围术期阿司匹林的使用

围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。

高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。

术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。

术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。

5～1mg增加心率。

2.脑血管病患者的围手术期处理。

近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。

3.肺功能障碍患者的围手术期处理。

高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。

4.凝血功能异常患者的围手术期处理。

术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。

5以上，脾亢所致者不建议输注。

易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。

5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

7.糖尿病患者的围手术期处理。

术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。

6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。

8.营养不良患者的围手术期处理。

（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。

9.妊娠期患者的围手术期处理。

神经外科术前停用阿司匹林与围术期出血和缺血事件风险阿司匹林是一种抗血小板药物，可用于预防心血管疾病和缓解疼痛炎症。

然而，在神经外科手术前使用阿司匹林可能会增加围手术期出血和缺血事件的风险。

因此，术前停用阿司匹林已成为神经外科手术前常规操作。

阿司匹林对血小板聚集的抑制作用是由于其对环氧化酶（COX）的抑制作用，从而抑制前列腺素的合成。

前列腺素可以促进血小板聚集和凝血，在抗血小板治疗中起着至关重要的作用。

然而，阿司匹林的抑制作用是不可逆的，这意味着它对血小板的影响会持续几天到一周。

神经外科手术涉及到神经组织的切割和处理，因此会面临出血和缺血的风险。

在术前或手术中使用阿司匹林可能会增加这些风险，因为它可以延迟血小板聚集和血栓形成，增加出血风险。

此外，阿司匹林还可以降低血小板聚集，导致术后形成的凝血功能受到限制，从而增加缺血的风险。

已有许多研究表明术前停用阿司匹林可以降低手术相关出血和缺血事件的风险。

一项系统综述发现，在神经外科手术前停用阿司匹林可以明显降低出血和血栓形成的风险，特别是在经颅手术中。

另外一项研究也发现，在经颅手术中保持术前停用阿司匹林的患者出血和感染的风险更低。

然而，在停用阿司匹林之后，也存在一定的风险。

如果阿司匹林长期应用，完全停用可能会引起血小板聚集过度和血栓形成的风险。

某些患者可能需要在手术前进行抗血小板治疗，以减少停药带来的风险。

同时，术前停用阿司匹林可能会影响一些患者的生活质量，因为他们可能需要进行其他血栓治疗。

因此，在神经外科手术前停用阿司匹林是一种比较安全和有效的措施，可以降低手术相关出血和缺血事件的风险。

但是，术前停用阿司匹林需要根据患者的情况进行个体化治疗，以避免术后的风险。

如果有必要，可以在停用阿司匹林之前给予其他抗血小板或抗凝剂治疗，以确保手术的安全性和良好的临床效果。

抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。

对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。

必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。

如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。

对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。

如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。

大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。

1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。

阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。

对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。

如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。

对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。

第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。

第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。

第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。

抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。

这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。

如果停用有可能增加卒中风险。

因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。

我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。

常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。

多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。

标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。

如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。

阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。

如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。

对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。

INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。

如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。

口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。

ERAS围⼿术期常⽤药物⽤药原则汇总加速康复外科（ERAS）理念及应⽤近年来发展迅速，能减轻患者围术期⼼理及⽣理应激反应，降低术后并发症发⽣率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费⽤。

其中针对围⼿术期疼痛、恶⼼呕吐、抗凝、抗感染等并发症的药物管理也是ERAS重要内容。

K抗栓药物围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、⿇醉药物以及⾃⾝因素包括⾼龄、肿瘤、肥胖等多⽅⾯因素，可增加发⽣静脉⾎栓栓塞症（VTE）风险。

1.围术期VTE预防推荐使⽤Caprini模型对患者进⾏VTE风险评估，计算患者风险评分及判断患者风险等级，动态评估⾎栓及出⾎风险，选择预防⽅式。

药物预防⾸选肝素或低分⼦肝素，对于VTE⾼风险但⽆⼤出⾎风险患者，若不能耐受肝素或者低分⼦肝素，⽐如既往有肝素诱导的⾎⼩板减少症（HIT）病史者，可考虑使⽤磺达肝葵钠或阿司匹林预防，但是与低分⼦肝素相⽐，磺达肝葵钠可增加⼤出⾎风险，不推荐作为⼀线⽤药。

⽬前尚⽆新型⼝服抗凝药⽤于围术期预防VTE的证据。

2.术前正在接受抗栓治疗患者围术期⽤药管理①抗⾎⼩板类药物建议进⾏⼼⾎管风险评估，根据⼿术类型评估术后30天内发⽣不良⼼脏反应时间的风险等级，必要时多学科专家团队进⾏术前评估。

服⽤阿司匹林单药患者，出⾎风险⼩可以不停⽤；⼼⾎管事件低危者，术前7~10天停⽤，术后24h恢复；⼼⾎管事件中⾼危者，可不停药，注意出⾎风险；术中⾎流动⼒学难控制者，术前暂停使⽤阿司匹林。

阿司匹林不会⼲扰⿇醉药物神经阻滞的作⽤，对椎管内导管拔除的时间或术后检测⽆影响。

服⽤P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重⼼⾎管缺⾎风险，可考虑术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天。

具有冠脉⽀架置⼊史服⽤双联抗⾎⼩板药物患者，⾦属裸⽀架置⼊⾄少6周或者药物洗脱⽀架置⼊后⾄少6个⽉⾏⼿术治疗，围术期继续使⽤阿司匹林，术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天，术后24h恢复；⾦属裸⽀架置⼊6周内或药物洗脱⽀架置⼊6个⽉内需⾏外科⼿术时，建议术前继续原治疗⽅案，若发⽣严重出⾎，可输注⾎⼩板或其它⽌⾎药物。

围术期阿司匹林的使用阿司匹林（Aspirin）是一种非甾体抗炎药，常用于治疗轻度疼痛、退烧、消炎、抗血小板等功效。

在患者接受围术期期间，医生可能会考虑使用阿司匹林来预防血栓形成和血栓栓塞的风险。

围术期是指患者在手术前、手术中和手术后的一段时间。

在围手术期阿司匹林的使用方面，有几个关键的因素需要被考虑。

首先，医生需要了解患者的具体情况，包括手术的类型和风险以及患者的血液凝结功能等。

一般来说，阿司匹林在围术期的使用可以分为三种情况：1.低危患者：对于一些手术风险较低的患者，如拔牙、皮肤手术等，阿司匹林可以继续使用，因为其抗血小板作用对手术风险的影响较小。

2.中危患者：对于一些手术风险较高的患者，如心脏手术、血管手术等，阿司匹林的使用需要更加小心。

根据具体情况和医生的建议，可能需要暂停或减少阿司匹林的剂量，以减少手术期间出血的风险。

3.高危患者：对于一些有较高血栓形成风险的患者，如深静脉血栓栓塞症、心脑血管病患者等，阿司匹林在围术期的使用可能是必要的。

在这种情况下，医生需要综合考虑患者的具体情况来决定阿司匹林的使用剂量和间断时间。

一般来说，阿司匹林的使用需要在手术前几天进行，然后在手术当天停药。

此外，需要注意的是，在围手术期阿司匹林的使用中，还存在一些潜在的风险和副作用。

阿司匹林的主要副作用包括胃肠道不良反应、出血和过敏反应等。

因此，医生在决定阿司匹林的使用时，需要仔细评估患者的风险和收益，并根据具体情况进行个体化的药物治疗方案。

总体而言，围术期阿司匹林的使用需要医生综合考虑患者的个体情况，包括手术类型、风险和患者的基础疾病等。

只有在医生的指导下，在恰当的剂量和间断时间下，阿司匹林才能发挥其预防血栓形成和血栓栓塞的作用，同时最小化潜在的副作用和风险。

总之，围术期阿司匹林的使用需要个体化的评估和决策，医生需要综合考虑患者的具体情况和手术情况，在确保尽可能减少手术期间出血风险的前提下，最大限度地发挥阿司匹林的预防血栓形成和血栓栓塞的作用。

封堵卵圆孔未闭的围术期管理（1）术前准备在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及卵圆孔未闭（PFO）解剖学评估等，并完善相关实验室检查。

应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。

所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。

所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。

（2）植入操作PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。

封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。

1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。

1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。

如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。

一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。

亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。

仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。

一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。

封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。

封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。

应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。

应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。

但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。

虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。