胸腹主动脉瘤麻醉

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夹层动脉瘤累及的动脉
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3、夹层动脉瘤的分类
（1） Debakey分类 根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主 动脉瘤可分为三型： I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主 动脉全程（升部、弓部和降部）； II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动 脉，通常止于无名动脉发出部位； III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主 动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。
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3）脊髓保护 （1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温 度每下降1℃，组织氧耗量下降5%~8%，研究表明，中度 低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循 或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温， 30~32℃低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安全 时间延长至70min。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方 法，术中如主动脉病变涉及范围较大，应由上而下采用分 段处理，在处理在段主动脉时，下段主动脉采用远端灌注， 以减少缺血时间。 （2）脑积液引流：脊髓的血液供应依赖于脊髓灌注压， 高位阻断时，它等于远端平均动脉压减脑积液压（或静脉 压）。
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4、主动脉开放

1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改 变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是 开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时， 阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或 绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主 要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张 素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细 胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障 碍的重要原因。
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硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。 阻断主动脉的时间应尽可能短于30 min，采用肝素化的分 流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血 压（＜60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。 对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制 近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最 常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而 有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常 从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将 血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外 循环将血液泵入股动脉。

手术资料：腹主动脉瘤切除术
手术步骤：
、肠系膜上动脉及肾动脉开口。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
注意事项：
1.手术的成功有赖于麻醉师与手术者的密 切配合。持续监护必不可少。在阻断腹主 动脉时要采取措施不使血压骤然上升太多， 必要时可给予硝普钠加以控制。开放阻断 钳恢复血流时要防止血压急剧下降，必要 时采取间断开放的办法，在10min内逐步 达到完全开放。在整个手术过程中要全力 维持肺动脉嵌入压基本稳定，充分给氧， 防止心肌缺血。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
手术禁忌： 心肌梗死后不到3个月、难以纠正的心力 衰竭和心律紊乱、严重心肌供血不足、进 展期恶性肿瘤属禁忌证。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
术前准备： 1.积极治疗基础疾病，尤其是心、肺、肾 的疾病，使病人以尽可能好的状态迎接手 术。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
术前准备： 2.术前禁烟1个月以上。指导病人进行深 呼吸锻炼，术后间断深呼吸对减少肺不张 和其他呼吸系统并发症有很大帮助。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
适应证：
全（肌酐＞265μmol/L即3mg/dl、依赖透 析治疗）。年龄则是比较次要的因素。决 定是否施行手术，必须先对病人进行深入 检查，掌握血管瘤和脏器功能两个方面的 详尽资料，在此基础上认真权衡动脉瘤破 裂和手术究竟哪个危险更大，慎重作出决 断。按目前的水平，手术病死率约为5%， 并发心肌梗死是主要死因。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
手术步骤： 参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动 脉-股动脉架桥术”。
手术资料：腹主动脉瘤切除术
手术步骤： 8.做近端吻合
手术资料：腹主动脉瘤切除术
手术步骤：
先将人字形涤纶血管的粗臂按需要剪短 （通血后人造血管会显著展长，修剪时要 在拉长的状态下剪断）。由于主动脉后壁 并未切断，须认准正常动脉壁与动脉瘤之 间的边界（一般不难）。用3-0双针线将 此边缘中点与涤纶血管后壁正中做1针外 翻缝合，打结。然后用这两根针线分别向 两侧做连续外翻缝合。连续缝线

右， 心率 ８ １０次／ ｉ。结果 ３ ０～ ０ ｍｎ ８例术 中麻 醉平稳 ， 无控 制性 降压 引起 的并发症 。３ ５例全 身麻醉 术后
３ ｉ ０ｍｎ内清醒拔管返 回病房 ， 中全身麻醉患者放置 支架过程 中突发过敏性休克 １ ， 其 例 经抢救好 转返 回病 房 ；１ ７ 例 ９岁术前合并肺心病 患者 ， Ｓ Ｏ ８ ％行硬膜 外麻 醉 ， 因 ｐ ７ 造影后 突发 支气管哮喘停 止手术 ， 次在 再
１ 资料 与 方 法
面达 —Ｉ后 １ｈ可开始手术 ， 中常规每 ３ 术 ０分钟经硬膜外 导管注入 ２ ％盐 酸利多卡 因 ５ ｒ ， ｎ 手术 结束后 ２ ｈ拔除 硬膜外 ｌ
导 管 。 ２ 结 果
本组 ３ ９例患者在手术过程中成功放置覆膜支 架 ， 内漏 、 无 瘤体 破 裂 、 功 能 衰 竭 等 严 重 并 发 症 。手 术 时 间 ５ 肾 ５～
合支架置人手术 条件 。其 中男 ３ ３例 ， ６例 ； 女 年龄 ５ ７ ６～ ９岁 ， 平均年龄 ６ ． ； ２ １岁 体重 ５ ９ ｇ Ａ ＡⅡ～Ｉ Ｏ～ ０ｋ ；Ｓ Ｖ级。术前合并 高 血压病 ２ ， ７例 冠心病 １ ， ２例 阻塞性呼吸暂停综合征 １ ， ８例 慢性 阻塞性肺心病 ６例 ， 脑栓塞病史 ８例 ， ２型糖尿病 ８例 ， 术前 Ｃ Ｔ 示单侧 肾不显影 ３例 。 １２ 麻醉方法 ． 术前 １ｈ口服地西泮 ５ｍ ， ｇ 术前 ３ ｉ ０ｍ ｎ肌内注 射吗啡 ｌ ｇ东莨菪碱 ０ ３ｍ ０ｍ ， ． ｇ或阿托品 ０５ｍ 。患者人导 管 ． ｇ 室去枕平卧 ， 吸氧， 监测无创血 氧饱 和度 、 心电 图、 创血压 ， 无 建
【 关键词 】 腹 主动脉瘤 ； 支架置入术 ； 醉， 身； ， 外； 素 ； 麻 全 麻醉 硬膜 肝 造影剂过敏 【 中图分类号 】 Ｒ５３ １ 【 ． ４ 文献标识码Ｊ Ａ 【 文章 编号 】 １ ２ ７８ （００ ２ — ８４ ０ ０ — ３６ ２ １）０ ２３ — ２ ０

第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。

本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。

一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。

由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。

2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。

3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。

4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。

5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。

术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。

此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。

2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。

3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。

一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。

术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。

2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。

常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。

2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。

3.术中转流。

4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。

麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。