下载文档原格式
老年患者外科手术中围手术期术前评估护理，术中管理和术后护理措施由于生理功能下降、器官衰竭，老年患者常伴有慢性疾病、老年综合征等临床问题,因此老年患者的围手术期护理更为复杂，需要综合考虑临床问题，例如患者的术前状态，手术风险，以及术后生活质量和预期寿命，并通过跨学科团队的参与进行综合评估，提供全面、个体化的持续护理和治疗，以达到更好的疗效。
1.术前评估及护理对策1.1.一般健康评估。
老年人的生理功能和抗压能力有所下降。
因此，老年患者的术前评估必不可少。
一般健康状况的评估内容包括表现状况、营养状况和虚弱。
最重要的指标是表现状况。
1.1.1表现状况评估。
表现状况即：通过患者的体力来确定患者的总体健康状况和对治疗的耐受性。
1.1.2营养状况评估。
老年人营养不良往往会导致手术耐受性下降，增加手术风险和并发症发生率。
老年患者应根据老年营养风险指数（GNRI）和营养风险筛查2002（NRS2002）进行术前营养评估。
1.1.3虚弱评估。
虚弱是老年人身体机能逐渐减弱的一种特殊状态，表现为生理机能下降导致的脆弱性增加和应激能力下降。
1.2.精神状态评估1.2.1认知功能评估。
老年患者认知功能的下降会导致术后并发症的发生率和死亡率的增加。
术前有认知障碍的老年患者术后谵妄发生率较高，住院时间较长。
因此，应重视老年患者术前认知功能的评估。
1.2.2焦虑/抑郁评估。
术前焦虑/抑郁可导致术后疼痛加重、认知障碍、并发症增加和死亡，还与术后长期生活质量下降有关。
因此，有必要在术前评估老年患者的焦虑/抑郁状况。
非精神科医生可以根据焦虑和抑郁量表对老年患者进行评估。
对于有问题的患者，要积极采取相关干预措施。
1.2.3谵妄评估。
谵妄是一种急性暂时性脑功能障碍，以注意力不集中、意识水平改变和认知功能障碍为特征，常见于老年患者。
谵妄通常会导致一系列不良临床结果，包括严重的术后并发症、住院时间延长、康复延迟、身体和认知功能下降，甚至死亡1.3.伴发基础疾病的术前准备1.3.1心血管疾病护理心血管事件是最危险的术后并发症之一。
老年骨折患者围手术期的评估与管理来源：医学论坛网作者：医学论坛网典型病例：患者男性，82岁，上楼时跌倒后出现左髋部疼痛，次日发现左腿活动不便。
4天后收入北京协和医院骨科。
既往史慢性胃炎40年，常有反酸症状；持续房颤10余年、未抗凝治疗。
否认高血压、冠心病、糖尿病。
吸烟40年，2包/天，已戒烟20年。
平时未服用特殊药物。
入院诊断：左侧股骨颈骨折。
入院后第3天老年医学组应邀会诊。
查体体温36.7℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压130/75mmHg。
面部表情呆板、双手静止性震颤。
心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，双肺底闻及细小湿公式音。
腹软，肝脾不大。
左下肢外旋畸形，压痛，双侧足背动脉搏动对称，双下肢无水肿。
实验室检查血红蛋白127g/L，肝肾及凝血功能正常。
增加诊断与问题房颤，胃食管反流病，帕金森病？谵妄高风险，营养不良风险。
术前评估心肺功能尚可、无冠心病证据。
肺内湿公式音考虑与近期卧床痰液引流不畅有关。
平时可上4层楼、步行400米。
认知能力受损，反应略迟钝；视力下降；发生谵妄风险高。
不除外帕金森综合征可能是跌倒的诱因。
有胃食管反流，骨折后有应激性溃疡风险。
骨折后进食减少50%，存在营养不良风险。
肌酐清除率约为48.5ml/（min·1.73m2），注意药物剂量调整。
处理酒石酸美托洛尔12.5mgq12h。
予雾化、祛痰治疗，加强翻身、拍背，协助排痰。
抑酸药雷贝拉唑钠肠溶片10mgqn，监测便潜血。
肠内营养粉剂口服500kcal/d。
交代谵妄风险，嘱家属陪护，减少约束，加强止痛，维持正常睡眠。
思考问题：1.老年患者围手术期须接受哪些方面的评估？2.老年患者的围手术期管理有哪些特殊之处？据统计，55%的手术是在≥65岁的老人中进行。
但老年人维持内环境稳定的生理储备下降且常患多种慢性病，因而围手术期并发症的发生风险增加。
这意味着老年患者在围手术期有更多的内科问题需要评估和处理，需要老年医学组与外科组合作。
《老年患者术前评估中国专家建议》要点老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
二、功能/体力状态和跌倒风险的评估专家建议：（1）所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验（询问4个问题）：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表（ADL）筛查，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如推荐进行专科治疗和/或理疗），直至出院。
（2）记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
（3）询问跌倒病史（过去1年你跌倒过吗？）。
（4）建议采用起立行走试验（TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m,应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具,除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：（1）从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手），（2)走到地面的标记线前面(3m),(3)转身,(4)回到椅子处,(5)重新坐下：评分标准：TUGT≧15s提示有功能减弱。
三、认知功能障碍评估专家建议：（1）对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。
（2）建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。
（3）建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和（或）药物使用评估结果不可靠。
四、精神状态的评估1. 焦虑抑郁状况的评估：专家建议：（1）建议对患者进行焦虑状况评估。
专家简介：马晓春，主任医师、博士研究生导师，中国医科大学附属第一医院重症医学科主任、重症医学教研室主任、辽宁省重症与灾害医学中心主任、辽宁省重症监护病房质量控制中心主任。
现任中华医学会重症医学分会副主任委员、中国病理生理学会危重病学会副主任委员、中国老年医学学会重症医学分会副会长、卫健委重症医学质控评价中心工作委员会副主任委员、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会副主任委员、辽宁省医学会重症医学分会主任委员，《中国实用内科杂志》副主编、国家卫生和健康委员会住院医师规范化培训《重症医学》副主编、中华医学会医师培训工程《重症医学实用技术全集》副主编。
主要研究方向：重症感染、围手术期危重病、老年危重病、休克、内皮细胞损伤与凝血、多器官功能障碍。
发表论文140余篇，其中SCI 论文40余篇。
主编《实用危重症医学》，参编专著多部。
曾获卫健委中华医学奖二等奖、2007年国家科技进步二等奖等多项荣誉。
·专家论坛·高风险老年患者的围手术期综合评估和治疗梁英健 马晓春DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.01.003作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院重症医学科通信作者：马晓春，Email: mxc2972@目前，我国已进入老龄化社会，老年人口逐年增多。
老年患者多伴随不同慢性疾病，术后易发生各种并发症、器官功能下降、日常生活不能自理以及其他不良后果。
因此，对于高风险老年患者，在围手术期间进行全面的综合评估，制定合理的术后治疗和康复计划，可以有效提高临床医疗质量和效率。
一、心血管风险评估和治疗（一）评估：心血管事件是手术后危险的并发症之一。
手术会引起应激反应，这种反应是由组织损伤诱发的，由神经内分泌因子介导，可能还会引起交感神经失衡。
围手术期患者体内液体变化增加了手术的压力，使心肌对氧的需求增加。
手术也会造成血栓和纤溶间的平衡发生改变，从而可能导致冠状动脉血栓形成。
