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工伤医疗（康复）待遇审核表（工伤）（2021年参考新格式）
单位代码：
单位名称：单位：元
姓名身份证号码性别
医疗机构名称医院
级别
住院号
住院日期出院日期住院天数
伤害部位
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目申报金额不支付金额支付金额
医疗（
康复）费
医疗费
康复费
辅助器具配置费住院伙食补助费异地就医交通费异地就医住宿费
合计
支付金额合计 （小写）----
支付金额合计 （大写）
用人单位经办人:经办机构经办人：经办机构（章）
经办机构审核人：
年月日经办机构审批人：年月日。
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。
伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。
就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。
2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。
3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。
工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。
2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。
3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。
工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。
相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。
审批结果将以书面方式通知申请人。
工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
填表说明
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。
2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。
3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。
③其他相关材料。
4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。
5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。
工伤待遇核定表工伤待遇核定表编号：_______工伤事故发生地：_______受伤人员姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 受伤人员身份证号码：_______工作单位：_______工种：_______受伤日期：_______ 受伤部位：_______工伤发生经过：_______一、基本信息1. 工伤待遇核定依据：_____________________________2. 受伤人员工资收入情况：月工资：_______ 元/月，共计________个月年终奖金：_______ 元其他收入（如绩效奖金等）：_______ 元合计工资收入：_______ 元3. 工伤保险缴费年限：_______ 年4. 受伤人员曾患病或残疾情况：_____________________________二、伤残评定情况1. 伤残程度评定：伤残等级：_______ 级伤残鉴定组织：_______ 鉴定机构2. 伤残津贴标准：伤残津贴月平均收入：_______ 元伤残津贴标准：_______ 元伤残津贴享受期限：_______ 个月3. 其他伤残待遇：辅助器具费用补偿：_______ 元家庭护理费：_______ 元伙食补助费：_______ 元三、护理费、交通费等待遇1. 康复护理费：每月康复护理费用：_______ 元/月，共计 _______ 个月2. 交通费：救治期间交通费用：_______ 元四、住院医疗和丧葬费待遇1. 住院医疗费用：住院治疗费用：_______ 元住院期间伙食补助费：_______ 元2. 丧葬费用：丧葬费用：_______ 元丧葬补助费：_______ 元五、一次性伤残补助金及生活补助金1. 一次性伤残补助金：一次性伤残补助金标准：_______ 元一次性伤残补助金总额：_______ 元2. 生活补助金：生活补助金标准：_______ 元/月生活补助金享受期限：_______ 个月六、原工资收入补助和康复性工作安排1. 原工资收入补助：原工资：_______ 元/月工资补助比例：_______ %工资补助金额：_______ 元/月工资补助享受期限：_______ 个月2. 康复性工作安排：康复性工作安排情况：_____________________________七、其他1. 医疗期间误工费补助：误工费标准：_______ 元/月误工费补助总额：_______ 元2. 工伤医疗期限：_______ 个月3. 其他待遇事项：_____________________________以上内容根据工伤事故的具体情况核定，待遇金额为初核金额，具体金额可能会根据工商等有关规定而作适当调整。
