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筋,理筋整复,通络止痛㊂4㊀小㊀结理筋调脊通络疗法是具有软组织病灶松解㊁关节定点微调㊁经络疏通三步一体的新的诊疗技术㊂在传统推拿治疗腰椎间盘突出症的基础上加强软组织病灶治疗,并增加关节定点微调手法,借助手法来矫正 筋出槽,骨错缝 ,既从外松解软组织病灶,又从内通过脊柱微调纠正小关节紊乱及神经根和突出物解剖学关系,运用生物力学原理,使突出物回纳,改善突出物对神经根的刺激,使神经根粘连㊁压迫得到有效缓解㊂结合经络理论辨经论治,协同治疗,从而减轻或消除疼痛㊂该疗法中的关节调整属于微调,靶点明确,针对性强,可避免大手法所造成的组织损伤㊁关节脱位及骨折等,安全性高㊂本疗法可明显减轻患者症状,改善生活质量,节约医疗费用,产生良好的社会和经济效应,且本疗法操作简便㊁经济安全㊁疗效可靠,具有很好的推广价值和应用前景㊂参考文献:[1]王力,邓运明,胡立敏.四步法联合治疗急性期腰椎间盘突出症120例报告[J].颈腰痛杂志,2002,23(2):137-138.[2]薛爱荣,宋薛艺,徐鹏,等.理筋调脊通络法对腰椎间盘突出症患者SF-MPQ㊁Owestry㊁JOA评分及中医症状评分的研究[J].时珍国医国药,2019,30(9):2169-2171. [3]李宁,薛爱荣,徐鹏,等.薛氏三步调衡法治疗腰椎间盘突出症[J].中医学报,2019,34(6):1330-1333. [4]张向阳,薛爱荣,徐鹏,等.基于理筋调脊通络法治疗腰椎间盘突出症的应用研究[J].颈腰痛杂志,2017,38 (3):214-216.作者简介魏薇(1979-),女(汉族),河南平顶山人,医学硕士,副主任医师,主要从事颈肩腰腿痛等相关疾病的中西医治疗及康复工作㊂通信作者:薛爱荣,主任医师,河南省中医药研究院附属医院,河南省郑州市金水区城北路7号,450004,1016822644@ ∗基金项目:河南省科技攻关计划项目(162102310372);河南省中医药青苗人才培养项目(豫中医科教 2018 16号);河南省中医诊疗中心培育项目(豫中医医政 2018 49号);河南中医药拔尖人才培养项目(豫中医科教 2018 35号)收稿日期:2020-05-11;修回日期:2020-12-08(编辑㊀田晨辉)文章编号:1001-6910(2021)02-0077-04㊃名师高徒㊃王松龄教授治疗重症肌无力经验∗周生花(河南省中医院脑病科,河南郑州450002)摘要㊀重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是迄今为止认识最为充分的神经免疫疾病㊂随着西医学研究的进展及免疫疗法的运用,重症肌无力的治疗方法显著进步,但目前西医治疗仍存在着长期用药后不良反应较多㊁运用范围受限等不足㊂重症肌无力属中医学 睑废 痿证 等范畴㊂中医论治该病历史悠久,尤其近30年来对该病的研究更加深入,在基础理论研究和临床治疗方面积累了丰富的经验㊂王松龄教授系第五批全国名老中医专家经验继承指导老师,临证50余年,学验俱丰,多年来专注于中医脑病的理论研究和临床治疗,对重症肌无力的认识和辨证论治有独到见解㊂王教授认为:重症肌无力病性为本虚标实,本虚责之于五脏,主要与脾㊁肾关系密切;实主要责之于湿热㊁瘀血,与经络关系密切,与脾胃经及督脉相关㊂王教授根据本病的主要临床表现将其辨证分为脾胃虚弱证㊁湿热浸淫证㊁肾精亏虚证3型,给予对应的方药㊂因这3型并非一成不变,在病程的不同阶段证型会相互转化,也可合并出现,故应辨证论治,灵活用药㊂脾肾亏虚㊁督脉空虚为本病的发病之本,故王教授在病情稳定后给予自创起痿健脾益肾壮督散长期口服,以助病情恢复㊂列举2则难治性㊁重型重症肌无力的临床验案,在西药治疗的基础上进行中医辨证论治,紧扣患者的病因病机,取得了较好的临床疗效㊂关键词:重症肌无力;王松龄;中医师;验案;名医经验中图分类号:R746.1㊀㊀文献标志码:Adoi:10.3969/j.issn.1001-6910.2021.02.26㊀㊀王松龄教授系第五批全国名老中医专家经验继承指导老师,临证50余年,学验俱丰,多年来专注于中医脑病的治疗和理论研究,对重症肌无力(myas-thenia gravis,MG)的认识和辨证论治有独到见解㊂㊃77㊃㊀㊀中医研究㊀2021年2月㊀第34卷㊀第2期㊀TCM Res.February2021Vol.34No.2㊀㊀重症肌无力是一种由于神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体破坏,从而引发神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病,主要症状是骨骼肌的易疲劳性[1]㊂该病年发病率为7.4/1000000,患病率约为1/5000,近年来发病率存在上升趋势[2]㊂根据重症肌无力的临床症状和特征,可将其归为中医学 睑废 视歧 痿证 等范畴㊂MG是迄今为止认识最为充分的神经免疫疾病,随着西医学研究的进展及免疫疗法的运用,MG的治疗方法显著进步,其治疗目标已从单纯缓解症状发展到尽可能快速㊁安全地恢复患者的日常活动能力㊂然而,西医治疗存在着长期用药后不良反应较多㊁运用范围受限等不足㊂中医治疗重症肌无力积累了丰富的理论知识和治疗方法㊂采用中医药疗法联合西医治疗MG,能提高和巩固疗效,预防复发,缩短服用免疫抑制剂的疗程㊂笔者有幸跟随王松龄教授学习,受益匪浅㊂现将王松龄教授治疗重症肌无力的经验介绍如下㊂1㊀病因病机王教授认为,重症肌无力属本虚标实之证㊂本虚责之于五脏,主要与脾㊁肾关系密切;实主要责之于湿热㊁瘀血,与经络关系密切,与脾胃经及督脉相关㊂1.1㊀脾肾亏虚是发病之本‘三因极一病证方论“曰: 若随情妄用,喜怒不节,劳佚兼并,致五内精血虚耗,荣卫失度,发为寒热,使皮血㊁筋骨㊁肌肉痿弱,无力以运动,故致痿㊂ [3]认为,痿病是由于五脏精血不足引起㊂‘素问㊃太阴阳明论篇“言: 帝曰:脾病而四支不用何也?岐伯曰:四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也㊂今脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉㊂ 脾主四肢肌肉,四肢为诸阳之末,脾气亏虚,清阳之气不能达于四肢,则出现神疲乏力㊁眼睑下垂㊁四肢倦怠等㊂‘素问㊃灵兰秘典论篇“曰: 肾者,作强之官,伎巧出焉㊂ 肾脏是人体先天之本,肾气充盈,精气充足,则四肢强健有力,动作灵活㊂肾藏精,为先天之本;脾主运化,为后天之本㊂先天温养激发后天,后天补充培育先天㊂脾虚及肾,肾虚及脾,导致脾肾亏虚,四肢肌肉痿软不用,病情缠绵难愈㊂1.2㊀湿热㊁瘀血是重要病理因素湿热㊁瘀血是重要的病理因素㊂‘素问㊃生气通天论篇“曰: 湿热不攘,大筋短,小筋弛长,短为拘,弛长为痿㊂ ‘素问㊃痿论篇“曰: 脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿 有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿㊂ 外感湿热,或感受寒湿之邪,郁而化热,导致湿热蕴于肌肉筋脉;或脾胃虚弱,不能运化水湿,湿热内阻肌肉筋脉,发为痿证㊂湿热是MG发病的诱因,也是疾病发展过程中的重要病理因素;脾肾不足㊁湿热内蕴是MG急性加重期的主要病机㊂瘀血也是该病发展的一个病理因素㊂本病与四肢肌肉㊁经络密切相关,经络乃气血运行之路径,无论是湿热阻于经络,还是病久导致精㊁气㊁血不足,经络空虚,最终均会导致瘀血阻滞经络,加重病情㊂1.3㊀病变与脾胃经㊁督脉密切相关痿证与经络关系密切,主要和脾胃经及督脉相关㊂‘素问㊃痿论篇“明确提出了痿证与脾胃经的关系㊂王教授在临证中发现,痿病与督脉的关系密切,督脉下络于肾,上通于脑,总督一身之阳㊂督脉行于脊中,诸阳经行于周身肢体以运行气血㊁肢体动作,督脉及诸阳经失养可出现腰脊酸软㊁肢体弱而不用㊂督脉亏虚与肾精亏虚密切相关,肾精亏损,肾阳虚衰,导致督脉失养,不能负重㊁直立,肢体痿软㊂临床治疗具有肾㊁督脉虚损征象的痿证时,运用温肾填精益髓之剂,配合益气通络之品,常获得较好的疗效㊂2㊀辨证论治王教授治疗重症肌无力主张辨证论治,随症选药㊂王教授根据本病的主要临床表现将其辨证分为脾胃虚弱证㊁湿热浸淫证㊁肾精亏虚证3型,给予对应的方药㊂因这3型并非一成不变,在病程的不同阶段证型会相互转化,也可合并出现,故应辨证论治,灵活用药㊂2.1㊀脾胃虚弱证症见:肢体痿软无力,神疲,少气懒言,纳呆,便溏,面色萎黄无华或面色白,舌淡胖,苔薄白,脉细弱或细滑无力㊂治宜益气健脾,化湿通络㊂方选补中益气汤㊁升陷汤㊁参苓白术散加减,药物多选用人参㊁山药㊁白扁豆㊁白术㊁莲子㊁甘草㊁大枣㊁黄芪㊁当归㊁薏苡仁㊁茯苓㊁砂仁㊁陈皮㊁升麻㊁柴胡㊁神曲㊂2.2㊀湿热浸淫证症见:肢体酸重沉困,痿软无力,尤以双下肢或双足痿弱为甚,喜凉恶热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数㊂治宜清热利湿,通利经脉㊂以四妙散为主方,药物多选用苍术㊁黄柏㊁防己㊁萆薢㊁薏苡仁㊁蚕沙㊁木㊃87㊃㊀㊀中医研究㊀2021年2月㊀第34卷㊀第2期㊀TCM Res.February2021Vol.34No.2㊀㊀瓜㊁牛膝㊁穿山龙㊁青风藤㊁地龙㊂2.3㊀肾精亏虚证症见:肢体痿软无力,尤以双下肢明显,不能久立,腰膝酸软,甚至步履全废,或伴有舌燥咽干,眩晕耳鸣,遗精或遗尿,或妇女月经不调,舌质淡暗或舌质干红,苔薄白或薄黄,脉沉细或细弱㊂治宜益肾填精,强筋壮骨㊂方选虎潜丸合二仙汤加减,药物多选用牛膝㊁熟地黄㊁龟板㊁知母㊁黄芪㊁淫羊藿㊁巴戟天㊁肉苁蓉㊁黄柏㊁锁阳㊁当归㊁白芍㊁陈皮㊁鹿茸㊁鹿角霜㊁麻黄㊂3㊀创制起痿健脾益肾壮督散王教授认为,重症肌无力的发病本源在于脾肾亏虚㊁督脉空虚,根据长期用药经验创制起痿健脾益肾壮督散,选用血肉有情之品及益气活血通络类药物制成胶囊,以利于患者长期服药㊂起痿健脾益肾壮督散药物组成:高丽参180g,炙黄芪240g,阿胶180g,鹿角胶90g,龟甲胶180g,炒白术180g,白茯苓180g,三七180g,制马钱子50g,白花蛇6条,川牛膝180g㊂以上药物研末制成胶囊,每次6粒,每日3次,口服㊂4㊀病案举例例1㊀患者,女,43岁,2006年4月6日初诊㊂主诉:患者2个月前出现视物成双㊁模糊不清,吞咽困难,咳痰无力,紧急入院治疗㊂入院第2天突然出现呼吸困难㊁四肢无力加重,急行气管切开手术,诊断为重症肌无力,给予激素冲击㊁免疫抑制剂和对症治疗(药物不详)2个月㊂患者虽病情稳定,但气管插管不能封闭,封闭后仍呼吸困难㊁四肢痿软无力,为求中西医结合治疗转入本院㊂症见:意识清,精神差,语声低微不清,四肢痿软无力,右侧较甚,在人扶持下可勉强行走几步,纳眠可,二便调,舌质淡暗㊁边有齿痕,苔白腻兼黄,脉沉细无力㊂体征:四肢肌张力降低,右侧上下肢肌力Ⅲ级,左侧上下肢肌力Ⅳ级㊂西医诊断:重症肌无力(重度激进型)㊂中医诊断:痿证,辨证为中气下陷㊁湿热内蕴㊂治宜补中益气,清利湿热㊂西医继续采用糖皮质激素治疗,给予醋酸泼尼松片每次40mg,每日1次,早晨顿服,每2周减5mg;溴吡斯的明片每次2片,每日3次,口服㊂同时给予静脉注射用人免疫球蛋白每次30g,每日1次,静脉滴注,连用5d㊂中医给予补中益气汤合四妙散加减,处方:黄芪50g,党参20g,柴胡8g,升麻6g,当归15g,苍术12g,薏苡仁30g,盐黄柏12g,川牛膝15g,杏仁10g,清半夏12g,茯苓15g,陈皮10g㊂14剂㊂每日1剂,水煎,分早晚2次温服㊂治疗2周后,患者病情逐渐稳定,苔白腻兼黄逐渐消失,舌苔转为薄腻苔㊂湿热渐除之后,中药采用补中益气汤加入淫羊藿㊁菟丝子㊁鸡血藤㊁丹参等补肾活血通络之品,处方:黄芪50g,党参20g,柴胡8g,升麻6g,苍术12g,薏苡仁30g,丹参30g,鸡血藤30g,淫羊藿15g,青风藤15g,桑寄生20g,菟丝子20g㊂20剂㊂同时给予起痿健脾益肾壮督散胶囊,每次6粒,每日3次,口服㊂西药醋酸泼尼松片减至35mg,每日1次,早晨顿服;溴吡斯的明片按原来用量继续服用㊂治疗52d后,患者拔出气管切开套管,言语有力,四肢肌力正常,但仍不耐疲劳㊂患者出院,带起痿健脾益肾壮督散胶囊回家继续口服㊂同时服用醋酸泼尼松片,每次20mg,每日1次;溴吡斯的明片用量同前㊂2006年6月25日,患者病情再次波动,出现吞咽困难,四肢无力,只能行走100m左右,大便时有溏泻,舌质淡黯,苔白腻,脉沉细无力,再次入院㊂西药给予静脉注射用人免疫球蛋白每次30g,每日1次,静脉滴注,连用5d;糖皮质激素用量暂不调整㊂中药方加以调整,处方:黄芪50g,党参20g,柴胡8g,升麻6g,苍术12g,炒薏苡仁30g,炒山药30g,丹参30g,鸡血藤30g,淫羊藿15g,青风藤15g,芡实20g,菟丝子20g㊂20剂㊂治疗20d后,患者吞咽困难消失,四肢肌力正常,能行走1km左右㊂出院,带中药上方30剂及起痿健脾益肾壮督散胶囊,继续口服㊂西药醋酸泼尼松片减至每次15mg,每日1次,早晨顿服;溴吡斯的明片每次2片,每日3次,口服㊂服药后,患者病情稳定,偶有波动㊂上述中药方稍做加减,联合起痿健脾益肾壮督散胶囊,继续口服半年;西药停用激素,溴吡斯的明片减为每次1片㊁每日3次㊂服药1年后停用所有药物,患者病情已完全缓解㊂随访至2016年,患者未再发病㊂例2㊀患者,男,55岁,2015年2月26日初诊㊂主诉:眼睑下垂㊁吞咽困难㊁四肢无力4年,加重1年㊂患者4年前出现左眼睑下垂㊁复视,于某医院诊断为重症肌无力,胸腺CT检查提示胸腺肥大㊁增生,行胸腺摘除术,术后情况良好,给予溴吡斯的明片,每次1片,每日3次,口服㊂1年前因感冒后病情明显加重,出现眼睑下垂㊁复视㊁咀嚼无力㊁吞咽困难㊁四肢无力㊁行走困难,于多家医院就诊,先后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠㊁静脉注射用人免疫球蛋白㊁硫唑嘌呤片及血浆置换治疗,效果一般,遂前来㊃97㊃㊀㊀中医研究㊀2021年2月㊀第34卷㊀第2期㊀TCM Res.February2021Vol.34No.2㊀㊀。
肌无力的治疗进展和肌力恢复方法1.肌无力需要怎么治疗呢？2.重症肌无力治疗方案3.肌肉无力怎么治疗？4.肌无力如何调理？肌无力需要怎么治疗呢？治疗方式治疗肌无力的方法有很多种，其中中医也能治疗肌无力。
肌无力属中医睑、视岐、痿症范畴。
本中医治疗肌无力一类的痿病重视热邪为患，把"热致津伤，筋脉失养"作为本证的重要病机。
以热邪为患来概括肌无力一类痿斑点发生的主因，具有重要的临床意义。
它明确了一个基本的概念，那就是热邪可以导致津伤，只有去除热邪，才可以保证津液不致枯竭，生化有源，肌无力一类痿症可起。
给了施治者一个基本大法，不管面前的患者目前有没有"热"的表现，但热的影响是时刻存在的，治疗时不可不顾及。
此外，"热"作为一个全身性的表现，必然累及各个脏腑，治疗肌无力一类的痿病必须调理脏气，恢复正气，方能起陈疴，扶积弱。
肌无力中医将此称为痿证。
痿证就是指肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一类病症。
中医认为痿症的成因主要是由于"热"和"虚"，先天不足，后天失养，脏腑亏虚，功能失调所致。
痿症是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不得随意运动，日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。
肌无力、重症肌无力、肌肉萎缩、运动神经元病、肌营养不良症等都属于痿症的范围。
我国医学典籍《景岳全书·痿论》记载，五脏使人痿。
心肝脾肺肾是一个整体，在痿症的治疗过程中起着关键作用。
根据中医从“五脏六腑”整体治疗这一思路，集世界卫生组织(WHO)痿症诊疗标准，北京中医治疗萎症研究治疗中心主任专家组经过几十年的研究，总结前人医学心得和临床经验的基础上，终于成功研制出治疗痿症的攻坚技术------三联一体强筋生肌固本综合疗法。
该疗法打破了痿症难治、易复发的治疗瓶颈，它是目前国内治疗痿症最领先、最有效的技术。
在诊疗的科学性、准确性、规范性方面有其显著的特点。
重症肌无力的中医中药治疗方案重症肌无力是由于神经与横纹肌之间传导障碍的一种慢性疾患。
这种病多发生于15~35岁的女性。
最突出的症状是受累的横纹肌活动后疲乏无力,而休息后又有程度不等的恢复。
病人早晨起床时情况较好，到了夜晚，肌肉无力的情况就加重。
横纹肌长期异常疲乏无力,“不能随意运动。
各个病人受累的肌肉不同，同一病人不同对期受累的肌肉也不同。
最多见的是眼肌无力(眼睑下垂)或肢体无力。
具体症状有:眼睑下垂，眼球歪斜，转动障碍，复视，面肌无力，说话无力:闭目无力,咀嚼、吞咽均无力(吞咽困难)，下颌下垂无力闭合，颈项抬不起，喝的水可从鼻孔中流出。
呼吸道的分泌物无力咳出，可引起窒息。
四肢无力的症状最早表现为上肢疲乏无力，如洗脸无力,梳头无力,继后又感到下肢无力,，步行艰难。
多数患者的病倩时轻时重。
少数患者病情逐渐发展,可导致全身肌肉无力。
如果延髓肌和呼吸肌受累(呼吸困难)也可危及生命。
重症肌无力的发病原理，至今尚未完全研究清楚。
病人常伴有全身性红斑狼疮或硬皮病、类风湿性关节炎等疾病。
此外，感染、情绪刺激、过度疲劳、创伤、分娩、应用某些药物(奎宁、奎尼丁、巴比妥类等)也可以诱发重症肌无力,或促使病情加重(应用氯丙嗪、链霉素、新霉素、卡那霉素等，均能使病情加重)。
在临床工作中，对重症肌无力病人要注意护理，嘱病人要避免疲劳，并要预防和及时治疗各种感染。
病人的生活环境要稳定，平时应注意保持身体健康，培养革命乐观主义精神和战胜疾病的坚强信心.重症肌无力属于祖国医学的“痿症”范畴,认为元气败伤,精虚血虚，导致“痿蹩”。
临床上分为“脾气虚弱”、“肝肾阴虚”、“脾肾阳虚”等几种类型。
1、脾气虚弱型: 除了具有上面所说的“重症肌无力”的典型症状外，还有食欲不振等脾胃虚弱的表现。
处方:黄芪30克,人参30克(嚼服),白术20克，升麻10克，柴胡10克，陈皮10克。
水煎服。
2、肝肾阴虚型:除了重症肌无力的症状外,还有头昏、目眩、遗精等表现。
2020版：中国重症肌无力诊断和治疗指南（全文版）重症肌无力（mya sthen ia gra vi s，M G）是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头（n eu ro mu scul a r j un ctio n，NM J）传递障碍的自身免疫性疾病。
乙酰胆碱受体（a cetyl cho lin e receptor，AChR）抗体是最常见的致病性抗体；此外，针对突触后膜其他组分，包括肌肉特异性受体酪氨酸激酶（muscl e-speci fi c recepto r tyrosin e k ina se，Mu SK）、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（lo w-densi ty li popro tein receptor-rela ted pro tei n 4，LRP4）及兰尼碱受体（R yR）等抗体陆续被发现参与M G发病，这些抗体可干扰AChR聚集、影响AChR功能及NM J信号传递。
目前，M G的治疗仍以胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白（in trav enou s i mmun ogl obu lin s，I VI G）、血浆置换（pl asma excha nge，PE）以及胸腺切除为主。
M G全球患病率为（150-250）/百万，预估年发病率为（4-10）/百万。
我国M G发病率约为0.68/10万，女性发病率略高；住院死亡率为14.69‰，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等。
各个年龄阶段均可发病，30岁和50岁左右呈现发病双峰，中国儿童及青少年M G（juv enil e myastheni a grav is，JM G）患病高达50％，构成第3个发病高峰；J M G以眼肌型为主，很少向全身型转化。
最新流行病学调查显示，我国70-74岁年龄组为高发人群。
近年来，在M G诊疗方面取得了众多进展，积累了更多循证医学证据。
为此，中国免疫学会神经免疫分会基于近5年国内外文献中的最新证据，参考相关国际指南，反复讨论，在对中国M G诊治指南（2015）更新修订的基础上编写了本指南。
