欣母沛自费药告知

病人自费医疗知情同意书
1. 自费医疗服务的定义
自费医疗服务是指病人选择自行支付全部或部分医疗费用，以获得特定的医疗治疗或服务。

2. 病人的知情权
病人有权充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任。

在做出决定前，病人有权获取足够的信息，并与医生或医疗机构进行充分沟通。

3. 自费医疗服务的风险和责任
病人在选择自费医疗服务时，应明确了解以下风险和责任：
- 自费医疗服务可能无法保证治疗效果；
- 自费医疗服务可能导致意外或并发症；
- 自费医疗服务可能需要额外的费用支付；
- 自费医疗服务可能无法获得保险或其他财务补偿；
- 病人自行承担因自费医疗服务引起的一切风险和责任。

4. 病人的同意和确认
本人确认已充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任，并自愿选择接受这些服务。

本人同意自行承担因自费
医疗服务引起的一切风险和责任。

5. 法律效力
本自费医疗知情同意书经病人签字确认后生效，并作为双方之
间权益的法律依据。

病人姓名：___________________________
病人签字：___________________________
日期：_______________________________。

病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。

1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。

医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。

3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。

3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。

4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。

---{content}。

医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。

请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。

2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。

3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。

4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。

5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。

本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。

患者签名：__________ 日期：____年____月____日。

医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。

在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。

请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。

一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。

2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。

五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。

2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。

3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。

请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。

患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。

]。

.欣母沛(卡前列素) 【适应症】适用于妊娠期为13周至20周的流产此妊娠期从正常末次月经的第一天算起亦适用于下述与中期流产有关的情况 1、其他方法不能将胎儿排出 2、采用宫内方法时由于胎膜早破导致药物流失子宫收缩乏力 3、需要进行子宫内药物重复滴注的流产 4、尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破但无力将胎儿排出欣母沛适用于常规处理方法无效的子宫收缩驰缓引起的产后出血现象。

常规处理方法应包括静注催产素子宫按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。

【用法和用量】1、流产和适应症1-4项起始剂量为lml欣母沛无菌溶液(含相当于250μg的卡前列素)用结核菌注射器做深部肌肉注射。

此后依子宫反应间隔1.5至3.5小时再次注射250μg 的剂量。

开始时亦可使用选择性的测试剂量100μg(0.4m1)。

数次注射250μg(1m1)剂量后子宫收缩力仍不足时剂量可增至500μg(2m1)。

卡前列素氨丁三醇的总剂量不得超过12mg且不建议连续使用超过两天以上。

2、难治性产后子宫出血起始剂量为250μg欣母沛无菌溶液(1ml欣母沛)做深部肌肉注射。

总剂量不得超过2mg(8次剂量)。

【禁忌症】1、对欣母沛无菌溶液过敏的患者。

2、急性盆腔炎的患者。

3、有活动性心肺肾肝疾病的患者。

【注意事项】 1、动物试验显示在持续数周高剂量使用后前列腺素E和F系列可导致骨质增生。

此类作用亦可在长期使用PGEI后产下的新生儿身上出现。

至今仍无证据显示短期使用欣母沛会引起类似的骨质增生现象。

2、有哮喘、低血压高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疽、糖尿病或癫痫病史的患者应慎用欣母沛。

3、与其它缩宫剂-样欣母沛应慎用于疤痕子宫。

4、流产如同自然流产会有不完全流产一样大约有20的患者在使用欣母沛时可造成不完全流产。

5、血压升高。

本品用于治疗产后出血有5/1154%的患者报道有血压升高的副作用。

6、欣母沛的临床试验显示产后子宫收缩乏力和出血且并发绒毛膜羊膜炎的发生率约为8/115(7)其中三个病例对欣母沛无反应。

前诊断：
拟行手术名称：
引产术中、术后可能出现的并发症和风险等情况：
1、麻醉意外。

2、心脑血管意外。

3、羊水栓塞，继发DIC，必要时输血。

4、宫颈损伤，子宫穿孔、盆腔脏器损伤，必要时开腹探查。

5、清宫不全需二次清宫可能。

6、术中、术后出血，需使用如卡孕栓、欣母沛等自费药物，甚至可能需手术止血或切除子宫。

7、产褥感染、发烧等。

8、继发感染，不孕。

9、其他可能发生意外及并发症。

10、鉴于我院医疗水平，给予目前治疗，如病情变化或加重需转入上级医院治疗。

告知者：
年月日时分
患方意见：
术中可能出现的危险、并发症情况医生已向患者本人及家属告知，患方充分考虑和理解可能遇到的风险，权衡利弊，同意选择该项诊疗服务。

接受清宫手术过程中遇不能独立行使知情同意权力的情况时，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《患者知情同意权授权委托书》。

患者签字画押：年月日时分
代理人签字画押：年月日时分。

欣母沛说明书用法(一)欣母沛说明书用法详解欣母沛是一种常用的中药，广泛应用于妇科疾病的治疗和调理。

下面将详细介绍欣母沛的使用方法，帮助大家正确使用该药品，并取得更好的疗效。

一、内服用法•口服：成年人每次口服3粒，每日3次，空腹或餐后1小时服用。

儿童的用量应根据年龄和体重调整，一般建议儿童每次口服1粒，每日3次。

根据个体的具体情况，医生也可调整剂量。

•滋补调养：对于妇科虚寒、气血亏损等情况，可以考虑连续服用欣母沛，每日3次，连续服用一个疗程。

二、外用用法•泡洗浸泡：将欣母沛放入温水中，搅拌至溶解后，用来泡洗外阴，每次15-20分钟，每日1次，温度宜在37-40摄氏度之间。

连续使用3-5天。

•湿敷：将欣母沛用温水冲稀后，用棉球蘸取液体敷在需要治疗的部位，每次10-15分钟，每日2-3次。

三、注意事项•儿童使用：儿童应在成人监护下使用欣母沛，按照医生的指导进行合理用药。

年龄、体重较小的儿童，应适量减少用量。

•孕妇和哺乳期妇女：欣母沛对于孕妇和哺乳期的妇女尚无充分的安全性评价，应在医生指导下使用。

•过敏反应：个别人群可能对欣母沛中的某些成分过敏，如出现过敏反应包括皮肤红肿、瘙痒等，应立即停止使用，并咨询医生。

以上是欣母沛的一些常用用法和注意事项，希望能够对大家正确使用该药品起到一定的帮助作用。

但是请注意，在使用药品之前，最好咨询医生的意见，避免自行使用造成不必要的风险。

四、储存方法•避光保存：欣母沛应存放于阴凉、干燥的地方，远离阳光直射。

高温和潮湿可能会导致药品的品质下降。

•防潮措施：药品的容器应密封良好，以防止潮气进入。

一旦包装袋或瓶子被打开，应尽量快速使用。

•儿童不可触及：欣母沛应放在儿童无法触及的地方，以免误食。

五、不良反应•消化道不适：少数患者可能会出现恶心、呕吐、腹痛等消化系统不适。

如出现严重不良反应，应立即就医。

•皮肤过敏：个别人群对欣母沛的某些成分可能会出现过敏反应，包括皮肤红肿、瘙痒等症状，应立即停止使用药品，并告知医生。