妊娠合并心脏病诊治专家共识2016版

妊娠合并心脏病诊断与处理摘要】妊娠及分娩期间由于心脏负担明显加重，如心脏功能不佳，容易发生心脏意外，甚至死亡的严重后果。

妊娠合并心脏病发生率为0.7%～1%，为孕产妇死亡四大原因之一。

【关键字】妊娠并发症心脏病一、妊娠、分娩及产褥期心血管生理的改变自妊娠第6周开始，孕妇的血容量、心排血量、每搏量、心率均会有不同程度的增加，尤以妊娠晚期更为明显。

在妊娠期变化的基础上，孕妇在分娩期增加了紧张、疼痛及宫缩等情况，导致心排血量进一步增加，从而进一步加重了心脏负担；产后24小时内，由于腹腔内胎儿压迫的解除，静脉回心血量增加，以及心脏迅速复位，导致心脏前负荷增加，静脉充盈压、心排血量、每搏量同样也有所增加。

以上这些生理变化无疑在妊娠、分娩及产褥期加重心脏的负担。

妊娠合并心脏病最危险的时期是妊娠32周后、分娩期尤其是第二产程时和产褥早期。

二、疾病种类妊娠合并心脏病分为先天性心脏病和后天性心脏病两种类型。

先天性心脏病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、Elsinmenger综合征、先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄、法洛四联征等；后天性心脏病主要以风湿性心脏病为主，其他如冠心病、甲亢心脏病及围生期心肌病较为少见。

近年来由于先天性心脏病治疗水平的提高以及风湿热发症率的下降，先天性心脏病合并妊娠的比例逐渐增高。

三、诊断一些妊娠妇女在正常孕期生理情况下可存在心悸、气短、乏力等症状，体检亦可在心脏各瓣膜区闻及收缩期杂音，心脏移位有X线下表现心影轻度扩大。

因此，妊娠合并心脏病的诊断必须慎重，故如不典型，慎勿轻下诊断，以免增加孕妇思想负担。

但医务人员思想上应提高警惕，密切观察，以免漏诊造成对母儿的危害。

下述几个方面可以提示妊娠心脏病：1．病史除现病史外，孕前有无心脏病史及心衰史对诊断及判断预后有重要关系。

阵发性夜间呼吸困难或晕厥史可提示诊断。

2．体征伴有舒张期杂音、震颤的杂音、心脏扩大或严重的心律失常可以确诊为心脏病，粗糙的收缩期杂音亦提示心脏病。

中华妇产科杂志2016年6月第51卷第6期J ，2016, . 51, . 6妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）中华医学会妇产科学分会产科学组：10.3760.0529-567x.2016.06.001通信作者：林建华，200127上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，：126妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一[1]。

妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。

妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症。

孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况。

对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估；所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估；对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查；心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测；对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊；对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况；对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法；围分娩期要重点保护心功能并预防感染。

一、妊娠合并心脏病的分类临床上常将妊娠合并心脏病分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病两类，但妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病属妊娠期特有的心脏病。

（一）结构异常性心脏病妊娠合并结构异常性心脏病包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等[2]。

妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。

妊娠合并心脏病在我国孕、产妇死因中高居第2位，位居非直接产科死因的首位，我国发病率约为1%。

由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。

同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。

目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。

就诊科室妇产科多发群体孕产妇常见病因由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担常见症状心慌、胸闷、气短，咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰等病因及发病机制（一）妊娠期心脏血管方面的变化1.妊娠期随妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢增高，内分泌系统发生许多变化，母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化：孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第6周开始，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。

此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。

妊娠早期即有心排出量加，妊娠4～6个月时增加最多，平均较妊娠前增力30%～50%。

心排出量受孕妇体位影响极大，约5%孕妇可因体位改变使心排出量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。

血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。

妊娠中晚期需增加心率以适应血容量增多，分娩前l～2个月心率每分钟平均约增加10次。

血流限制性损害的心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。

妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm。

2019年华医网继续教育答案-365-妊娠合并心脏病的
管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)妊娠合并肺高压的诊治
1、肺动脉高压的诊断标准（）
A、PAPm≥25mmHg[正确答案]
B、PAPm≥20mmHg
C、PAPm≥35mmHg
D、PAPm≥40mmHg
E、PAPm≥30mmHg
2、哪项不是孕期常见肺高压（）
A、特发性肺高压
B、先心病
C、风心病
D、免疫系统疾病
E、门静脉高压[正确答案]
3、重度肺高压的风心病孕妇处理原则，除外（）
A、孕中期经皮二尖瓣球囊扩张术
B、瓣膜置换术
C、剖宫产终止妊娠
D、引产[正确答案]
E、多学科协作
4、不属于相关因素所致的肺高压是（）
A、结缔组织病
B、先天性心脏病
C、特发性肺高压[正确答案]
D、HIV感染
E、门静脉高压。

【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识随着心血管内、外科技术的发展，使更多心脏病女性患者生命延长，生存至生育年龄。

妊娠合并心脏病的发生率为0.5%～3%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。

产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。

妊娠合并结构异常性心脏病患者因其特殊的血流动力学变化，并发产后出血者也较为常见，救治也更为棘手复杂，产科、心血管内外科、麻醉科、输血科、血液科及ICU等在内的多学科团队联合管理更为重要。

1 结构性心脏病的分类妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，育龄女性常见的结构性心脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜疾病和心肌病等。

1.1 先天性心脏病即出生时就已存在的心脏循环结构或功能的异常，包括无分流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征等），其中右向左分流的复杂性紫绀型心脏病属严重性先天性心脏病。

1.2 瓣膜性心脏病是指先天性及获得性心脏瓣膜病变，产生异常血流动力学导致心功能异常，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。

最常见的原因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。

1.3 心肌病由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变，包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心肌病。

以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失常为特点。

1.4 其他心包疾病及心脏肿瘤等。

2 结构性心脏病和产后出血的关联性产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL，剖宫产分娩者≥1000mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

妊娠合并心脏病诊疗常规一、妊娠合并心力衰竭【概述】心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。

【诊断要点】1. 病史（1）心脏病史，疾病种类，治疗经过。

（2）有无心衰史，发作时有无诱因。

（3）孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。

（4）能否胜任家务劳动或工作。

（5）对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。

2. 临床表现（1）视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。

（2）心肺检查：心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无啰音。

（3）腹部：有无腹水，是否触及肝肿大。

3. 辅助检查（1）血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。

（2）胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。

（3）心电图：常规检查。

（4）动态心电监测(Holter检测)：根据心电图检查结果决定。

（5）超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。

（6）心肌酶：有条件的医院可酌情检测。

4. 心功能分类以孕妇日常体力活动耐受为依据。

（1）Ⅰ级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。

（2）Ⅱ级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。

（3）Ⅲ级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。

（4）Ⅳ级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。

5. 心力衰竭的诊断（1）早期表现1）轻微活动即有胸闷、气急和心悸。

2）休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分。

3）夜间常因胸闷不能平卧。

4）肺底部有持续性少量湿啰音，咳嗽后不消失。

（2）心衰表现：1）端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。

2）气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。

3）颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。

4）肺底部有持续性湿啰音。

【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识随着心血管内、外科技术的发展，使更多心脏病女性患者生命延长，生存至生育年龄。

妊娠合并心脏病的发生率为0.5%～3%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。

产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。

妊娠合并结构异常性心脏病患者因其特殊的血流动力学变化，并发产后出血者也较为常见，救治也更为棘手复杂，产科、心血管内外科、麻醉科、输血科、血液科及ICU等在内的多学科团队联合管理更为重要。

1 结构性心脏病的分类妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，育龄女性常见的结构性心脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜疾病和心肌病等。

1.1 先天性心脏病即出生时就已存在的心脏循环结构或功能的异常，包括无分流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征等），其中右向左分流的复杂性紫绀型心脏病属严重性先天性心脏病。

1.2 瓣膜性心脏病是指先天性及获得性心脏瓣膜病变，产生异常血流动力学导致心功能异常，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。

最常见的原因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。

1.3 心肌病由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变，包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心肌病。

以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失常为特点。

1.4 其他心包疾病及心脏肿瘤等。

2 结构性心脏病和产后出血的关联性产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL，剖宫产分娩者≥1000mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。