膝关节前交叉韧带的解剖资料

骨科 冉单
生理作用：前交叉韧带，又称前十字韧带，位于膝关节内，连 接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关 节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完 成各种复杂和高难度的下肢动作。
解剖：前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股 骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间 凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部 相连。
但是，间接征象不能在缺乏直接征象的情 况下单独诊断。
ACL形态消失，并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。
ACL形态弥漫性增粗，且不连续，局部信号增高， 垂落征（+）
后交叉韧带（PCL）角：PCL向后弓形态改变，韧带 近端部分与远段部分所形成的夹角接近90度。
ACL近股骨端 不连续，剩余 ACL形态仍与 Blumensaat线 平行。
临床评估：由于损伤通常发生于非接触性 外伤中，因此患者一般都有比较明确的病 史；体格检查中诊断ACL损伤的主要是 Lachman试验、抽屉试验和旋转试验。
影像检查：磁共振成像（MRI），由于多平 面成像及良好软组织分辨率，成为理想的 评估ACL损伤的影像学检查手段。
ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接 征象，直接征象是指ACL本身的形态及信号 的改变，而间接征象有助于ACL损伤的诊断。
术后2 周MRI 影像
贺×，青年男性，扭伤致左膝失稳2月入院。
受伤经过为下楼梯不慎踩空导致左膝外翻、 外旋位受伤。
查体：左膝积液诱发试验(+)，McMurry试 验（-），ADT、Lachman试验（+），step off（-），侧方应力试验（-），左膝关节 ROM：110°-0°-0°。Beighton评分：7 分

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A CL 股 骨 止 点 的 骨 性 解 剖 标 志
髁间窝外侧分叉嵴
髁间窝外侧嵴
髁间窝外侧嵴（住院医师嵴）
• 屈膝 90 ° 时，住院医师嵴走行于髁间窝 外侧壁 ，
AC L在住院医师嵴下方而非髁间 窝的 顶 部 。
观察外侧嵴与分叉嵴
髁间窝 外侧分叉嵴
需将残端清除
• 髁间窝外侧分叉嵴垂直于住 院 医 师嵴 ，并在其下方，
解剖重建
前 后
前 后
优势 :
优势 ：
• 减少牵拉导致的“雨刷效应”和骨隧 道 扩大效应以及重建韧带的慢性松弛 ;
• 手术操作相对简便 ; 不依赖韧带周围特 有解剖标志，骨隧道位置比较恒定 。
• 恢复了 AC L 的原始解剖位置，更符 合其在体内的生物力学特性， 恢复膝 关节的前后稳定性 & 旋转稳定性 。
01
交叉韧带重建概览
膝关节交叉韧带走行
交叉韧带：髁间窝内两条前后交错的韧带，也称十字韧带 • 前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament , 简称ACL）： 后外向前内走行 • 后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament , 简称PCL）：前内向后外走行
• 减少术后骨性关节炎的 发生；
不足 :
不足 :
• 可有效控制膝关节前后稳定性，但对 于
• 股骨骨 隧道有过短风险；
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膝关节旋转稳定性控制效果欠佳 。
• 股骨 后壁有爆裂 的风险。
单 束 重 建 VS 双 束 重 建 单束重建
VS
双束重建
• 临床解剖研究： 双束重建具有更好的稳定性， 更接近ACL解剖；
• A CL 胫 骨 止 点 为 椭 圆 形 ， 分 为 AM （蓝色 ）和 PL （红色 ） • AM 束胫骨 止点： 位于胫骨平台 前内侧面 ，其中间缘在

前交叉韧带损伤的教学查房
学习内容
1.前交叉韧带的解剖结构与生理作用 2.前交叉韧带损伤治疗方法 3.前交叉韧带损伤行膝关节镜围手术期的护理
认识前交叉韧带
在膝关节腔 内前后各有一条 韧带，他们有方 向上的交叉，分 为前交叉韧带和 后交叉韧带。
认识前交叉韧带
起 胫骨隆突的前内方
止 股骨外髁内侧面的后方
75°，90°逐渐递增，在术后2周时达到90°即可，以后维持90°直到术后4周。）
术后第5天：开始使用单拐，加强患者自主屈伸练习， 屈曲练习至70-80°。
术后1-2周：主动屈曲膝关节至90°，膝关节完全被 动伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带 患者，开始俯卧位“勾腿练习”。
移植的替代材料
自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌 异体韧带 跟腱、髌韧带 假体材料 人工韧带
强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度
为前交叉韧带的250%-300%。
移植韧带
移植物的韧带化
炎症反应、血运重建、纤维化、重塑
评价： 患者了解了疾病相关知识和术后相关注意事 项 10.29
P3自理缺陷:与手术活动能力暂下降 有关 10.27
护理措施： 1.协助患者做好床边生活护理 2.鼓励患者做好力所能及的事情，提高其术后康
复的信心。
评价： 患者基本生活需要得到满足，自理能力提高。 11.1
P4 潜在的并发症
关节 僵硬 DVT
护理措施：
1.评估疼痛 2.为患者采取舒适体位，患肢下垫软枕，使之抬高15～20度 3.各项治疗护理操作动作要轻柔 4.分散患者注意力 5.冰敷 6.必要时遵医嘱药物镇痛

Konsei Shino测量其与股骨干纵轴约成31.1° ±2°。中心点与后髁软骨边 缘平均距离约为9.3±0.8mm，其中多数不会超过10mm。 Mark测量其与股骨干纵轴约成34.9°±3.7°，长度约15.5±1.5mm。ACL附 着点宽度平均为7.6±1.4mm。ACL后缘与后髁软骨边缘平均距离约为3.5mm， 下缘与软骨边缘平均距离约为3mm 。 住院医师嵴可以作为关节镜下钻制股骨骨道的标记
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浅谈膝关节前交叉韧带损伤
1.前交叉韧带的解剖 2.前交叉韧带的功能 3.前交叉韧带损伤临床表现 4.前交叉韧带损伤机制 5.前交叉韧带损伤的诊断 6.前交叉韧带损伤的治疗
前交叉韧带的解剖
起于股骨外髁内侧面偏后方， 向远、前、内斜行，穿过髁 间窝，止于胫骨平台内外髁 间嵴之间
前交叉韧带的解剖
后外束中心位于后髁软骨边缘前方约5mm，9点钟或 者3点钟方向；
前内束中心位于后髁软骨边缘前方约5mm，10点钟 或者2点钟方向
Mae T,KSSTA,2007
前交叉韧带的功能
防止胫骨前移
前交叉韧带的功能
不同屈膝角度时 控制膝关节内外翻
屈膝状态
伸膝状态
前交叉韧带的功能
控制膝关节旋转（屈膝）
前交叉韧带损伤的诊断：影像学检查
慢性ACL断裂：形态改变为主
下部残端水平走行
缺血性韧带萎缩自溶
前交叉韧带损伤的诊断：影像学检查
ACL断裂：MR间接征象
除ACL本身形态和信号改变外的其他征象 间接征象特异性较高，但敏感性较低，只起“提示诊断”作用
前交叉韧带损伤的诊断：影像学检查
膝特征位置的骨挫伤
前交叉韧带损伤的治疗

前交叉韧带损伤后形 成的疤痕组织
Injured ACL 12
重建材料 graft
（1）自体组织 autograft : 骨－髌腱－骨复合体 B-P-B： 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilles's tendon
（2）同种异体材料 allograft：
（3）人工材料 Synthetic material： 有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等
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术后可出现的并发症
1. 关节肿胀或血性关节炎； 2. 下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞； 3. 感染； 4. 髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、
髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症 状； 5. 膝关节粘连。
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前交叉韧带双股重建
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解剖基础
胎儿膝关节 显示：两个 功能束（AM， PL） LFC为股骨外 髁
活动支架 目的： 防止早期重建韧带损伤、断裂 伸直固定3周
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手术中可能出现的问题
1. 切取骨—腱—骨复合体时可出现骨 折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；
2. 术中要注意切取髌骨骨块的长度和 深度；切取髌腱时要注意其走行方 向，防止附着部的损伤；
3. 修整骨块时要防止其破损或坠落到 地上。
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制作骨道注意问题
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AB/AC平均为44％
AB/AC平均为45％26
在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled
测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌
腱标本直径
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在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled
the hole is inspected

后外束
▪ 关节内？关节外？
前交叉韧带位于膝关节关节囊 纤维层之内，表面覆盖滑膜层。
关节内滑膜外结构
Anatomy of ACL
PLB
ACL上下止点都很宽大
ACL下止点
ACL下止点
ACL下止点
膝关节沿矢状位劈开后显示的ACL上止点
前交叉韧带的功能
▪ 屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸； ▪ 控制膝关节旋转； ▪ 协助控制膝关节内外翻； ▪ 具有本体感受功能
取半腱和股薄肌腱---鹅掌
16~34cm长
股薄肌 缝匠肌 半腱肌
取半腱肌腱、股薄肌腱必须熟悉它们 的解剖
股薄肌腱 半腱肌腱
（有副腱）
固定方法
移植物常用固定
▪ 骨骨界面 股骨端：界面钉（金属、可吸收）；rigidfix； endobutton等 胫骨端：界面钉；门型钉等
▪ 腱骨界面 股骨端：界面钉、endobutton、rigidfix等 胫骨端：界面钉、门型钉、intrafix（可吸收、 不可吸收）等
预后
▪ 较健膝松弛2mm ▪ 主观评价80%
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MRI
ACL partial rupture
MRI
ACL rupture
正确的膝关节MRI扫描方向
外侧
外
内侧
内
ACL断裂的间接征象1 —股骨外髁和外侧胫骨平台后缘的对吻性骨挫伤
ACL断裂的间接征象2——Segond骨折
100%ACL断裂
100% ACL断裂
鉴别诊断
▪ 髌骨复发性脱位：也表现为膝关节反复扭伤 ▪ 后交叉韧带损伤
ACL断裂的诊断——问诊
▪ 第一次受伤的情况 （1）怎么伤

正常的膝关节运动，特别是旋转稳定没有恢复 (Georgoulis et al, 2003 ESSKA Journal)
14 - 30% 病人显示轴移实验有差值 (Lerat et al. 1998 ESSKA Journal)
对90年代的ACL单束重建成功率后设分析: 60% - 95% (Yunes, Arthroscopy 2001, Freedman AJSM 2003)
可清楚地可以在孕期16周的胎儿看到。 这些束的命名是根据其在胫骨足迹上
的止点位置来命名的。 前内束和后外束在宽度，长度和插入
区域上不同。
Courtesy of Dr. F. Fu
ACL解剖
Photo Courtesy of Dr. Charles Brown
AM束和PL束的胫骨插入点
• 前内束 (AM) • 后外束 (PL) • 根据其在胫骨足迹上的止点位置进行命名。
于正常比单束ACL重建。 这医生和其他医生收集生物力学数据提出解剖ACL重建提
供更好的前后和旋转控制相较ACL单束重建。
恢复解剖
AACL 重建手术旨在恢复正常的解剖结构。 恢复ACL 2束解剖以及每一束的止点和张力 解剖止点 要在胫骨和股骨侧鉴定出和标志出每束原本的止点。 在原本的止点ricks & Tips
3 股 PL 移植物准备
– 用一根不可吸收线锁缝股薄肌的每 一端
– 放置一个 ENDOBUTTON™ CL 15, 移植物的一段比另一段长2倍
– 长的一股再穿过ENDOBUTTON CL ， 然后锁缝2CM长
– 预张这个移植物，然后缝合移植物 尾端
通道放置
AL (前外) 和 AM (前内) 关节 镜入路要足够近端建立来能允 许向下看到ACL胫骨端的足迹

左膝关节前交叉韧带断裂术后改变，如上述。
பைடு நூலகம்
患者：男， 28岁，右 膝外伤。
右膝关节平扫
右膝关节髌上囊、关节腔内见斑片状长T1长T2 信号。PD压脂像，前交叉韧带正常形态消失，前下 部近似水平状改变，且呈稍高信号。
1.右膝关节积液。 2.考虑前交叉韧带断裂。
术后
右膝前交叉韧带重建术后改变，右膝关节软组 织肿胀，髌上囊、关节腔内见斑片状长T1长T2信号。 股骨外侧及胫骨内侧可见韧带重建隧道，重建韧带 形态正常，未见明确异常信号影。内侧半月板后角 损伤清除并成形术后改变，余所见大致同前片。
在冠状位MRI，ACL也常清晰显示，尤其 在髁间窝顶的部分。
在横断面MRI，ACL位于髁间窝上部外侧， 呈椭圆形低信号，在从髁间窝向胫骨止点的 移行过程中，由椭圆形逐渐变成马蹄形。
数字几代表的是前交叉韧带？？
矢状位
前
数字几代表的是前交叉韧带？？
横断位
外
内
数字几代表的是前交叉韧带？？
冠状位
外
矢状位：12.前交叉韧带 13.后交叉韧带 横断位：11.后交叉韧带 15.前交叉韧带 冠状位：21.前交叉韧带 22.后交叉韧带
1.考虑左股骨下端外侧、左胫骨近端、左腓骨近端 骨质挫伤，其中胫骨近端骨质多发骨折。周围软组 织肿胀。 2.考虑左膝前交叉韧带断裂。
患者：女， 14岁，左膝 外伤疼痛1 天。
答案
1.考虑左侧胫骨近端外侧、左侧股骨远端外 侧骨挫伤。 2.考虑左膝前交叉韧带断裂。 3.左膝关节积液。
患者： 女，右 膝疼痛2 年余
前交叉韧带断裂MR诊断
继发征象：
1.后交叉韧带成角：PCL夹角小于105°时提 示ACL损伤。表现为后交叉韧带走形异常， 上部呈锐角，形似问号。 2.胫骨前移：胫骨前移大于7mm时提示ACL 损伤。测量一般在股骨外侧髁的正中矢状面 上进行。