊肿可能性大。

五中孕（单胎）：胎头位置：耻上；口唇显示清晰，未见异常脊柱：回声连续排列整齐。

四肢：(-)。

胸腔：(-)，心脏：四腔切面显示清，未见异常。

腹腔：(-)，双肾：(-)。

胎盘位于前壁，回声（不均。

）脐带：(-)。

1、宫内中期妊娠2、胎盘Ⅰ级。

六中孕（双胎）：宫内可见两个胎儿，右胎儿胎头位于(耻上)，颅内结构未见异常，脑中线居中；唇(显示清晰，未见异常)；脊柱连续性好，排列整齐；胸腔（-），胎心搏动好，四腔心切面显示清晰，未见异常；腹腔（-）；双肾:（-）；四肢（-）。

超声医学产科报告书写
超声医学产科报告是针对孕妇进行超声检查后的结果和分析进行书写的报告。

以下是一份超声医学产科报告书写的简单步骤和要点：
1. 报告书写格式：通常以标题为“超声医学产科报告”，紧接着填写患者基本信息，包括姓名、年龄、孕周、就诊日期等。

2. 检查目的：简要说明为什么进行超声检查，包括确认孕妇是否正常怀孕、了解胎儿发育情况、排除异常情况等。

3. 检查方法：描述使用的超声设备和探头，并简要说明检查过程和技术参数。

4. 检查所见：
- 孕妇子宫颈：描述子宫颈的长度、内口开口情况等。

- 子宫：描述子宫大小、形态等。

- 胎盘：描述胎盘位置、附着情况等。

- 羊水：描述羊水量的多少。

- 胎儿：详细描述胎儿的外形、器官组织结构、发育情况等，包括头部、颈部、四肢、躯干等部位的检查结果。

- 疑似异常：如有发现异常情况，应详细描述，并尽量提供
相关图像或测量数据。

5. 结论：根据检查结果进行综合分析，并给出初步结论，如孕妇和胎儿正常、存在异常等。

6. 建议和随访：根据检查结果做出相应的建议，如继续观察、复查等，并注明下次随访的时间和内容。

7. 填写医师信息：报告最后应填写医师的姓名、职称和签字。

需要注意的是，超声医学产科报告应准确、客观、简练，内容详实，并尽量提供相关图像或测量数据来支撑结论。

此外，在书写过程中还应注意保护患者隐私，不泄露个人敏感信息。

妇科超声报告模板1. 患者信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：女性•就诊日期：[就诊日期]•临床诊断：[临床诊断]2. 检查目的为了评估患者的妇科健康状况，提供诊断和治疗建议。

3. 检查方法妇科超声是一种无创且非侵入性的检查方法，通过超声波在患者的盆腔区域产生图像来评估患者的子宫、卵巢和其他相关结构。

4. 检查结果4.1 子宫•子宫大小：正常/异常（描述异常情况）•子宫位置：正常/异常（描述异常情况）•子宫形态：正常/异常（描述异常情况）•内膜厚度：[内膜厚度数值] mm（正常范围：6-12 mm）•子宫肌层：均匀/不均匀（描述非均匀部分）•其他发现：[其他子宫相关发现]4.2 卵巢•卵巢大小：正常/异常（描述异常情况）•卵巢形态：正常/异常（描述异常情况）•卵巢囊肿：有/无（描述囊肿情况）•囊肿大小：[囊肿大小] mm（描述囊肿大小情况）•囊肿特征：[囊肿特征]（描述囊肿形态、内部回声等）•其他发现：[其他卵巢相关发现]4.3 其他结构•输卵管：通畅/不通畅（描述是否有阻塞情况）•阴道：正常/异常（描述异常情况）•宫颈：正常/异常（描述异常情况）•膀胱：正常/异常（描述异常情况）4.4 超声诊断评估根据以上检查结果，结合临床情况，给出相关诊断和建议。

5. 诊断意见根据检查结果，我认为：1.子宫情况：[子宫诊断意见]2.卵巢情况：[卵巢诊断意见]3.其他相关结构情况：[其他结构诊断意见]6. 建议根据检查结果，给予以下建议：1.[治疗建议或后续随访建议1]2.[治疗建议或后续随访建议2]3.[治疗建议或后续随访建议3]7. 注意事项1.检查结果仅供临床参考，综合其他临床资料进行诊断。

2.如有不明之处，请及时咨询专业医生。

3.懂得如何正确解读和使用医学报告非常重要，不应单凭报告进行诊断。

请您咨询医生了解详细结果并获得专业意见。

以上为妇科超声报告模板，仅供参考，具体情况请咨询医生。

妇科1. 子宫肌瘤（彩超）【检查描述】子宫长径mm,子宫前后径mm,子宫横径mm,膀胱充盈下超声显示: 子宫*位，体积增大，形态失常，包膜尚光滑，子宫肌层回声不均匀，其内可见异常回声光团，数目：，位置：，约：mmxmmxmm形态：，边界，内部回声呈，分布，子宫内膜，宫腔内节育环回声。

光团内部血供较丰富，可见星点状及短条状血流信号，周边部可见条状血流包绕，呈“抱球状”。

光团内部及周边部血供不丰富，仅可见少量星点状血流信号。

光团内部及周边部均可见丰富的血流，呈“彩球状”。

其中动脉血流阻力指数RI=。

【检查结论】子宫肌瘤声像图。

宫内节育环正常。

2. +【子宫】不全纵隔子宫畸形【检查描述】子宫mmxmmxmm，前倾。

子宫外形正常，宫腔呈“ Y”形，于宫体部汇合，宫内膜不厚。

宫颈大小正常，内为单腔线样强回声。

双侧卵巢显示清，大小正常。

子宫直肠窝内未见液性暗区。

【检查结论】宫腔所见未除外不全纵隔子宫畸形。

建议进一步检查。

3. 测排卵【检查描述】见监测排卵表【检查结论】见监测排卵表4. 超声监测卵泡【检查描述】月经天数*天。

子宫大小mmxmmxmm。

子宫大小形态正常，包膜光滑，肌层回声均匀。

子宫内膜mm，分型：［A型/B型/C型］。

左侧卵巢大小mmxmmxmm，<10mm卵泡个，最大mm ；10-14mm卵泡最大mm ；15-17mm卵泡个，最大mm，其中15mm 个、16mm个、17mm个；>18mm卵泡个，最大mm、最大卵泡壁厚度mm。

右侧卵巢大小mmxmmxmm；<10mm 卵泡个，最大mm；10-14mm卵泡最大mm；15-17mm卵泡个，最大mm,其中15mm 个、16mm个、17mm个；>18mm卵泡个, 最大mm、最大卵泡壁厚度mm。

［子宫-直肠窝内见液性暗区，范围约mmxmm。

］【检查结论】月经周期天［经腹/经阴道］超声监测卵泡［盆腔少量积液］5. 先天性双角子宫畸形【检查描述】子宫mmxmmxmm，内膜厚mm。