妊娠合并心脏病(应豪)

– 防治妊高征和其他合并症与并发症。
产科处理－妊娠期（1）
心力衰竭的治疗

与未孕者基本相同 常选用作用和排泄较快的制剂 妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再 行产科处理，应放宽剖宫产指征。
产科处理－分娩期（1）
分娩方式的选择：
– 心功能I一Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良
好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

White分类法
A B C 妊娠期出现或发现的糖尿病 显性糖尿病，20岁后发现，病程<10年 发病年龄10－19岁，或病程10－19年。
D
F
10岁以前发病，病程>=20年，或单纯性视网膜病变
糖尿病性肾病
R
H T
增生性视网膜病变或玻璃体出血
冠状动脉阻样硬化性心脏病 有肾移植史
糖尿病患者可否妊娠？
• 适时终止妊娠
– 终止妊娠指征：
出现黄疽，胎龄已达36周 羊水量逐渐减少 无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟
胎动
B型超声检查羊水
– 终止妊娠方式：
剖宫产结束分娩为宜
糖 尿 病
分类
妊娠合并糖尿病： 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 （first found or onset）
(gestational diabetes mellitus，GDM)
1.
一般认为D、F、R级糖尿病不宜妊娠， 若已妊娠应尽早人工终止。
2.
器质性病变较轻，血糖控制良好者，可
在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
处理原则
治疗原则
总目标：既能提供维持妊娠的热量和营 养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无 饥饿感为理想。
一、饮食治疗
1. 2.
饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。 控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。
五、治疗

ICP治疗的目的：缓解瘙痒症状，恢复肝
功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。

ICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护，及
时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。
（一）药物治疗
1. 2. 3.
考来烯胺(消胆胺)： 苯巴比妥： 地塞米松：
4.
熊去氧胆酸：
（二）产科处理

– – –
产前监护：
孕34周开始NST试验
围生期心肌病

临床特点：
– – – – – – –
病因不清 无心血管疾病史 妊娠后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病 临床表现：（左/右）心衰 ECG：无／T波改变 胸片：心影大、波动弱、肺淤血 超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低

预后
– 死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等 – 早期治疗，1/3－1/2痊愈 – 再次妊娠复发
母婴传播率为76％
– 新生儿感染结局：携带者、急性肝炎、慢活肝、肝硬化
– 传播途径：

分娩时血液、羊水、阴道分泌物等 母乳喂养或母儿密切接触 宫内传播
诊断
1. 2. 3. 4.
流行病史 临床表现： 实验室检查： 血清学及病原学检测
妊娠合并急性重症肝炎诊断
1. 2. 3.
消化道症状严重，出现腹水； 黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171umol/L(10mg/d1)。 肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆 分离，白/球蛋白倒置；
– 胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ一Ⅳ级者，均
应择期剖宫产。
产科处理－分娩期（2）
第一产程：
– 消除紧张情绪 – 应用镇静剂 – 注意生命体征 – 抗生素预防感
第二产程：
– 避免屏气 – 缩短第二产程
第三产程：
– 产妇腹部放置砂袋 – 防止产后出血 – 禁用麦角新碱 – 注意输液速度。
染
产科处理－产褥期
1. 大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的
黄色和灰色斑块
2. 镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞
肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。
四、ICP对妊娠的影响
对孕妇的影响：产后出血：20％
对胎儿、新生儿的影响： – 围生儿死亡率明显升高：10％－11％ – 胎儿宫内窘迫：22％－33％ – 孕期羊水胎粪污染：27％－58％ – 早产：36％－44％

妊娠反应加重 妊高征发病率↑ 产后出血率↑ 孕产妇死亡率↑
肝炎对妊娠影响－胎儿和新生儿
1. 2.
胎儿畸形发病率增加 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 率均明显增高。 新生儿可通过垂直传播而感染，尤以乙 型肝炎为甚。
3.
肝炎对妊娠影响－母婴传播
以乙肝为主，丙肝也可，但甲肝不发生。
– 孕早中期乙肝感染，母婴传播率约 10 ％，孕晚期感染者
妊娠对糖尿病影响
隐性糖尿病显性化 原有糖尿病病情加重 无糖尿病者发生GDM 胰岛素用量
糖尿病对妊娠的影响
对孕妇影响 对胎儿影响 对新生儿影响
对孕妇影响
自然流产率增加达15％～30％ 妊高征发生率为正常孕妇3～5倍
糖尿病孕妇易感染，以泌尿系统感染最常见
羊水过多的发病率增加，较非糖尿病孕妇多10倍 难产、产道损伤、手术产几率增高 易发生糖尿病酮症酸中毒
球比例下降。
– 谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)多在正常范围内，少数孕晚
期略有升高。
– 碱性磷酸酶(AKP)升高 – 血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。
妊娠对肝炎影响

妊娠易感染肝炎病毒 妊娠易使原有肝炎病情加重 重症肝炎的发病率较非孕时明显增加
肝炎对妊娠影响－孕妇
妊娠合并心脏病
上海市第一妇婴保健院 应豪
发病率1～4％
易发生心力衰竭 是我国孕产妇死亡的主要原因
（一）心脏病的种类
先天性心脏病：30％～50％ 风心：20％ 其他： 妊高征心脏病 围产期心肌病 心肌炎、心律失常、贫血性心脏病 高心、甲心
妊高征心脏病

妊高征死亡的主要原因 特点：
– 以左心衰为主的全心衰竭 – 有肺动脉高压的表现 – 常合并其他高危因素：双胎、贫血
4. 5. 6.
凝血功能障碍，全身出血倾向；
迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；
肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
鉴别诊断
1. 2.
妊娠剧吐引起的肝损害
妊高征引起的肝损害
3.
4.
妊娠急性脂肪肝
药物性肝损害
一般治疗
妊娠期处理原则与非孕期相同
1. 一般治疗：休息、营养、维生素 2. 保肝治疗： 3. 抗病毒治疗 4. 中医中药


分娩方式
– DM不是剖宫产指征 – 注意肩难产问题 – 剖宫产指征

病情 血糖控制情况 胎儿成熟度、安危
巨大儿 胎位异常 IUGR 胎儿窘迫 其他
四、产褥期处理

孕妇
– 预防性抗生素治疗 – 注意伤口愈合

新生儿
– 保暖、吸氧 – 提早喂糖水、早开奶 – 注意防止并发症 低血糖、NRDS
和HBeAg阳性者不宜哺乳；回奶不能用 对肝脏有损害的药物如雌激素。
防治
妊娠期肝内胆汁淤积症
(intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP)
一、病因

与雌激素关系
– 临床证据 – 雌激素成功复制动物模型 – 妊娠期雌激素增加：Na+、K+-ATP酶活性下降导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜

黄疸：20％～50％患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，
部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，于分娩后数日内消退。

消化道症状 肝脏增大：轻度或无
三、实验室检查（1）-血清胆酸测定：
血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感指标
血清胆酸升高是ICP最主要特异性证据
判断病情严重程度和监护、处理有价值
5. 避免应用可能损害肝的药物
6. 注意预防感染
产科处理－妊娠早期：

妊娠早期患急性肝炎如为轻症，应积极 治疗后，可继续妊娠。

慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较 大，经适当治疗后终止妊娠。
产科处理－妊娠中、晚期：
1. 2. 3. 4.
尽量避免手术、药物对肝脏的影响 加强胎儿监护 防治妊高征 避免妊娠延期或过期
三、实验室检查（2）－肝功能测定：
1. 谷草转氨酶 (AST) 、谷丙转氨酶 (ALT) 有轻一中 度升高，升至常水平的2～10倍； 2. 血清胆红素轻～中度升高，很少超过85.5umol/L， 其中直接胆红素占50％以上； 3. 碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。
三、实验室检查（3）－产后胎盘病理检查：
流动性降低，影响胆酸流出；改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加。
– ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致

遗传因素
– 母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高 – 复发性
二、临床表现

瘙痒：首发症状 , 瘙痒白昼轻，夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和 脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部、颈部和耳 朵。四肢皮肤可见抓痕。

产妇须充分休息并密切监护。 应用广谱抗生素预防感染 心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳 不宜再妊娠者可在产后1周行绝育术。
其它一些问题
妊娠合并肝炎
妊娠时肝脏的生理变化

肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变 肝糖原 孕晚期肝功能检查：
– 总蛋白约半数低于60g/L；白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与
产科处理－分娩期：
轻型肝炎：阴道分娩
– 维生素Kl、备血
– 防滞产，缩短第二产程
– 减少产后出血、防止产道损伤和胎盘残留
重症肝炎：剖宫产为宜
– 积极控制24小时后迅速终止妊娠
产科处理－产褥期：
1.
选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制
感染，是防止肝炎病情恶化的关键。
2.
产后哺乳问题：尚有争议； HBV-DNA
是否妊娠？

可以妊娠
– 轻度心脏病
• 不可以妊娠
–心脏病变较重 –心功能Ⅲ一Ⅳ级 –既往有心衰史 –肺动脉高压 –右向左分流型先心病、严 重心律失常 –活动性风湿热 –联合瓣膜病 –并发细菌性心内膜炎 –急性心肌炎 –年龄在35岁以上，心脏病 病程较长者
– 心功能I～II级
– 无心衰史 – 无其他并发症
产科处理－妊娠期（1）
1. Байду номын сангаас.
凡不宜妊娠孕妇，应孕12周前人流。 妊娠已超过 12 周，应积极治疗心衰，使之渡
过妊娠与分娩为宜。
3.
顽固性心衰病例，应与内科医生配合，严格
监护下行剖宫取胎术。
产科处理－妊娠期（1）
1. 2.
能及早发现心衰的早期征象 妊娠 20 周前，应每 2 周行产前检查 1 次； 20 周后
2.
临床表现：
3.

实验室检查
空腹血糖测定： 筛查实验：糖筛查试验宜在24～28周进行，1小时抽静 脉血测血糖值，若 ≥ 7.8mmol/L(140mg/dl) 为 50g 葡萄糖 筛查阳性。 葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT) ： 75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g， 测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时4个时点血 糖，正常值为5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L。有2项或2项 以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于 正常值，诊断为糖耐量异常。
（二）心脏病对胎儿的影响

心功能恶化
– 流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新
生儿窒息
药物 先心遗传

（三）诊断和早期诊断

诊断
– 妊娠前的病史 – 妊娠后的临产表现 – 体征 – EKG – X线摄片 – 超声心动图

早期诊断
– 活动后胸闷、心悸、气急
– 呼吸和心率
– 夜间端坐呼吸 – 干咳 – 肺底湿啰音
3.
孕期热卡摄入与非孕期有所不同。
二、药物治疗

降血糖药物：孕期禁用
– 均可通过胎盘， – 胎儿低血糖 – 致畸

胰岛素：主要治疗药物
– 指征：饮食控制无效 – 种类：快速、短效、中效和长效胰岛素 – 用法及用量
三、终止妊娠时间和方式

时间选择
– 妊娠合并糖尿病 – 妊娠期糖尿病 – 具体情况具体分析
尤其32周后，产前检查应每周1次。
3.
发现早期心衰征象应立即住院治疗。
4.
孕期顺利，亦应孕36－38周提前住院待产。
产科处理－妊娠期（1）
心力衰竭的早期防治

避免过劳及情绪激动，保证休息。 整个孕期体重增加不宜超过10kg。 治疗各种引起心衰的诱因：
– 预防感染，尤其是上呼吸道感染； – 纠正贫血； – 治疗心律失常；
对胎儿影响
巨大胎儿发生率高达25％～40％
胎儿宫内发育迟缓发生率为21％
早产发生率为10％～25％ 胎儿畸形率为6％～8％
对新生儿影响
新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖
诊断
1.
高危因素：凡有糖尿病家族史；肥胖，孕
妇体重>90kg；年龄>30岁；反复自然流产； 死胎或足月儿为RDS；巨大儿、畸形儿分娩 史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道 炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；