临床使用二甲双胍104页PPT

1998
多个治疗指南支持 二甲双胍作为2型糖尿病
和前糖尿病 的基础治疗药物 (IDF, ADA/EASD)
2005–07
1960
证实改善胰岛素作用
1995
进入美国
2002
首次证实具有预防 2型糖尿病发病的潜在作用
(DPP)
IDF: International Diabetes Federation; ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes
延缓血管并发症的发生。 8. 抑制糖化终末产物（AGE）的生成。 9. 抑制甲基乙二醛（丙酮醛，Methylglyoxal，MG）的生成，MG,为一种反应性a-
二羧基物，与糖尿病的慢性并发症有密切关系。二甲双胍可直接抑制MC生成， 还可通过降低血糖而间接降低对组织的损害。
二甲双胍适应症
适应症
适用于 1.肥胖2型糖尿病人
非磺脲类促胰岛素分泌剂
瑞格列奈（repaglinide）（诺和龙） 那格列奈（Nateglinide ） （唐力）
作用机制：与磺酰脲类药物相同 作用特点：模拟胰岛素生理分泌 临床应用：II型、老年人 、糖尿病肾病者
α-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖、米格列醇 【临床应用】 1）轻II型在饮食治疗基础上加用； 2）采用磺脲类治疗，餐后高血糖控制不理想的II型者。 3）胰岛素治疗而血糖波动大的I型者
二甲双胍普通制剂存在的问题
生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服 后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；
胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺 激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30 ％。

7
谷伟军, 等. 中华糖尿病杂志. 2015; 7(4): 213-217.
让人唏嘘的“凯卡波尔塔小门”
• 公元15世纪 • 东罗马帝国依托拜占庭坚
固的城防，抵抗着土耳其 人的进攻 • 拜占庭眼看胜利在望，却 忘记了城中有一道专供厨 师进出的“凯卡波尔塔小 门”从未设防
这道小门让土耳其人长驱直入，风光无限的东罗马帝国轰然崩溃。
机制互补，相得“胰”彰
—— 二甲双胍联合胰岛素之证据与策略
精选ppt课件最新
1
GLU/G2L0U1/62/0S1L065/SVL1XVXaVliadliudnutniltFileFbe.2b0.210717
概要
现状：胰岛素治疗的必要性 得失：胰岛素治疗的“凯卡波尔塔小门” 机制：二甲双胍与胰岛素机制互补 证据：二甲双胍与胰岛素协同增效及多重获益 策略：T2DM的二甲双胍全程治疗
中国T2DM治疗的患者使用胰岛素高达48.8% 而单纯胰岛素治疗达21.8%
Diabcare-China研究
胰岛素应用比例 48.8%
24.4%
使用率
2009年一项回顾性流行病学调查，旨在比较中国T2DM患者在1998年和2006年的人群特点、血糖控 制、并发症及治疗方面的特征
分别在1998年和2006年纳入2246例（平均年龄59.7岁，平均病程8.2年）和2702例（平均年龄
时间
中晚期由于胰岛素 治疗，可能导致
医源性高胰岛素血症
β细胞功能 完全丧失
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿精病选杂p志p.t2课01件4最; 6新(7): 447-498. 2. Kendall DM, et al. Eur J Intern M1ed1. 2009; 20(Suppl 2G)L:US/322091-63/3SL9X.X3V.李al秀id钧un主ti编l F.e代b.谢20综17合征(胰岛素抵抗综合征)第二版. 人民卫生出版社. 2007, P93.

4、Metformin appears to ameliorate atherogenic markers,including inflammatory molecules and AGEs.Ameliorating AGEg may be exerted directly on the pathways of AGE synthesis and clearance.
2008年7月第43卷第7期 Chin J Obstet Gynecol，July 2008，Vol.43，No.7 [10]辅助生殖促排卵药物治疗专家共识[J].中华医学会生殖医学分会.生殖与避孕.2015年4月第35卷
抑制肝脏糖异生 降低FPG
提高肌肉、脂肪 对葡萄糖
的利用降低PPG
减少小肠内 葡萄糖的吸收
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ二甲双胍
改善IS，提高 β细胞
对血糖的应答
减少ATP合成 激活AMPK
减少脂肪合成 减轻IR
升高GLP-1的水平
[1]母义明,纪立农等.二甲双胍临床应用专家共识[J].中国糖尿病杂志,2014年8月第22卷第8期.Chin J Diabetes,August 2014,Vol.22,No.8.
中毒而仍在临床使用； 5、1995年，二甲双胍在美国批准上市； 6、2005年，国际糖尿病联盟（IDF）进一步明确了二甲双胍是2型糖尿病药
物治疗的基石； 7、2006年，美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同发
布新共识，指出二甲双胍是贯穿2型糖尿病治疗全程的一线用药； 8、总之，二甲双胍是糖尿病治疗中的经典用药之一，也是被多国指南推荐
二甲双胍在保护心血管方面的作用机理
包括英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 、中国 SPREAD研究等在内的 研究都表明，二甲双胍可带来心血管获益。二甲双胍是目前唯一被2013美 国临床内分泌医师学会（AACE）指南推荐有心血管获益证据的降糖药物。 其主要作用机理如下; 1、二甲双胍目前已被证实可以降低血糖、改善非酒精性脂肪肝（NAFLD） 和胰岛素抵抗（IR）（尤其是肝脏和肌肉），减轻体重、改善血脂（主要 以TG、TC和LDL-C为主），这些都是心血管疾病的危险因素。 2、二甲双胍可直接改善血管内皮细胞，增加血流量。

▪ 根据本患者以下特点：
1.身高152cm，体重66kg,BMI 28.57 kg/m2 ； 2.胰岛素抗体：均阴性； 3.C肽释放试验：0h:1.65ng/ml; 1h:3.93ng/ml;
2h:5.13ng/ml; 3h:4.79ng/ml; 4.有糖尿病家族史。
诊断为：2型糖尿病
治疗方案思考〔3〕
α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂
基础胰岛素 或预混胰岛素
α-糖苷酶抑制剂或胰岛素
或 促分泌剂或噻唑烷二酮类 或
药物或DPP-Ⅳ抑制剂
GLP-1受体冲动剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰 岛素或每日3次预混
胰岛素类似物
基础胰岛素 或预混胰岛素
2021年中国2型糖尿病防治指南
二甲双胍在青少年2型糖尿病中的应用
病例特点：
▪ 1.二甲双胍可以改善青少年T2DM的代谢情 况；
▪ 2.青少年T2DM患者应用二甲双胍不影响生 长发育；
▪ 3.在青少年T2DM患者中应用二甲双胍依从 性较好。
主诉与病史
▪ 患者男性，12岁，学生。 ▪ 主诉： ▪ 口干、多饮、多尿伴乏力2天。 ▪ 现病史 ▪ 患者于2021年08月22日无明显诱因出现口干、多饮、
儿童及青少年应用二甲双胍剂量 的也可选择2000mg/d吗？
▪ 根据多篇文献报道，儿童及青少年在应用二甲双胍时，其 最大总量可以使用到2000mg/d 。
小剂量开场并逐渐增加剂量的治 疗策略
二甲双胍推荐剂量
第1周
500mg bid
第2周
500mg bid
第3周
850mg bid
第4周
1000mg bid
Mohammed A. Al-Shareef, Abdoulie F. N. S. Sanneh, and Abdullah S. Aljoudi

平均最大变化值 正常范围(4~6.1mmol/L)
精选ppt课件
6
(1961) Treatment of diabetes mellitus with NN-dimethildiguanide. La Medecin en France, September, 29-37
(1961) Traitement du diabetesucre par le NN Dimethylbiguanide expericence de 177 cas. Semaine des Hopitaux, 37, 247-254
Aron 实 验 室 记 录 了 超 过 10 万 次分娩的详尽资料，没有证据 显示在这些个体中存在有新生 儿的缺陷或者围产期的异常死 亡等方面的问题
UGDP研究提示：甲苯磺丁脲和苯乙双 胍能增加患者死亡引起人们对二甲双胍 临床应用的担忧
随后的UKPDS第34 研究证实： 二甲双胍具有心血管方面的保 护作用
二甲双胍金标准
庆祝二甲双胍（格华止）临床研究 和应用50年
导言
全球范围内曾经用约400多种草药或植物源性物质来治疗糖尿病
(2005) Goat’s rue – French lilac – Italian fitch –Spanish sainfoin: gallega officinal精is a选ndpmpettf课orm件in: the Edinburgh connection. The Journal of the Royal College of Physic2ians of
糖尿病的进行性决定了需要增加降糖治疗力度
英国糖尿病前瞻研究证实： 二甲双胍、磺脲类或胰岛素的降糖效果在治疗后7~8年逐渐消失
加加量量 OOrr 加加药药

• 各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同。普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片在从 胃排空到肠道后崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、释 放。
第19页/共44页
• 普通片剂在胃内的溶出速度较快，肠溶片和肠溶胶囊次之，缓释片再次之。因每种制剂给药后血药浓度峰 值、达峰时间、表观半衰期等参数存在一定的差异，所以多剂量给药后的达稳时间也不一致。
第31页/共44页
五、安全性
• 1.禁忌证 • 2.常见不良反应 • 3.对维生素B12 的吸收的影响 • 4.是否损伤肝肾 • 5.二甲双胍与乳酸酸中毒
第32页/共44页
1.禁忌证
• ①血清肌酐水平，男≥132微摩尔/升、女≥124微摩尔/升，或eGFR＜45 毫升/分钟禁用；②需要药物治疗 的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；③严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；④ 已知对盐酸二甲双胍过敏；⑤急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；⑥酗酒者； ⑦接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；⑧维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
第14页/共44页
2.剂量调整原则
• 二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500 毫克/天或＜1000毫克/天，1～2 周后加量至1000毫克/天，继续1～2 周加量1 次。最佳剂量为2000毫克/天（1000 毫克，2次/天，或 2000毫克/天，分3次服）。
第15页/共44页
5.肝功能不全患者
• 二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超 过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。

能力。
PART 03
二甲双胍的临床应用
糖尿病治疗
降血糖作用
二甲双胍通过抑制肝葡萄糖输出， 改善外周组织对胰岛素的敏感性、 增加对葡萄糖的摄取和利用而降
低血糖。
心血管保护作用
二甲双胍可以降低糖尿病患者发 生心血管疾病的风险，改善血脂
和血压水平。
减少糖尿病并发症
长期使用二甲双胍可以减少糖尿 病患者的慢性并发症，如心血管 疾病、肾脏疾病和视网膜病变等。
避免饮酒
酒精会加重二甲双胍的胃肠道 不良反应，服药期间应避免饮 酒。
谨慎与其他药物合用
某些药物可能与二甲双胍相互作用， 影响其疗效或增加不良反应的风险，
需在医生的指导下使用。
PART 05
二甲双胍的未来研究方向
新剂型研究
缓释剂型
通过改变剂型，使药物在体内缓慢释放，减少服药次数，提高患者 的依从性。
改善胰岛素抵抗
二甲双胍能够提高机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，从而 降低餐后血糖。
抑制肠道葡萄糖吸收
二甲双胍能够抑制肠道对葡萄糖的吸收，从而减少糖类的摄入，有 助于控制血糖。
心血管保护作用
降低血脂
二甲双胍能够降低血脂水平，包 括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固 醇和甘油三酯，从而减少心血管
疾病的风险。
神经退行性疾病治疗
二甲双胍可以用于治疗某些神经退行性疾病，如帕金森病和阿尔 茨海默病等。
PART 04
二甲双胍的不良反应与注 意事项
不良反应
01
02
03
04
胃肠道反应
二甲双胍可能会引起恶心、呕 吐、腹泻等胃肠道不适症状。
乳酸性酸中毒
二甲双胍可能导致乳酸性酸中 毒，这是一种罕见但严重的并

用药注意事项
禁忌症
严重肾功能不全、肝功能不全 、缺氧及高热患者禁用。
不良反应
二甲双胍常见的不良反应为胃 肠道反应，如恶心、呕吐、腹
泻等，多为一过性。
药物相互作用
二甲双胍与其他降糖药物或胰 岛素联合使用时，需注意调整 剂量，避免低血糖的发生。同 时，与某些药物（如西咪替丁 、硝苯地平等）联用时，可能 会影响二甲双胍的疗效或增加
孕妇及哺乳期妇女用药建议
孕妇用药建议
在孕妇中使用二甲双胍时，需充分评估其风险和益处。若孕妇患有2型糖尿病且通过饮 食和运动无法有效控制血糖，可以在医生指导下使用二甲双胍。同时，孕妇应定期进行
血糖监测和胎儿生长发育评估。
哺乳期妇女用药建议
二甲双胍在哺乳期妇女中的安全性尚未得到充分研究，因此在使用时应谨慎。若哺乳期 妇女需要使用二甲双胍，建议在用药期间暂停哺乳，或咨询医生以获取更详细的用药指
二甲双胍与造影剂
使用造影剂前若不停用二甲双胍，可能导致急性肾功能损伤。因此 ，在接受造影检查前，患者应暂时停用二甲双胍。
二甲双胍与酒精
酒精可增强二甲双胍的降血糖作用，易导致低血糖反应。因此，服用 二甲双胍期间应避免饮酒。
联合用药的优缺点分析
优点
联合用药可发挥不同药物之间的协同作用，提高降糖效果；同时，可减少各自用药剂量，降低不良反 应的发生率；此外，针对不同病理生理机制的联合用药方案有助于全面控制血糖及相关代谢紊乱。
二甲双胍与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合应用时，可进一步降 低餐后血糖，并减少各自用药剂量，降低不良反应的发生
率。
与噻唑烷二酮类药物联合应用
二甲双胍与噻唑烷二酮类药物联合应用时，可改善胰岛素 抵抗，增强降糖效果。但应注意监测心功能，避免水肿和

神经保护作用 抗肿瘤作用 在多囊卵巢综合征(PCOS)中的应用
ppt课件.
18
神经保护作用
氧化性损伤是发生糖尿病神经病变和神经退行性 疾病的重要原因，一项研究表明：在氧化应激出 现时，依托泊苷通过线粒体通透性转运孔的开放 和线粒体膜电位的损害诱导神经细胞死亡，而二 甲双胍则可抑制通透性转运孔的开放从而保护神 经细胞。因此，二甲双胍也被认为适用于糖尿病 相关的神经病变。
ppt课件.
6
对心血管的保护作用
水平，升高HDL-C水平；降低氧化应激； 降低血浆纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1） 活性；增加组织型纤溶酶原激活物（tPA) 活性；降低血管性血友病因子(vWF)水平； 抑制血小板的黏附和聚集；改善血管舒张 功能，对血管内皮和(或〕血管平滑肌细 胞可能有直接作用。
ppt课件.
21
二甲双胍的降糖外作用及应用
对各类代谢组分的作用 在妊娠糖尿病(CDM)中的应用
神经保护作用 抗肿瘤作用 在多囊卵巢综合征(PCOS)中的应用
ppt课件.
22
在多囊卵巢综合征中的应用
PCOS是一类导致女性不育的最常见内分 泌疾病。此类患者多存在不同程度的代谢 障碍，心脑血管疾病的风险亦显著增加。 胰岛素抵抗是PCOS的一个重要发生机制， 二甲双胍可增加胰岛素敏感性，重建月经 周期，促进排卵，减轻高雄激素血症，降 低体重，改善相关代谢指标。
ppt课件.
16
在妊娠糖尿病中的应用
但受试者孕早期流产的风险却有所增加。 该项研究显示二甲双胍也许还具有对胰岛 素的辅助作用，尤其对于那些具有明显胰 岛素抵抗的患者表现更为显著。另外，二 甲双胍还有助于降低孕妇心血管事件的风 险。
ppt课件.
17
二甲双胍的降糖外作用及应用

二甲双胍的作用机制
• （3）二甲双胍改善胰岛素抵抗 • 研究分析均证实了二甲双胍可改善胰岛素的抵抗，降
低血浆胰岛素的水平。二甲双胍改善胰岛素抵抗主要 通过提高肌肉、肝脏胰岛素受体酪氨酸激酶的活性， 促进糖原合成以及促进骨骼肌中的GLUT-4由细胞内 微粒体向细胞膜转位。在脂肪组织，二甲双胍可促进 游离脂肪酸的再酯化并抑制脂解作用，从而通过减少 脂毒性，间接改善胰岛素抵抗。二甲双胍能快速增强 人肝脏的胰岛素受体活性，并优先通过胰岛素受体底 物-2（IRS-2）增强信号，还可增加葡萄糖转运蛋白-1 （GLUT-1）的转位来增加糖摄取。
二甲双胍作用机制
• 二甲双胍就可激活AMPK使之磷酸化，参与多个体内 能量调节途径，由此使脂肪酸合成的关键酶——肝脏 乙酰辅酶A羧化酶（ACC）磷酸化失活而促进脂肪酸 氧化，减少脂肪合成；通过直接抑制甘油-3-磷酸酰基 转移酶（GPAT）而降低甘油三酯的合成；还可使羟 甲基戊二酰辅酶（HMG-CoA）磷酸化失活，减少胆 固醇合成；此外，这类药物还能抑制糖原合成酶和葡 萄糖-6-磷酸酶（G6P），减少糖原合成和糖异生，促 进糖氧化；同时，药物能够抑制哺乳动物雷帕酶素靶 蛋白（mTOR），减少蛋白合成，在肌肉，则上调葡 萄糖转运蛋白-4（GLUT-4）的表达和转位，促进糖摄 取和氧化利用。综上，二甲双胍可通过激活AMPK抑 制肝糖异生，脂质合成，促进肌肉对葡萄糖的摄取和
二甲双胍作用机制
• （1）.二甲双胍对AMP激活蛋白激酶（AMPK）信号 转导系统的影响
• 目前认为，二甲双胍起效的分子机制与AMPK信号转 导系统有关。AMPK在能量代谢，细胞生长和增殖中 具有重要地位。AMPK分别由催化亚单位α和调节亚单 位β，γ组成。运动、低氧灌注、缺血等情况下使 ATP /AMP下降，AMP与γ亚单位结合，β亚单位发生空间 变构，继而AMP-AMPK复合体在其上游的AMPK激酶 （AMPKK）作用下，a亚单位172位的苏氨酸发生磷 酸化，同时α单位和γ亚单位空间变构相连，成为磷酸 化的AMPK。

• 2019年全球2型糖尿病指南推荐：除非有 肾脏损伤的证据或风险，否则2型糖尿病患 者应开始就使用二甲双胍治疗（二甲双胍 本身不会对肾功能有影响，但肾功能受损 可能会造成二甲双胍的蓄积）
• 欧洲糖尿病研究学会/美国糖尿病学会最新2 型糖尿病治疗专家推荐：2型糖尿病一经诊 断，就采取生活方式干预加二甲双胍治疗， 并且在糖尿病治疗路径中，二甲双胍贯穿 治疗始终。
二甲双合适剂量-PPT精品
ห้องสมุดไป่ตู้
• 在众多降糖药物中二甲双胍是一种具有 多方面优势的药物，不仅可以很好的降低 血糖，而且能有效干预多种心血管危险因 素，从而降低心血管疾病风险。达到糖尿 病治疗的最终目的。从问世至今，二甲双 胍已经走过了50年历程，而且在糖尿病治 疗中的地位越来越高。目前被多个国际指 南和共识推荐为唯一的一线治疗药物。
• 2019年英国国家临床技术研究所2型糖尿病 临床指南推荐：对于BMI>25的患者，二甲 双胍是常规首选的降糖药物，对于MBI<25 的患者，二甲双胍也可作为可选择降糖药 物。
• 2019年国际糖尿病联盟西太区2型糖尿病临 床指南：在饮食，锻炼和体重控制下，超 重患者仍不能达标者，二甲双胍为唯一首 选药物。正常体重患者血糖仍不能达标时， 二甲双胍为可选药物之一。