围术期阿司匹林的使用

缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。

《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。

缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。

目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。

据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。

这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。

2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。

临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。

2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。

据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。

这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。

英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。

瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。

一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。

抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。

对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。

必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。

如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。

对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。

如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。

大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。

1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。

阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。

对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。

如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。

对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。

第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。

第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。

第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。

PCI 围手术期和二级预防的药物治疗可以提高PCI的安全性和疗效，主要包括抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等药物。

一、围手术期用药1.抗血小板药物①阿司匹林：如无禁忌证，在PCI术前及术后均应服用阿司匹林。

术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100~300 mg阿司匹林，而以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2 h前给予300 mg口服。

PCI术后应口服100~300 mg/d，置入金属裸支架（BMS）者至少服用1个月，置入药物洗脱支架（DES）者服用3~6个月，之后改为100 mg/d长期服用。

②氯吡格雷： PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，通常给予300 ~600mg负荷剂量，其中急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后的负荷量应为300mg。

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月，对于血栓高危患者及病变，如急性冠脉综合征（ACS）、近期心肌梗死（MI）、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及造影可见的血栓病变，尤其是左主干病变和单支开放冠状动脉病变等，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。

接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：不稳定性心绞痛/非ST段抬高急性心肌梗死 (UA/NSTEMI)行PCI的患者，无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变，应充分权衡出血与获益风险后决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

2．抗凝药物①普通肝素：UA/NSTEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI 患者建议使用普通肝素。

对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。

抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。

这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。

如果停用有可能增加卒中风险。

因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。

我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。

常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。

多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。

标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。

如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。

阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。

如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。

对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。

INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。

如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。

口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。

围手术期处理系列之一：术前停药前言：随着我国人口老年化的加速，伴有基础疾病的患者越来越多，这类患者长期服用药物，为了提高患者在术中对麻醉药物和手术创伤的耐受力，保障手术前后的安全性，对这些长期服药的患者在进行手术之前应该停用哪些药？停用多久？为什么？对于这类问题我们在实际围手术期管理工作中还是经常会感到困惑，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生，以下做简要总结。

一、心血管系统用药1. β受体阻滞剂(1) 常用：美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨(3) 重要解释：突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命；但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。

2. ACEI和ARB类(1) 常用：卡托普利、依那普利、贝那普利；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦及其他(2) 处理：①全麻：应在手术当日早晨停用②监护性麻醉：应继续使用直至手术当日晨(3) 重要解释：①监护性麻醉（monitored anesthesia care, MAC）是指将静脉镇静、镇痛与区域麻醉相结合的一种麻醉方法②麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压, 尤其接受心脏和大血管手术的患者更是如此，因此体外循环下心脏直视手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI，避免手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI。

③合用ACEI/ARB及其他两种或两种以上抗高血压药物，且收缩压在正常偏低范围的患者，麻醉诱导时极易发生低，因此术前应停用ACE。

3. 钙通道阻滞剂类(1) 常用：二羟吡啶类和非二羟吡啶类，硝苯地平、尼卡地平及其他，地尔硫卓、维拉帕米及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨(3) 重要解释：心肌缺血者突然停用CCB类药可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发急性冠脉综合征；虽然CCB类药与吸入麻醉药和其他术中用药有相互作用，但术前无须停药，麻醉及手术中注意调整吸入麻醉药和肌松剂的剂量即可。

家庭医药 2016.1258手术前要停阿司匹林怎么办我今年64岁，患多发性肾结石多年，近日准备住院手术，但又因患心肌梗死长期服阿司匹林，而要手术必须停用阿司匹林。

请问我该如何处理？江苏 李先生李先生：您的情况是目前困扰手术科室的一个难题。

这里谈几点意见供参考：手术前停用阿司匹林是为了避免出血风险。

研究显示，应在手术前5日停用阿司匹林，如此不会增加围手术期过度出血的危险。

但是不同的手术，要求也不尽相同，比如，泌尿外科术如体外冲击波碎石、经皮肾镜检查、经尿道前列腺电切术、前列腺癌根治术、肾癌根治术、肾部分切除术、膀胱全切术等术前应停药7天；输尿管镜、激光治疗前列腺手术及前列腺穿刺活检等术前可不停药。

心脏外科手术围手术期是否停用阿司匹林的原则，是根据患者的临床情况进行个体化评估，不建议一律停用阿司匹林。

对心肌梗死或支架植入术后以阿司匹林或双重抗血小板治疗者，通常不建议停药。

对于一些无明确内科疾病适应证，但正在服用小剂量阿司匹林的患者，根据泌尿外科主管医生的建议，一般于手术前7天停药；对于那些服用小剂量阿司匹林旨在降低心血管事件风险的患者，如果要行低风险的手术，可在围手术期间继续服用阿司匹林；但如果是高风险手术，应停药7天。

对您来说，最切实际的办法是，在规范的泌尿外科住院，请权威的心内外科医师会诊，由他们对您进行效益与风险的综合评估，从而把风险降到最低程度，获得手术的最大效果。

济南市第一人民医院主任医师 王有国过早打胰岛素胰岛会衰竭吗我患糖尿病十多年，前几天检查，血糖偏高，有11点多，饭后是13点多，其他都正常，胰岛素也正常，可是医生建议打胰岛素降血糖。

请问过早打胰岛素会不会加速胰岛衰竭？我一直服用美迪康，可以换个药试试吗？黑龙江 王女士王女士：如果您单用美迪康且剂量也不是很大，可以联合其他口服降糖药物治疗。

但效果最好的还是胰岛素。

过早打胰岛素不会加速胰岛衰竭，反而会帮助胰岛修复。

有很多临床研究发现，初发的糖尿病患者只要使用一段时间的胰岛素强化治疗（指一天注射3～4次胰岛素），血糖能很快下降至正常，保持一段时间后，有的患者胰岛功能得到恢复，停用胰岛素后甚至不用服降糖药，单靠饮食控制和运动就能保持血糖平稳。

ERAS围⼿术期常⽤药物⽤药原则汇总加速康复外科（ERAS）理念及应⽤近年来发展迅速，能减轻患者围术期⼼理及⽣理应激反应，降低术后并发症发⽣率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费⽤。

其中针对围⼿术期疼痛、恶⼼呕吐、抗凝、抗感染等并发症的药物管理也是ERAS重要内容。

K抗栓药物围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、⿇醉药物以及⾃⾝因素包括⾼龄、肿瘤、肥胖等多⽅⾯因素，可增加发⽣静脉⾎栓栓塞症（VTE）风险。

1.围术期VTE预防推荐使⽤Caprini模型对患者进⾏VTE风险评估，计算患者风险评分及判断患者风险等级，动态评估⾎栓及出⾎风险，选择预防⽅式。

药物预防⾸选肝素或低分⼦肝素，对于VTE⾼风险但⽆⼤出⾎风险患者，若不能耐受肝素或者低分⼦肝素，⽐如既往有肝素诱导的⾎⼩板减少症（HIT）病史者，可考虑使⽤磺达肝葵钠或阿司匹林预防，但是与低分⼦肝素相⽐，磺达肝葵钠可增加⼤出⾎风险，不推荐作为⼀线⽤药。

⽬前尚⽆新型⼝服抗凝药⽤于围术期预防VTE的证据。

2.术前正在接受抗栓治疗患者围术期⽤药管理①抗⾎⼩板类药物建议进⾏⼼⾎管风险评估，根据⼿术类型评估术后30天内发⽣不良⼼脏反应时间的风险等级，必要时多学科专家团队进⾏术前评估。

服⽤阿司匹林单药患者，出⾎风险⼩可以不停⽤；⼼⾎管事件低危者，术前7~10天停⽤，术后24h恢复；⼼⾎管事件中⾼危者，可不停药，注意出⾎风险；术中⾎流动⼒学难控制者，术前暂停使⽤阿司匹林。

阿司匹林不会⼲扰⿇醉药物神经阻滞的作⽤，对椎管内导管拔除的时间或术后检测⽆影响。

服⽤P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重⼼⾎管缺⾎风险，可考虑术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天。

具有冠脉⽀架置⼊史服⽤双联抗⾎⼩板药物患者，⾦属裸⽀架置⼊⾄少6周或者药物洗脱⽀架置⼊后⾄少6个⽉⾏⼿术治疗，围术期继续使⽤阿司匹林，术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天，术后24h恢复；⾦属裸⽀架置⼊6周内或药物洗脱⽀架置⼊6个⽉内需⾏外科⼿术时，建议术前继续原治疗⽅案，若发⽣严重出⾎，可输注⾎⼩板或其它⽌⾎药物。

围术期阿司匹林的使用阿司匹林（Aspirin）是一种非甾体抗炎药，常用于治疗轻度疼痛、退烧、消炎、抗血小板等功效。

在患者接受围术期期间，医生可能会考虑使用阿司匹林来预防血栓形成和血栓栓塞的风险。

围术期是指患者在手术前、手术中和手术后的一段时间。

在围手术期阿司匹林的使用方面，有几个关键的因素需要被考虑。

首先，医生需要了解患者的具体情况，包括手术的类型和风险以及患者的血液凝结功能等。

一般来说，阿司匹林在围术期的使用可以分为三种情况：1.低危患者：对于一些手术风险较低的患者，如拔牙、皮肤手术等，阿司匹林可以继续使用，因为其抗血小板作用对手术风险的影响较小。

2.中危患者：对于一些手术风险较高的患者，如心脏手术、血管手术等，阿司匹林的使用需要更加小心。

根据具体情况和医生的建议，可能需要暂停或减少阿司匹林的剂量，以减少手术期间出血的风险。

3.高危患者：对于一些有较高血栓形成风险的患者，如深静脉血栓栓塞症、心脑血管病患者等，阿司匹林在围术期的使用可能是必要的。

在这种情况下，医生需要综合考虑患者的具体情况来决定阿司匹林的使用剂量和间断时间。

一般来说，阿司匹林的使用需要在手术前几天进行，然后在手术当天停药。

此外，需要注意的是，在围手术期阿司匹林的使用中，还存在一些潜在的风险和副作用。

阿司匹林的主要副作用包括胃肠道不良反应、出血和过敏反应等。

因此，医生在决定阿司匹林的使用时，需要仔细评估患者的风险和收益，并根据具体情况进行个体化的药物治疗方案。

总体而言，围术期阿司匹林的使用需要医生综合考虑患者的个体情况，包括手术类型、风险和患者的基础疾病等。

只有在医生的指导下，在恰当的剂量和间断时间下，阿司匹林才能发挥其预防血栓形成和血栓栓塞的作用，同时最小化潜在的副作用和风险。

总之，围术期阿司匹林的使用需要个体化的评估和决策，医生需要综合考虑患者的具体情况和手术情况，在确保尽可能减少手术期间出血风险的前提下，最大限度地发挥阿司匹林的预防血栓形成和血栓栓塞的作用。