中国老年患者围术期麻醉管理指导意见PPT参考幻灯片

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老年患者的麻醉 ppt课件

肝实质的代谢药物能力也有不同程度的减少（主要影响代谢
缓慢的药物）。
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术前评估
两条原则 1）高度警惕某些常见的与老年相关的疾病进程（心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、神经精神疾病等）。 2）术前整体评估患者特定和重要相关器官系统的储
备功能（判断老年患者手术成功与否的最终指标应该是患
者是否恢复至术前的行为能力和独立能力）。
阿片类镇痛药：舒芬太尼及芬太尼药效可达原来的两倍。
肌松剂：顺式阿曲库铵不受年龄影响，通过霍夫曼途径降解。椎管内麻醉：腰麻起效时间缩短，扩散增强；硬膜外麻醉起效时间缩短、阻滞范围更广。
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病例
患者女性，80岁，因冠心病、左股骨颈骨折入院。既往高血压、糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗；拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术；麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg；特殊监测：有创动脉血压监测；麻醉平面：左侧T6。术中出现低血压,处理方法： 1、补液；2、多巴胺：10ug /(kg.min)； 3、给予去甲肾上腺素输注：0.1ug/(kg.min)；低血压依然80-90/40-50mmHg，HR：120次/分 ECG示：II导联ST段压低0.7mV
74-94 71-91
动脉氧分压预计值=102- 1/3×年龄例：81岁患者，动脉氧分压预计值应为75mmHg左右。
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呼吸系统
残气量每十年增加5%-10%，肺活量降低，进而改变了通气 /血流比，导致肺泡-动脉氧分压差（PA-aDO2）的增高。
随着年龄增长，肺毛细血管床横截面积减少，将继发肺血
3）择期手术还是急诊手术。
4）手术方式。
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麻醉药物代谢特点

老年人麻醉管理指导意见PPT课件

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3、围术期心血管危险因素
中危（心源性死亡<5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病 5、肾功能不全
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3、围术期心血管危险因素
低危（心源性死亡<1%） 1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 2.非窦性心律（房颤） 3.心脏功能差（不能上楼） 4.脑血管意外史
一、心功能及心脏疾病评估
1、代谢当量（MET）<4是老年人围术期心血管事件的重要危险因素（心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受性差，手术风险性大）
若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高
2、Goldman心脏风险指数是预防老年人围术期心脏事件的经典评估指标
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代谢当量 1 MET 2 MET 3 MET 4 MET 5 MET 6 MET 7 MET 8 MET 9 MET 10MET 11MET 12MET
Ⅱ 日常活动轻度受限，且可出现疲乏、心悸、呼吸困级难或心绞痛，但休息后可缓解
Ⅲ 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息级后尚可缓解
Ⅳ 休息时也出现心功能不全的症状或心绞痛，任何体级力活动将会增加不适感
心功能为Ⅰ~Ⅱ级患者进行一般麻醉和手术尚为安全；
心功能Ⅲ级患者必须经充分术前准备及积极治疗改善心功能后方
若患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒，咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎，建议择期手术推迟到完成治愈1-2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。
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2、戒烟至少4周可减少术后肺部并发症。 3、老年人呛咳、吞咽等保护性反射下降，加之

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见ppt课件

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2.4术中输液输血管理
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2.4.1液体的选择

首选乳酸林格液或醋醉林格液肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎用羟乙基淀粉
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2.4.2目标导向液体管理策

目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液体冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷不足的值液体冲击试验中小容量体液持续输液方法缺乏监测设备，全麻时预防性连续给予去氧肾上腺素 [0.5~1.0µg/(kg.min)]，或去甲或甲氧明可减少输液量患者容量充足如果平均动脉压<80%(平静状态）给予缩血管药物，如果血压>80%(平静状态）而SVI低于25ml （跳.m2）可给予正性跳肌力药
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2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择
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2.2.1老年患者麻醉方式选择

最近国际共识：优选神经阻滞全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方面具有优势
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2.2.3麻醉药物选择

老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最好选用短效镇静、镇痛药物诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托咪酯慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因
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2.6.2术中肺通气与换气功能监测

氧气指数 ≤300mmhg时应分别对患者通气功能肺血管阻力以及肺动脉压，心功能状态进行分析和处理
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2.7术中体温监测与维护

术中低体温导致患者术后伤口感染增加，伤口愈合延迟。围术期出血量显著增加，心血管事件增加，苏醒延迟，有怨气肿瘤发病率快等术中最低体温不低于36℃

高龄患者围术期麻醉管理ppt课件

循环管理难点
老年人各脏器器官功能减退、代偿功能降低麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注不足导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加术后死亡率
循环管理难点
该患者围术期血流动力学特点有以下三点：第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广泛性脑梗塞的发生第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生
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病例摘要
89岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限12小
※
时”入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症
、高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔
隙性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行“髋关节置换
术” ※ 该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，
发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[J]. 2017.
术中血管活性药物的选择与应用
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾或去甲肾，或短效β1- 受体阻滞剂，如艾司洛尔等
对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等
思考之二
基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内为达到这个目标在该病例的循环管理中，如何抉择？
目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续泵注选择上述方案的原因是什么？血管活性药物如何选择如何使用？对此类患者的预后有何获益？

中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见PPT课件

中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
发布机构：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组, 中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组
全文出处：中华医学杂志,2017,97( 12 )
执笔者：梅伟(华中科技大学附属同济医院麻醉科)
汇报内容
一、二、三、四、五、
发病率和预后手术时机把握术前评估准备围手术期管理术后管理策略
术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
有技术条件单位强烈建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》
低分子量肝素和普通肝素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ防DVT
依诺肝素普通肝素
治疗量 1 mg/kg，1天2次 1.5 mg/kg，每天1次
APTT延长1.5～2.0倍
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
术后抗凝术后并发症
术后谵妄术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液(≤5.0～7.5 mg)，推注30～40 s，患侧向上体位保持 10～15 min，然后启动其他操作

老年和小儿麻醉管理-ppt课件

防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加重心肌缺血和诱发脑血管意外。大手术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗死发病率。
八、预防术后并发症
老年病人手术的麻醉
术中监测与管理
BP,HR,RR,SpO2，尿量
麻醉药浓度监测麻醉气体监测肌松、BIS监测
有创血压、CVP
六、肾功能

新生儿肾功能发育不全，肾浓缩功能差而稀释功能较好，1岁达成人水平。

吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。
七、药理特点

新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与成人有差别。

药物代谢的酶发育不全：氧化药物的能力差；血液中血浆酶活性低；血浆蛋白浓度低。
老年和青年各药的半衰期老年人显著延长
药物芬太尼阿芬太尼地西泮咪达唑仑维库溴胺青年 250min 90min 24h 1.8h 16min 老年 925min 130min 72h 4.3h 45min
Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人应用肌肉松弛药起效时间延长
1、患儿心理状态： 2、纠正营养不良： 3、麻醉前禁食、水。目的：为了避免呕吐和误吸。年龄禁食时间禁饮时间 ≤36个月 6小时 2小时＞36个月 8小时 2 小时

4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术；
5、体温在38℃以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5℃以下手术最安全。
脂溶性药物分布容积大，作用时间延长

老年人麻醉ppt课件

Increases with Advancing Age
老年人应用肌肉松弛药起效时间延长
300
250
200 succinylcholine 1
150
mg/kg
vecuronium 0.1
100
mg/kg
50
0 3-10 yrs 20-40
60-80
Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229
1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多
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老年病人手术的麻醉
神经系统
1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：如：痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退
ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压
美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估
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老年病人手术的麻醉
心血管系统术前检查准备
老年人术前除常规检查外应检查心功能急诊手术 ∆ 充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能择期手术 ∆冠心病正规药物治疗，术前不能停药 ∆高血压力求控制，舒张压＞110mmHg应延期手术 ∆心动过缓时应排除病窦综合症 ∆术前要应用β-受体阻滞剂治疗
6.MET 骑自行车< 16km/h 7.MET 慢跑 8.MET 仰卧起坐、俯卧撑 9~10 MET 跳绳
10以上 MET 能登小山坡
评估：优良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min

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2020/2/29
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1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估
• 返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各种药物等
• 65岁以上围术期易并发应激性溃疡
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1.3.6凝血功能的评估
• 停用抗凝药物应当慎重
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1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估
• 术后的影响因素很多
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1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估
• 慢性肝病患者手术中最大的问题之一是凝血机制异常
• Child-Pugh分级
• 轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉风险极高
• 注意白蛋白的功能 • 注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉） • 人工肾透析增加了手术适应症
• 血压监测维持在术前平静血压+20%—-20%之间
• 心脏前负荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、 TEE
• CO及SV监测 SV是反应心脏射血功能的全标准
• 混合静脉血氧饱和度（SmvO2) SmvO2是反应全身氧供需平衡的指标2020/2/29 Nhomakorabea17
2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择
• 所有老年人糖耐量降低 • 经常使用激素的老年患者
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1.4老年患者术前用药与以往用药医嘱
• 慎用抗胆碱药 • 受体阻滞剂应继续服用 • ACEIS,术前至少10小时停用 • 中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能 • 抗凝药物停用要慎重
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2老年患者麻醉的术中管理
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2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预
• 气道压力 • 潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分
压监测 • 氧合指数 • 呼吸次数及节律监测
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2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
• 心电图监测：II+V5 可以发现80%以上标准口导联心电图异常、心肌缺血
• 心率及心律监测维持术前平静状态心率、心律异常，应结合当时实际情况及病史进行综合分析，影响血流动力学定应立刻进行处理
• 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等
• 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2）。
• 围术期血压维持：平静血压+20%
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1.3.3脑功能及神经系统疾病评估
• 神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险升高
• 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病
• 可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。
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2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
• 常规监测：心电图、心率/心律、血压（有创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、尿量等
• 全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧化碳分压、气道压、潮气量等
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2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预
• 术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等;
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1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估
• 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手术和临时改变的手术
• 不同的外科医生风险评估不一样（个人意见）
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1.3术前脏器功能的特殊评估
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1.3.1心功能及心脏疾病评估
• 心脏病类型、判断心功能、氧供需状况（个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）
• MET • 心脏超声、冠状动脉造影、心导管检查、
核素检查动态心电图(没提心脏负荷试验) • Goldman心脏风险指数 • 改良心脏风险指数（见表） • 哪些情况要暂停手术(个人意见）
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1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估
• 呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD • 急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2
周后
• 戒烟至少4周可减少术后肺部并发症 • 合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析 • FEV1≤600ml,FEV1%≤50%、RRV1≤27%、
VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、 PaO2≤60mmHg,PEFR≤82l/min • 哪些情况要暂停手术(个人意见）
1老年患者术前访视与风险评估
• 至关重要的一环 • 客观评价；能否手术，完善检查 • 术前用药及调整用药 • 病人准备宣教安慰（个人意见） • 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）
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1.1总体评估
• 病史很重要 • ASA分级 • 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、
精神/认知状况等等 • 目的是：掌握病人总体状况
• 诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托咪酯
• 慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法
• 椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因
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2.3非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛
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2.3.1辅助术中镇静
• 原则上非机械通患者要确切神经阻滞效果 • 不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要
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2.2.1老年患者麻醉方式选择
• 最近国际共识：优选神经阻滞 • 全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方
面具有优势
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2.2.3麻醉药物选择
• 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则
• 对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最好选用短效镇静、镇痛药物
推荐α2受体激动剂
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2.3.2辅助术中镇痛
• 阿片类药物使用一定要小心 • 配合使用非甾体类药物 • 弱阿片类药物曲马多、地佐辛同样有呼吸
抑制 • 如果出现呼吸抑制仍不能满足手术建议改