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2020阿⽚类镇痛药癌症中应⽤要点2020阿⽚类镇痛药癌症中应⽤要点疼痛是癌症患者最常见以及难以忍受的主诉之⼀，严重⼲扰患者⽣活质量。
癌症初诊时疼痛发⽣率约为 25%，晚期疼痛发⽣率可达60%-80%，其中1/3为重度疼痛。
阿⽚类镇痛药物的应⽤⼀直是癌痛治疗中备受关注的话题，本⽂根据国际顶刊CA Cancer J Clin的权威观点，参阅国内外共识指南，全⾯梳理了癌痛管理中阿⽚类镇痛药物应⽤的⼗个重点。
重点1 ：作⽤机制及药代动⼒学作⽤机制阿⽚受体⼴泛分布于突触前膜和后膜，体内主要的阿⽚受体为µ、κ、δ三型，阿⽚类药物与受体结合后可降低感觉神经元的去极化幅度，从⽽抑制痛觉传导。
同⼀受体存在不同亚型，不同药物结合的亚型不同，不同个体对药物反应不同，另外还有受体的遗传变异，都是导致阿⽚类药物疗效差异的主要原因。
药代动⼒学常⽤的⼝服即释阿⽚类药物可在 60-90 min内达到最佳镇痛效果，肾肝功能正常的情况下疼痛缓解可维持约4⼩时。
了解病⼈服药物后多久可达到多⼤程度的疼痛缓解，可为癌痛管理设定适当的预期，也可教导病⼈在最需要⽌痛药物的时候有计划使⽤。
例如，如果病⼈需要接受某项治疗或者预知某项活动会加剧疼痛，可以告知病⼈在进⾏该活动前约1 ⼩时使⽤即释阿⽚类药物，疼痛控制效果更佳。
表1重点2 ：临床应⽤基本原则以下两个临床应⽤原则需要注意：没有阿⽚类药物应⽤史的病⼈选择合适起始剂量的⼝服即释型吗啡时，相⽐使⽤ 2 阶梯⽤药疼痛缓解效果更佳。
中重度癌痛⾸选阿⽚类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮，三者之间疗效⽆明显差异。
中度疼痛的病⼈近年来的研究表明，弱阿⽚类药物与NSAIDs 治疗癌痛疗效上⽆显著差异，低剂量强阿⽚类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿⽚类药物，且弱阿⽚类药物镇痛效果存在天花板效应。
因此，中度疼痛可推荐使⽤低剂量强阿⽚类药物。
重点3 ：起始剂量医⽣必须要了解病⼈是否有阿⽚类药物应⽤史，要留意这两点：1. 初次使⽤阿⽚类药物或者增加剂量与当前服⽤药物的相互作⽤（见下表）。
文/ 范鸣旭（汕头大学医学院附属肿瘤医院）
【指导老师】邱卫黎（汕头大学医学院全科医学教研室/肿瘤医院主任医师）
疼痛是癌症最常见且最令患者恐惧的
并发症之一，多种因素均可能导致疼痛。
在疼痛控制方面有多种选择，阿片类镇痛
药仍然是临床治疗的重要手段。
数据表
明，95%的中、重度癌症疼痛患者在服用
阿片类药物后，疼痛能得到减轻。
应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分。
恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。
所以初用阿片类药物的数天内，应同时给予患者甲氧氯普胺等止吐药预防恶心、呕吐，如甲氧氯普胺
受体拮抗剂类
便秘症状通常会贯穿阿片类药物止痛治疗全过程，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规应用缓泻剂，如麻仁丸、果导片等。
若在用药的过程中，患者出现过度镇静、精神异常等不良反应，应注意患者是否出现肝肾功能不全、高钙血症、代。
癌痛规范化治疗中阿片类药物合理使用分析冯媛媛【摘要】目的探讨癌痛规范化治疗中阿片类药物的使用情况,为提高临床用药合理性提供参考.方法选取2014年4月—2017年8月我院收治的癌痛患者62例为研究对象,全部患者均行"三级阶梯"规范化治疗.查阅患者电子病历,收集处方信息,观察阿片类药物使用情况及疗效.结果 62例患者治疗前58例NRS评分≥7分,3例第2阶梯镇痛不满意,予以强阿片类镇痛,符合指征,各药品使用DUI均<1.0,临床用药合理.患者治疗后癌痛症状显著改善,未见明显爆发,NRS与治疗前对比,差异有统计学意义(P<0.05).结论我院癌痛规范化治疗中阿片类药物使用合理,对保证镇痛效果及用药安全具有积极作用.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2017(009)036【总页数】2页(P83-84)【关键词】癌痛;规范化治疗;阿片类药物;合理使用【作者】冯媛媛【作者单位】江苏省连云港市东方医院肿瘤内科,江苏连云港 222006【正文语种】中文【中图分类】R730癌痛是恶性肿瘤直接、间接因素或癌症治疗引起的疼痛，是癌症最常见的相关症状之一，也是造成晚期癌症患者痛苦的主要因素，严重影响患者生活质量[1]。
我国临床于上世纪末开始引入并推行WHO推荐的癌症三阶梯止痛法，在缓解癌痛、改善患者生存质量方面取得理想效果[2]。
阿片类药物是临床治疗中重度疼痛的常用药物，广泛用于治疗第三级阶梯癌痛治疗患者。
文章现以2014年4月—2017年8月我院62例癌痛患者为例，对我院阿片类药物使用情况进行分析和探讨，具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年4月—2017年8月我院收治的癌痛患者62例为研究对象。
全部患者均明确诊断，病历信息与临床资料齐全，数据真实完整。
入选病例中，男39例，女23例，年龄为15～85岁，平均为（54.6±11.3）岁；胃癌11例，肝癌11例，肺癌10例，乳腺癌9例，食管癌6例，肠癌6例，宫颈癌5例，其它4例。
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
癌性疼痛如何选择阿片类药物给药途径摘要介绍阿片类药物的几种给药途径,以及各种给药途径的适应症,并比较几种途径的优点及不足。
关键词癌痛阿片类药物给药途径WHO“三阶梯”止痛指南推荐中重度疼痛应给予阿片类药物治疗,口服给药为首选的给药途径。
因口服给药简单方便,安全有效,成本较低,适用于大多数癌痛患者[1]。
但少数患者不能口服给药,或不能通过口服阿片类药物达到满意的止痛效果,则需要采用其他的给药途径。
皮下注射:吗啡、氢吗啡酮、美沙酮、羟甲左吗南、芬太尼、舒芬太尼都可以采用此种给药途径。
除使用注射器注射外,也可使用便携泵进行持续皮下注射。
皮下注射阿片类药物简单、安全、有效。
持续皮下注射可减少阿片类药物浓度的峰谷变化,使之更适合治疗慢性癌性疼痛。
皮下注射阿片类止痛药不适用于水肿病人,也不适于皮肤过敏的患者。
美沙酮禁忌皮下注射。
直肠给药:吗啡、硫酸吗啡、羟考酮、美沙酮等可采用此种给药途径。
控释药片也可以经直肠给药[2]。
直肠给药不存在首过效应,止痛效果好。
可用于恶心呕吐、吞咽困难、肠梗阻以及吸收障碍的病人,也适用于围手术期禁食的病人。
有凝血功能障碍或水肿不适合皮下给药的病人也可以选择直肠给药。
经直肠给药的方法不适合腹泻、结肠造瘘、痔疮、肛瘘或中性粒细胞减少有潜在感染危险的病人。
长期直肠给药可造成局部慢性炎症。
静脉给药:吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、美沙酮等可采用静脉给药。
静脉注射吗啡既可以持续输注,缓解慢性疼痛,又可以让患者自控镇痛,治疗爆发痛,其止痛效果稳定可靠,适用于使用无创方法不能有效缓解疼痛的病人,最好选择已留置中心静脉导管的病人。
有全身水肿、凝血功能障碍、外周循环不良的晚期癌症病人可首选静脉给药。
静脉给止痛药需要长期使用外周或中心静脉导管,患者可能出现局部皮肤不适,护理也比较复杂,所需成本比较高。
经皮肤给药:可以经皮使用的阿片类药物主要有芬太尼、丁丙诺啡(欧洲)。
经皮给药多采用皮肤贴剂。
此方法简单、方便,患者易接受,并且血药浓度稳定,适合于需要长期使用强阿片药物控制疼痛的患者。
阿片类药物在癌痛治疗中的应用目前，癌症的防治已成为世界范围内的医疗重点难题。
有研究表明，约40%一60%癌症患者在接受治疗时承受着不同程度的疼痛。
如何为癌症患者提供有效的镇痛治疗，对于癌症患者有着重要意义。
目前，主要用于癌痛治疗药物有三种：阿片类、非阿片类、辅助用药，本文主要对阿片类药物在癌痛治疗中的应用做简要分析。
1、阿片类药物在癌痛治疗中的作用与地位阿片类药物主要用于中、重度疼痛治疗，能缓解疼痛，产生幸福感，大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制，当前常见的阿片类药物有吗啡、可待因、盐酸哌替啶等。
在癌痛治疗中，阿片类药物主要用于第二和第三阶梯癌痛的治疗，其中第二阶梯癌痛治疗主要以弱阿片类为主，如可待因等，第三阶梯主要以强阿片类药物进行治疗，主要有吗啡。
目前，口服吗啡早已在我国的重度癌症疼痛治疗领域得到了深度普及。
近年来，中国每年消耗吗啡的数量已从不足20公斤增长至数百公斤，这其中尤以吗啡控释片最为常见。
吗啡控释片疗效明显，吸收较快，同时不良反应相对较轻，占吗啡应用总量90%以上。
此外，芬太尼也是用于治疗重度癌症疼痛的主要阿片类药物之一，芬太尼缓释透皮贴剂的镇痛作用更强、药效持续更久，对于皮肤的刺激也更轻微，因此在临床领域应用更广。
近年来，国家已不建议将盐酸哌替啶应用于慢性癌症疼痛的治疗中，主要由于其在体内的代谢物具有毒性，能够引发惊厥，长期使用容易在体内积累毒素。
实际上，盐酸哌替啶与吗啡使用量的比值已经成为衡量国家和地区镇痛技术水平的重要指标。
2 阿片类药物临床应用特点2.1 不良反应一般情况下，若阿片类药物严格依照规范使用，不存在药物滥用史，在治疗癌痛的过程中，患者极少会产生成瘾性。
这主要是因为在使用药物的过程中，患者体内会产生阿片的特殊受体，并散布于阿片类物质区域，对药物起到了有效的分散作用。
另外，药物的给药方式也能够直接影响成瘾性出现的几率，若直接静脉注射的给药容易造成血药浓度突然升高，容易引起成瘾。
癌痛规范化治疗常用药物合理应用引言癌痛是指由于肿瘤侵犯或转移导致的患者出现的疼痛症状。
癌痛对患者的身心健康造成严重的影响，合理的药物治疗是缓解癌痛、提高患者生活质量的重要手段。
本文将介绍癌痛规范化治疗中常用的药物及其合理应用。
1. 阿片类药物阿片类药物是目前癌痛治疗的主要药物，其通过与中枢和外周阿片受体结合，产生镇痛作用。
常用的阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮等。
在使用阿片类药物时，应注意以下几点：•严格按照医生的建议使用，不可自行加量或减量；•了解副作用和注意事项，如便秘、嗜睡以及呼吸抑制等；•需要根据疼痛程度适当调整剂量，以达到疼痛缓解的效果。
2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是一类常用的抗炎镇痛药物，常用的有布洛芬、阿司匹林等。
在癌痛治疗中，NSAIDs可以与阿片类药物结合使用，达到更好的镇痛效果。
但是，使用NSAIDs时需要注意以下问题：•长期使用NSAIDs易导致胃肠道不良反应，如胃溃疡、出血等；•对于有消化道疾病或肾功能不全的患者，应慎用NSAIDs；•与抗凝药物同时使用时需谨慎，可能增加出血风险。
3. 抗抑郁药抗抑郁药在癌痛治疗中的应用主要是通过改善患者的情绪状态，减轻疼痛感知。
常用的抗抑郁药包括氟西汀、舍曲林等。
在使用抗抑郁药时，需注意以下要点：•根据患者的抑郁程度和疼痛程度选择合适的药物；•了解药物的副作用和禁忌症，避免不必要的风险；•使用抗抑郁药需要一定的时间，患者需持续坚持治疗。
4. 化疗药物一些化疗药物在治疗癌痛的同时也可以发挥镇痛作用。
例如，紫杉醇和多柔比星等药物被广泛应用于乳腺癌和卵巢癌的治疗，同时也能缓解患者的疼痛。
然而，使用化疗药物需要特别注意以下问题：•在化疗药物的剂量和方案选择时需权衡治疗效果和副作用的风险；•化疗药物应由专业医生进行治疗，患者不可擅自改变药物的剂量和用法；•患者应严格按照医嘱进行化疗药物的用药，避免漏服或过量服用。
5. 其他辅助镇痛药物除了上述几类药物，还有一些辅助镇痛药物可以用于癌痛治疗。
关于阿片类药物在癌痛治疗中的地位及合理应用阿片类药物在癌痛治疗中占重要地位阿片类药物是古老的止痛药,也是迄今最有效的止痛药。
①对所有类型疼痛均有效;②器官毒性小,不良反应可控;③品种繁多,剂型多样;④多种给药途径。
当前临床常见的有吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因和羟考酮等。
针对癌痛的治疗,WHO于上世纪中期制定并在全世界倡导“三阶梯治疗方案”,将强阿片类的吗啡推荐为重度癌痛治疗的金标准药物。
吗啡控释片的特点是疗效显著,口服易吸收,不良反应较轻,控释片的作用时间可达12小时。
中国药学会统计数据显示,我国2004年吗啡控释片的销售额23 103 801元,占吗啡销售总量93.93%。
同属强阿片类的芬太尼也是治疗晚期癌痛的重要药物。
芬太尼缓释透皮贴剂符合WHO“无创给药”的治疗原则,适用于不能口服的患者,其镇痛强度是吗啡的50～100倍,药效可维持72小时以上,因分子量小、脂溶性高、对皮肤刺激小,目前在临床应用较多。
16城市医院市场,芬太尼贴剂的销售额占芬太尼的51.3%。
人工合成的强阿片类药物盐酸哌替啶,易在体内蓄积中毒,国家早已建议不用于慢性癌痛患者。
目前国际上衡量一个国家镇痛水平的指标即是吗啡和盐酸哌替啶的使用比例。
盐酸羟考酮控释片是羟考酮的新剂型,由于起效迅速、持久高效,已被广泛用于治疗癌痛。
是全球麻醉药品销售量增长较快的品种,市场潜力不可忽视。
阿片类药物的不良反应及辅助用药不良反应:根据临床实践,阿片类药物在规范化使用情况下,癌痛病人出现成瘾的现象极为罕见。
当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。
这些受体分散了进入体内的缓解疼痛的药物。
而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体,因此任何进入体内的阿片类物质大部分直接与脑内的受体结合,增加了成瘾的可能。
此外,成瘾的发生率与药物的给药方式有关,直接静脉注射使血药浓度突然增高,易导致成瘾。
在癌痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂口服,药物在胃肠道缓慢释放,使血药浓度在一定程度上保持恒定。
阿片类药物在癌痛治疗中的应用
早在1982年，WHO就将缓解癌痛列为癌症综合治疗的四项重点之一，在全球范围内推广“三阶梯止痛方案”。
癌症三阶梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。
作为一种最常用且极为有效的止痛方法，WHO大力推荐，已被广泛应用于治疗各类慢性疼痛。
所提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是：①第一阶梯：对于初期的轻度癌痛病人，可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药：对乙酰氨基酚、水杨酸盐等) ，同时根据病情使用或不用辅助类药物；②第二阶梯：对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等)，同时根据病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物；③第三阶梯：对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人，最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要根据病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。
同时还应按照Twycross等提出的“口服给药、按时给药、按三阶梯”原则给药。
1．合理选择药物种类
首选阿片受体激动剂，例如吗啡、芬太尼、羟考酮和美沙酮。
吗啡是中度、重度癌症疼痛治疗的代表用药。
芬太尼或羟考酮不仅可替代吗啡达到理想镇痛作用，而且还具有活性代谢产物低的优点。
阿片类止痛药的有效用量有较大个体差异。
由于纯阿片受体激动剂类药物无剂量封顶效应，因此通过调整滴定剂量达到理想止痛效果。
当用一种强阿片类药止痛效果不理想时，可以通过换用另一种强阿片类药物而获得止痛疗效。
由于阿片受体激动－拮抗混合剂和阿片受体部分激动剂这两类阿片类止痛药具有剂量极限效应，因此镇痛作用有限，并且使用这两类阿片类药物还可能使正在使用阿片类药物的患者出现戒断症状或疼痛加重，因此不推荐在治疗癌痛中使用。
2．合理选择给药途径
安全、无创性给药应是阿片类药物治疗癌痛的首选给药途径。
因此口服给药是理想的给药途径。
口服给药具有安全、实用、患者易接受等特点，但一些患者可引起恶心、呕吐、胃肠功能紊乱。
此外，透皮给药也是一种无创的给药途径，芬太尼具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激等优势，使其能透过皮肤发挥作用，因此是透皮给药系统( transdermal therapeutic systems, TTS)的首选，芬太尼透皮贴剂作用时间为72小时，并且还具有减少便秘反应的优点。
经直肠给药也可用于不能口服用药者, 经直肠吗啡的生物利用率及作用时间与口服吗啡基本相同，因此两种方式的等效剂量也基本相同。
对于疼痛剧烈或不能耐受口服给药者，可选择经静脉、皮下、肌肉等有创给药途径。
静脉给药可采用间歇性、持续性或患者自控装置( PCA)。
3．剂量的选择
吗啡的起始用量应根据以前镇痛药的需要量。
但口服吗啡的生物利用率在15% ～
60% ，因此患者的有效治疗量存在很大差异。
通常，由第二阶梯进入第三阶梯的患者起始剂量为每四小时肌注5mg～10mg吗啡，年老及肾功损害者减量。
若选择口服吗啡,可按口服与肌注的效价比为2∶1～3∶1换算剂量。
对于持续性疼痛，多数情况下应日夜给药或在给予有效的较小剂量后再日夜给药。
慢性癌痛患者在持续疼痛的同时还可能发生突发性疼痛(又称爆发性疼痛) 。
突发性疼痛常表现出较大的个体差异和难以预知性。
典型的突发性疼痛一般表现为爆发疼痛，持续时间约1小时。
对于所有接受阿片类药物治疗的患者，需要给予阿片即释剂备用于突发性疼痛，一般原则是在特定期间所给的救援性镇痛剂量的总量应与该期间应用的常规剂量相同。
当吗啡是按照4小时的间隔给药时，如遇爆发痛发生, 应给予一次单次足量作为“救援”量。
未控制时，则应增加单次投与量30%～50% ，例如：每4小时投与5 mg、7. 5 mg、10 mg、15 mg、20 mg和30 mg。
此外，口服吗啡除了选择即释片外还可以口服吗啡控释片，与即释片的区别就在于药物在体内维持的止痛时间不同，因此服药的间隔时限也不同,但两种剂型的止痛强度和效能无明显差异。
由于控(缓)释片可以间隔12小时服药，而且服药后的血药浓度相对保持平衡，无明显的血药峰值和浓度的波动，即减少了服药次数，又维持了较长时间的止痛效果，有利于病人的日常生活起居和饮食睡眠，并减少发生吗啡耐药性的机会，所以更符合病人对镇痛的要求。
4．其他阿片类药物
目前对于癌痛的治疗，除了吗啡之外还有很多选择，例如：氢化吗啡酮、羟氢可待酮、美沙酮和丁丙诺啡。
对于吗啡不耐受的患者可以选择其它的阿片类药物替代，例如：羟氢可待酮和芬太尼。
但即使这种转变，结果也很难预料，一项前瞻性的调查显示，20%的患者需要两次甚至更多的转变才能找到合适的阿片药物。
氢化吗啡酮、羟氢可待酮和吗啡一样，也有普通和缓释两种类型。
药效和耐药性氢化吗啡酮和吗啡相同。
羟氢可待酮是吗啡的一种有效替代药，在副作用和药效上两者相同，但羟氢可待酮有较好生物利用率为60%～90% ，高于吗啡。
美沙酮也是一种有效的阿片类止痛药。
在药效和副作用方面和吗啡也几乎相同。
但由于其复杂的药代动力学在人体有很大差异，而且因其半衰期较长易引起药物蓄积，因此要在有经验的医师指导下使用。
