第六章血液系统
第一节骨髓穿刺术
人出生后骨髓几乎承担了全部造血任务，粒、红、巨核三系以及少量淋巴和单核细胞均在骨髓内生成、分化和发育。骨髓穿刺术（Bone marrow puncture）是通过骨髓穿刺针吸取少量骨髓液，作骨髓液涂片，以了解各类血细胞的数量、形态、有无寄生虫等情况的一种检查方法，对血液系统疾病的诊断和鉴别、疗效观察、预后估计均有很重要的作用。抽取的骨髓液还可供细胞遗传学检查和细菌培养。
一、适应证
(一) 各种贫血
缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
(二) 白血病
必须经骨髓象检查方能确诊及分型。尤其是非白血病性白血病。
(三) 粒细胞缺乏和减少症
(四) 血小板减少
特别是原发性血小板减少性紫癜。
(五) 红、白细胞或血小板过多者
如：骨髓增生异常综合征。
(六) 骨髓内异常细胞
如多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、淋巴瘤等。
(七) 某些发热、肝脾和淋巴结肿大原因不明者
(八) 血液寄生虫病
如黑热病、疟疾等
(九) 某些感染性疾病
如伤寒、败血症作骨髓液细菌培养较血培养敏感，阳性率高。
二、禁忌证
(一)血友病
(二)穿刺部位有局部感染
三、术前准备
(一)患者准备
1．与患者或家属说明手术的必要性及操作过程，消除患者紧张情绪，由患者或家属签具手术志愿书。
2．必要时（出血倾向明显者）应检测凝血功能。
(二)器械准备
1．无菌骨髓穿刺包（内有骨髓穿刺12号或16号针），2ml和20ml注射器各1副，7号注射针头，消毒洞巾和纱布等），无菌手套，2%利多卡因溶液，消毒盘（2%碘酊，70%乙醇，消毒棉花签），清洁玻片，推片及胶布。
四、操作方法
(一) 骨髓穿刺部位
1．髂嵴穿刺点髂前上棘是较常采用的穿刺点，患者取仰卧位，此部位骨面较平，易于固定。穿刺部位取髂前上棘后1~2cm处。（图6-1）髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧，第五腰椎与第一骶骨旁开3~5cm处，
臀部上方骨性突出部位，患者常取侧卧位，此部位穿刺的优点是骨髓含量较丰富。（图6-2）
图6-1 髂前上棘穿刺术图6-2 髂后上棘穿刺术
2．胸骨穿刺点患者取仰卧位，肩下置一枕头，使胸骨略为凸起，取胸骨柄与胸骨体的中点，相当于第1或第2肋间隙水平处进针，因胸骨骨质较薄，其后有心脏和大血管，因而临床很少选用。
3．脊椎棘突穿刺点临床极少选用，胸椎穿刺患者常取坐位，反坐于靠背椅上，双臂按置于椅背上，头伏于前臂上，腰部尽量后突，使棘突明显暴露，常采用第11、第12胸椎的棘突进行穿刺，骨质较坚硬须用较大力气。
如选择腰椎穿刺点，患者取侧卧体位，选第1、第2、第3腰椎棘突为穿刺点。
4．胫骨穿刺点仅适用于2岁以下的儿童，选胫骨上1/3处前方偏内侧中央处为穿刺点。
(三)穿刺步骤
1．用甲紫棉签标记穿刺点，待干燥后，先后用2%碘酊，及70%乙醇
行穿刺部位皮肤消毒。以穿刺点为中点，消毒范围约10cm左右。
2．术者带口罩及无菌手套，铺无菌洞巾于穿刺部位，局部用0.5%利多卡因行浸润麻醉，经皮内、皮下，直达骨膜。拔出针头后，用手按摩注射处至麻醉药物扩散为止。
3．检查骨髓穿刺针与20ml注射器是否完好配合，有无漏气，根据穿刺部位固定骨髓穿刺针的深度，使其能恰好达到骨髓腔内合适的部位。如髂前上棘穿刺，则将针尖长度用固定器调节固定在 1.5cm处；髂后上棘穿刺时，将针尖长度固定在2~2.5cm处。胸骨穿刺时，将骨髓穿刺针的针尖长度固定在1cm（小儿约0.2~0.6cm）。脊柱棘突穿刺时，针尖长度固定在 1.5cm处。临床常需按患者局部软组织的厚度而调节进针的深浅。
4．左手拇指和示指固定穿刺部位皮肤，右手持骨髓穿刺针垂直于髂前上棘或髂后上棘骨面进针。如胸骨穿刺时针尖斜面向下，针斜向腹部与骨面成30°～40°角进针。如行脊椎棘突穿刺则于棘突顶点或稍偏之点进针。针尖刺入皮肤达骨面，然后垂直用力左右旋转钻入骨质，当突然感觉阻力降低，穿刺针已能固定于骨内时表示骨髓穿刺针已进入骨髓腔。
5．拔出骨髓穿刺针的针芯，针芯尖部抹在手套上，如针尖已入骨髓腔中，则此时手套上可见到闪光的油珠和少量血迹，此时将穿刺针连接不漏气的20ml注射器，适当用力抽吸骨髓液约0.1～0.2ml，即见到红色骨髓液刚进入注射器口时，即停止抽吸。在进行骨髓抽吸时，患者会感觉穿刺局部轻微酸胀感。
6．拔出注射器，将骨髓液注于清洁载玻片上，由助手迅速用清洁推片制作5～6张骨髓涂片。一张合格涂片应厚薄适中，并有“舌状尾巴”。经瑞氏染色后作细胞形态检查或用于细胞化学染色检查。
7．如须作骨髓培养者，则再接上注射器，抽取2ml骨髓液，在无菌条件下急速注入培养瓶中作细菌培养。
8．抽吸骨髓液完毕后，将针芯重新装入穿刺针内，左手持无菌纱布置于
针眼附近，右手持穿刺针，左右旋转向外拔出穿刺针，局部用2%碘酊消毒后，用无菌纱布盖住穿刺点，按压1～2min后用胶布固定。
(三) 注意事项
1．用于骨髓穿刺的注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血
2．骨髓穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免针头折断
3．骨髓液吸出后应立即推注于载玻片，并立即推片，否则会很快发生凝固而影响检查结果。
4．骨髓液稀释因抽吸骨髓时注射器内负压过大，或在抽吸时注射器内已有少量红色骨髓液而未立即停止抽吸，以致外周血液亦被吸入，骨髓液被稀释。尽量避免发生骨髓液稀释，如发生骨髓液稀释，则应换部位重新穿刺。
5．骨髓液溶血因穿刺针或注射器内有水分所致，如在手术操作前先检查穿刺针和注射器，并抽吸一下看有无水分和水泡，即可避免之。
6．如在穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿刺针不能进入骨髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线摄片检查，不可强行操作，以防断针。
7．如穿刺时未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块填塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓液或仅吸出少许细薄血液，则称为干抽（dry tap），此多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等，应考虑行骨髓活体组织学检查。
五、术后处理
(一)术后24h内应观察穿刺部位有无出血，血肿等征象。
(二)术后3d内患者免洗浴。
六、并发症及其处理
(一)穿刺针折断
玻璃注射器接合处易发生断裂
因穿刺过程中穿刺针左右摇晃摆动过大，用力过猛，尤其在髂前上棘穿刺时因骨质较坚硬，容易发生针头折断，如发生穿刺针折断，尽快请外科医师钳出断针，玻璃注射器接合处断裂可用塑料注射器替代玻璃注射器，以避免之。
(二)胸骨穿刺术损伤胸骨内侧骨板，心脏和大血管
常因用力过猛、进针过深所致。进针深度小儿0.2~0.6cm，成人1cm左右，穿刺针头达骨膜时应将针尖斜面向下，针与胸骨成30~40°角，斜向腹部进行穿刺，不用力过猛，如发觉进针过深，应立即拔出穿刺针。
(三)局部出血
术后局部压迫1~2min，一般均可止血，如仍见出血，可用砂袋局部压
迫15min。出血不止者，应进行有关出凝血功能检查，且积极止血。
七、临床意义
(一) 正常骨髓象
低倍显微镜下观察有核细胞增生程度，巨核细胞数量及有无异常细胞和寄生虫等。正常骨髓象在低倍镜下计数200个细胞，其中有核细胞占0.02~0.10。巨核细胞全片约7~35个，其中2/3为产血小板型巨核细胞，1/3为颗粒型巨核细胞。无巨大、异常和成堆细胞可见。高倍镜下观察有核细胞10~20个属增生正常或增生活跃。油镜下对200~500个连续的有核细胞进行分类计数，正常骨髓象：原粒细胞<0.02，早幼粒细胞<0.05，中幼粒细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占0.03，分节核细胞占0.12；有核红细胞占0.20~0.30，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主；粒红比例成人为2~4:1（小儿2~8:1）；淋巴细胞占0.20。
(二) 缺铁性贫血（iron deficiency anemia）
骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，以红细胞增生为主，中、晚幼红细胞居多。幼红细胞胞体变小，胞质少而色灰蓝，边缘常不整齐，成熟红细胞大小不一，染色过浅，中央淡染区扩大。铁染色细胞外铁常为阴性，铁粒幼红细胞明显减少。
(三) 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）
骨髓增生明显活跃，幼红细胞显著增生，可占有核细胞0.50以上。该细胞胞体胞核增大，核染色质纤细、疏松，胞质丰富，核浆发育不平衡。出现巨幼红细胞为本病的特征。可见各阶段巨幼变的粒细胞和巨核细胞。
(四) 溶血性贫血（Hemolytic anemia）
骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，红细胞显著增生，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主。红细胞形态可有异常：呈球形、靶形、嗜多色性、异形、Howell-jolly小体等。易见红细胞核分裂、双核红细胞和红细胞碎片等现象。
(五) 再生障碍性贫血（splastic anemia）
骨髓增生低下或显著低下，造血细胞（幼红细胞，幼粒细胞和巨核细胞）显著减少，尤其是巨核细胞减少更显著。淋巴细胞相对增多，非造血细胞如
浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞及脂肪滴增多。慢性型再生障碍性贫血可
有代偿造血灶，其间幼红细胞可较增生，但巨核细胞总是明显减少的。
(六) 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）：
是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，以难治性贫血和病态造血为主要表现，与急性非淋巴细胞白血病关系密切。骨髓增生明显活跃，病态造血为其
特征表现，红系可见核畸形、碎裂、巨幼样变、核浆发育不一，Howell-jolly
小体。铁染色可见环状铁粒幼细胞增多。粒系中原粒细胞和早幼粒细胞可略
增多，中性粒细胞分叶过多或过少，颗粒减少。单核细胞增多并有核浆发育
不平衡的改变。巨核系可见小巨核细胞或微巨核细胞，可有巨大畸形血小板。
(七) 急性白血病（acute leukemia）
骨髓增生多为明显活跃和极度活跃，以异常原始和早期幼稚细胞增生为主，一般原始细胞0.20即可诊断。正常的红系和巨核系明显受到抑制。根据
骨髓象细胞类型和细胞化学染色有助于各类急性白血病细胞的鉴别。
(八) 慢性白血病（chronic leukemia）
骨髓增生明显活跃或极度活跃，慢性粒细胞性白血病（chronic myelocytic leukemia, CML）以中幼粒细胞以下阶段显著增生为主，原粒和早幼粒细胞<0.10，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，核分裂象易见，红系增生受抑制。慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）以成熟淋巴细胞为主占0.40以上，核染色质有不规则聚集，原始和幼稚淋巴细胞<0.02。
(九) 特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenie purpura, ITP）
骨髓内巨核细胞增多。急性型ITP以幼稚型巨核细胞居多；慢性型ITP则以颗粒型巨核细胞居多，而产生血小板型巨核细胞减少。
(十) 多发性骨髓瘤（multiple myeloma）
骨髓内异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生。骨髓瘤细胞大小、形态不一，类似于原始和幼浆细胞。核圆形或椭圆形常偏于细胞一侧。染色质细致疏松呈网状，有时凝集成块，常见双核和多核，核仁1~2个，胞质丰富不透明灰蓝至深蓝色，胞质中可有小空泡和Russel小体。
(十一) 恶性组织细胞病（malignant histiocytosis）
骨髓象可发现数量不多的异型组织细胞或多核巨组织细胞对本病有诊断价值。异形组织细胞体积较大，形态多样。胞浆丰富呈蓝色，可有细小颗粒或空泡。核形不规则可分叶状，双核。染色质呈细网状，核仁隐显不一。多核巨组织细胞体积大近似巨核细胞，外形不规则，可含3~6个分叶状核，核仁清晰。
(十二) 骨髓转移癌（Bone marrow metastasis）
癌细胞常成簇出现于骨髓涂片的尾部，细胞大小形态相差很显著，细胞常重叠，界线不清，细胞核1至多个，有明显不规则畸形，染色较深并有1至多个核仁，有时核仁巨大而染蓝色，胞浆常破碎而边界不清，分类很难归入血细胞，则考虑为转移性癌细胞。
(十三) 白细胞减少症（Leukopenia）和粒细胞缺乏症（agranulocytosis）白细胞减少症者骨髓涂片可见幼粒细胞正常，而成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现。粒细胞缺乏症骨髓涂片中见各阶段粒细胞明显减少至几乎消失。
(十四) 黑热病（kala-azar）
骨髓涂片中可找到寄生于单核-巨噬细胞或中性粒细胞内的利杜体，其多为卵圆形直径约2~4μm，阳性率可达80%~90%。
第二节骨髓活组织检查术
通过骨髓活检穿刺获取骨髓组织，送病理组织学检查的操作称为骨髓活组织检查术（bone marrow biopsy），其对血液系统疾病的诊断有很大的帮助。
一、适应症
(一) 了解某些血液病的骨髓组织结构改变
如骨髓纤维化，必须经骨髓活组织检查方能确诊。再生障碍性贫血时可了解造血组织减少及脂肪组织增多的程度。
(二) 骨髓异常细胞浸润
如骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。异常细胞检出率高于骨髓液涂片。
(三) 骨髓穿刺出现干抽或骨髓涂片不能明确诊断者
二、禁忌症
同骨髓穿刺术
三、术前准备
(一) 器械准备
无菌骨髓活检包（内有骨髓活检针、洞巾、2ml及20ml注射器、7号注射针头、纱布等），无菌手套，盛有4%甲醛固定液的小瓶，清洁玻片，推片消毒盘等。
骨髓活检针由带螺旋式刀口的针管、针座、接柱，带有内芯的手柄组成。针管内径2mm，接柱1.5cm或2cm长。（图6-3）
图6-3 骨髓活检穿刺针
(二) 其它准备工作同骨髓穿刺术。
四、操作方法
(一) 穿刺部位一般选用髂后上棘，其次为髂前上棘。常规消毒、局部麻醉
均见骨髓穿刺术。
(二) 穿刺步骤
1．先将针管、针座、带有内芯的手柄连接好。
2．在髂后上棘穿刺时，患者取侧卧位，在第五腰椎与第一骶骨旁开3~5cm 臀部上方骨性突出部位为穿刺点，术者左手拇指和示指固定穿刺点皮肤。右手持活检针手柄，垂直于髂后上棘的骨面。左右旋转将活检针钻入骨髓腔，如达骨髓腔，术者感到失去抵抗或空松感，穿刺不要过深。
3．拔出手柄（亦可在此时抽取骨髓液少许作涂片），连接好接柱，再接上手柄。此时针管的前端已留有1.5cm左右的空间，以便容纳钻切下的骨髓组织。
4．按顺时针方向转动骨髓活检针的手柄，使活检针深入骨髓腔约1cm左右，再按顺时针方向继续转动360度，使骨髓组织扭断。
5．按顺时针方向退针至体外。
6．穿刺点用2%碘酊消毒，覆盖无菌纱布，用胶布固定，并按压数分钟，见无渗血后停止按压。
7．取出穿刺针后先取下手柄，然后取下接柱，再将手柄插入活检针的针管，用手柄前端的针芯，将骨髓标本推出针管。
8．将标本置于盛有4%甲醛的小瓶中固定后送检。
五、术后处理
同骨髓穿刺术
六、并发症及处理
同骨髓穿刺术
七、临床意义
(一) 骨髓纤维化（myelofibrosis）
是指骨髓内弥漫性纤维组织增生。骨髓穿刺常呈干抽，骨髓活检是确诊的唯一方法。嗜银纤维染色有助于诊断。
(二) 骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤的表现同骨髓涂片检查。
(三) 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome）
骨髓活检可见不成熟前体细胞异常定位对诊断及预后判断有意义。
（傅志君）
参考文献
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第三节脾脏穿刺活组织检查术
脾脏位于左季肋区，呈卵圆型，正常成人脾脏约12cm×7cm×3 cm 大小。是人体最大淋巴器管和在造血、储血、免疫功能方面起重要作用。其许多特性和功能又与血液系统疾病有密切关系。临床上经常遇见脾脏占位性病变如肿瘤、脾脓肿、结核、尤其是一些原因不明长期发热伴脾脏肿大的病例，通过对脾脏穿刺取得活体组织作细胞学检查的方法称为脾脏穿刺术（splenopuncture）, 对疾病诊断有一定帮助。
一、适应证
（一）脾脏肿大在肋下2cm以上者。
（二）脾脏占位性病变及脾脓肿。
（三）必须对某些疾病诊断具有特异的细胞形态变化时才有行脾穿刺必要性。如戈谢细胞、黑热病、骨髓纤维化症、白血病、淋巴瘤、淤血性脾肿大、溶血性贫血脾肿大、恶性组织细胞增生症、淀粉样变病等。
二、禁忌证
（一）出凝血时间延长，血小板减少，凝血酶原时间延长，有明显出血倾向的患者。（二）严重黄疸，腹水患者。
（三）脾脏不大或仅轻度肿大者均不宜行脾穿刺术。
三、术前准备
（一）器材准备
常规消毒治疗盘一套（2%碘酊，70%乙醇，无菌棉签、棉球、甲紫液）7～9号注射针头及5ml和20ml无菌注射器、无菌洞巾、无菌纱布。2%利多卡因和无菌注射用水作局麻用。清洁玻璃片2～5张，推片1张。
（二）患者准备
1．选择好合适的患者，向患者说明检查的必要性，并征得患者的同意和合作。
2．术前测定出凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间。
3．训练患者呼吸和屏息动作。
四、操作方法
（一）患者仰卧，去枕，两腿屈起（或伸直），并在腰后置一多头腹带，以备手术后束缚腹部之用。
（二）选择突出于左肋下缘之肿大脾的中心作为穿刺部位。有占位性病变最好在B 超定位下进行穿刺。外科常规局部皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒巾。
（三）以0.5％利多卡因溶液行局部浸润麻醉。
（四）脾穿刺活检
将注射器与针头衔接紧密，测试没有漏气后。先将穿刺针刺入皮下，肌层，然后嘱患者深吸气，再尽量深呼气，立刻停止呼吸屏息片刻。术者右手持针，将针迅速刺入脾脏，同时左手回抽筒栓，右手食指固定注射器和针头。通常此手术不易见血液回流到注射器内。在抽吸1-2s后，立刻拔出注射器和针头，左手以纱布压住针眼，持续3-5min。脾脓肿穿刺时可用B超定位，并且在B超导向下调整针头位置，使穿刺针头位于脓腔底部，以便使脓液抽吸干净。多房性脓肿需在B超导行下不断调整针头方向。
（五）脾脏浮动，可请助手用手固定脾脏下缘。
（六）入脾包膜前应屏气，刺入脾脏后应尽快插到所要穿刺的部位。
（七）脾表面的脓肿应避免从裸露处进针，最好途径2cm的脾组织后再进入脓腔，
以免脓肿刺破，在注射器未拔出前应保持负压抽吸状态，防止脓液污染腹腔。
（八）靠近膈下或者右心缘处的脾占位或脓肿穿刺时，应选择最佳进针途径，必须在B 超导向下进针，防止刺入胸膜，心包或肾脏。
（九）助手将针头中吸得的液体推注滴在玻璃片上用推片做成涂片标本，用96%乙醇和乙醚一半固定液固定后，送病理科检验。
(十) 无菌纱布盖好穿刺点，以胶布固定，将多头带绑缚腹部，以压迫穿刺点，并减少腹部的呼吸运动，以防脾脏穿刺点出血。
五、术后处理
(一) 术后嘱病人安静卧床24 h。
(二) 术后1 h内每15min×8次 30min×4次，测血压1次、脉搏1次，如无改变，可改为每3 h 1次，测血压和脉搏。
六、并发症及其处理
（一）出血
若发生出血应立即作相应的处理。应补液、止血、输血等处理。如有大出血倾向则提示穿刺引起严重损伤，必要时应行外科手术止血。
（二）腹腔感染
常发生于脾脓肿穿刺，或无菌操作不严格所致，应使用广谱抗生素。以后按腹腔渗液培养和药敏试验结果，选用敏感抗生素。
七、临床意义
（一）淋巴瘤( lymphoma)
脾正常红髓、白髓结构破坏，表现为大量淋巴瘤细胞浸润，并可通过免疫组化分子生物
学技术，确定大多数淋巴瘤细胞的来源。
（二）淤血性脾肿大(congestive splenomegaly)
常见于慢性心功能不全患者。镜下见脾窦扩张淤血，内皮细胞增生肿胀。红髓有出血含铁血黄素沉着，结缔组织增生和机化，可有钙盐沉积，形成含铁结节。
（三）溶血性贫血脾肿大(hemolyticanemia splenomegaly)
患者常有贫血外貌，轻度黄疸，外周血红细胞及血色素偏低，网织红细胞增生。体检时脾脏肿大，镜下见脾充血，脾窦相对空虚，内皮细胞增生和大量含铁血黄素沉着。
（四）骨髓纤维化
又称原因不明髓样化，脾窦扩张，含许多造血灶，为不同比例的有核红细胞和幼粒细胞。窦内巨核细胞大小不一，可有不成熟或不典型，但细胞质丰富，嗜伊红无异常畸形核。脾窦内含许多巨噬细胞和一些原始多核细胞或原粒细胞，淋巴小结萎缩。
（五）恶性组织细胞增生症 (malignant histiocytosis)
镜下红髓充血，窦索充满光点，大量不典型组织细胞，淋巴小结部分或完全破坏。
（六）戈谢病
镜下见脾索或脾窦内弥漫性或结节状浸润特征的戈谢细胞，细胞大20～80mm、核小，胞质丰富，透亮，呈淡嗜伊红细条纹状，偶见吞噬红细胞，PAS和苏丹黑染色均阴性。
（七）脾脓肿 (spleen abscess)
临床表现畏寒发热，伴左上腹胀痛。B超检查示脾脏脓肿，抽出脓液涂片，培养可找到致病菌。
（八）白血病
各型白血病均可累及脾脏，形态学特征见骨髓穿刺术。
（九）黑热病
见大量巨噬细胞增生，吞噬有许多利－杜体，红髓内浆细胞和纤维组织增生。
（十）淀粉样变病，
淀粉样物大量沉积在脾索中，使脾窦变窄，刚果红染色阳性。
（雷建文）
参考文献
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第四节淋巴结穿刺术
淋巴结广泛分布于全身，正常情况下浅表淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，无压痛。临床疾病中如感染、造血系统肿瘤、转移癌、结节病等常可引起淋巴结肿大。通过浅表淋巴结穿刺，取得组织标本进行微生物、细胞或组织学等检查的方法称为淋巴结穿刺术（lymph node puncture）。该方法具有快速、简便、经济、微创、假阳性率较低等优点，其应用越来越广泛。淋巴结穿刺可协助疾病的诊断，观察疗效，以及追踪某些疾病的进展情况。某些情况下穿刺细胞学诊断可作为确诊依据。
一、适应证
原因未明的淋巴结肿大。如：
（一）急、慢性感染，淋巴结结核。
（二）恶性淋巴瘤。
（三）肿瘤转移至淋巴结。
（四）白血病。
（五）恶性组织细胞病。
（六）结节病等。
二、禁忌证
淋巴结穿刺无绝对禁忌证。其相对禁忌证有：
（一）出血性疾病及接受抗凝治疗者。
（二）有精神疾病或检查不合作者。
（三）局部皮肤感染者（应在感染控制后进行）。
三、术前准备
（一）术前检查
仔细而全面的体格检查和复习其他检查结果，以确定最佳穿刺部位。术前应检查血小板和出、凝血时间。
（二）取得患者和家属的同意
让其了解检查的目的、必要性和风险，取得配合并签署知情同意书。
（三）检查室的准备
淋巴结穿刺可在洁净的环境内操作，需限制人员的数量，尽量减少人员走动。穿刺操作时应严格掌握无菌操作规程。
（四）穿刺用品
消毒用品，20ml无菌注射器、18～19号无菌穿刺针头、洁净玻片、固定液、培养基、无菌生理盐水。
四、操作方法
（一）穿刺方法
1．患者取适宜位置（坐位或卧位），充分暴露待检淋巴结。选择淋巴结肿大明显、远离大血管，且易于固定、方便操作、估计对疾病诊断有较大价值的淋巴结。
2．常规消毒淋巴结局部皮肤和操作者的手指（左手拇指和示指）。
3．一般不需麻醉。对精神紧张者，可予0.5％利多卡因行皮肤、皮下组织浸润麻醉。
4．操作者以左手的示指和拇指固定肿大的淋巴结，右手持20ml无菌干燥注射器连接18～19号穿刺针头，从固定淋巴结的顶部中点沿淋巴结长轴将针头刺入淋巴结皮质部（穿刺深度按淋巴结大小而定）。
5．左手固定注射器不动，右手回抽筒栓（一般需抽到20ml刻度左右），抽吸数次，利用注射器内负压将淋巴液和细胞成分吸入针头内，根据需要可适当变换穿刺部位和方向进行抽吸，使取得组织标本较多，并有代表性。
6．停止抽吸，慢慢放松注射器筒栓使注射器内压和大气压相等，然后拔出注射器针头。
7．将注射器和针头分离，注射器充气后再套上原来穿刺针头。
8．行微生物培养时，可将穿刺抽得的淋巴液直接滴注到相应的培养基内。然后划种。标本少时，可抽取少许无菌生理盐水，将穿刺液洗出，用于细菌培养。
9．制备涂片时，充气注射器，将针头内穿刺物滴注于洁净载玻片上，及时制备涂片。按不同染色方法染色镜检。进行肿瘤细胞学检查时，穿刺液制片后需用专用96％乙醇和乙醚（1：1）固定液固定，然后染色镜检。
10．穿刺结束，局部用2％碘酊棉签消毒并压迫止血，用无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定。
（二）注意事项
1．做好患者思想工作，使其明确穿刺检查的意义，并取得合作。
2．穿刺前应少进餐脂肪饮食以避免因抽吸液含脂肪过多而影响染色。
3．穿刺时应避开表浅静脉和深部大血管，以免出血或血肿。
4．穿刺抽出标本后应小心观察标本性状和颜色，抽出液为脓液或干酪样物时，应另作厚涂片行抗酸染色。若仅有一张涂片，可先瑞氏染色检查。疑为结核时，可酒精褪色后，再作抗酸染色。
5．淋巴结穿刺时，若获得淋巴液较少或未抽出时，可于原穿刺点再次进针向不同方向穿刺抽取，直至获得所需标本。
6．若穿刺针带出微小组织块，可取出置4％甲醛固定液小瓶中送病理组织检查，并可与涂片对比观察。
7．锁骨上淋巴结穿刺时应注意穿刺深度及穿刺方向（一般应与肩部平行或斜刺），避免伤及肺尖胸膜而造成气胸。
8．当淋巴结肿大呈多发性时，应尽量避免穿刺腹股沟淋巴结。
9．尽量避免选用接受过放射治疗或局部注射用药治疗过的淋巴结进行穿刺。
五、术后处理
（一）术毕拔针后针刺点处应压迫止血。术后观察穿刺点有无出血及血肿。
（二）对锁骨上淋巴结穿刺患者，应密切观察病情变化，尤其需注意胸部有无气胸体征。
六、并发症及其处理
（一）出血和血肿
常因穿刺伤及血管所致，大部分病人为小量出血，毋须特殊处理。个别血肿患者自觉局部肿胀、疼痛。小量出血时可局部压迫止血，出血量大时除局部压迫止血外，尚需应用止血药物。熟悉局部解剖结构，操作小心、轻柔，对有出血倾向者在术前给予纠正可预防出血并发症发生。
（二）气胸
多由于穿刺伤及胸膜所致。少量气胸（肺组织压缩＜20％且无症状者可吸氧、密切观察，不需抽气；气胸量多症状明显时可穿刺抽气，必要时予肋间闭式引流。操作时注意穿刺深度及穿刺方向，小心避开肺尖胸膜，常可避免气胸发生。
（三）感染
常因消毒不严格或局部皮肤有感染所致，病原体以葡萄球菌属为主。处理常需应用抗菌药物。
七、临床意义
淋巴结作为身体的免疫和造血器官，多种疾病均可使其受到影响。肿大的淋巴结可以是局部引流淋巴结，亦可是全身多处出现肿大淋巴结。临床常见疾病如淋巴瘤、白血病、免疫母细胞性淋巴结病、结核、肿瘤转移或结节病等，通过淋巴结穿刺细胞学检查可对诊断及治疗方案的确定有极大帮助。淋巴结穿刺与免疫组化、细胞培养、肿瘤药敏试验等新技术相结合，其诊断价值又有新的提高。虽然淋巴结穿刺检查简便易行，患者痛苦少，费用少，时间快，且可多次、多部位检查，便于观察和追踪，局部无手术切口，有利于以后的放射治疗，但由于穿刺得到的细胞有限，只能部分保留组织结构，难以观察细胞间的组织学关系，有一定的假阴性和假阳性率，且难以确定转移癌或原发癌，不易对转移癌分型，原发灶不明时分型更是困难，有时需行淋巴结活检病理检查协助确诊。
（一）非特异性淋巴结炎
常抽出淡黄色或无色透明液体。涂片中出现数量不一的各种形态（各转化阶段）淋巴细胞，出现淋巴-组织细胞结合体，可染体巨噬细胞。有时可见数量不等的中性粒细胞，或嗜酸性粒细胞。病理组织检查可见皮质部淋巴滤泡增多，生发中心扩大，各转化阶段淋巴细胞增生活跃，核分裂相多见，吞噬细胞增生。
（二）淋巴结结核
常抽出条状、块状干酪样物质，黄绿色脓液或灰污色黏稠液。细胞学图像因病变时期而定，坏死期镜下主要为凝固性坏死组织、细胞碎片、淋巴细胞、类上皮细胞，可见到郎格汉斯巨细胞及其他炎症细胞；增生期镜下主要为淋巴细胞、组织细胞、类上皮细胞及郎格汉斯巨细胞。典型者镜下可见结核结节，中央呈干酪样坏死，周围有类上皮细胞、郎格汉斯巨细胞和中性粒细胞包绕。
（三）恶性淋巴瘤
常抽出黏稠胶冻样液体，推片时常不易推开。镜下见淋巴结结构破坏，异型淋巴瘤细胞增生。霍奇金淋巴瘤镜下可见反应性增生的淋巴细胞及典型的R-S细胞。非霍奇金淋巴瘤镜下则表现为单一形态的淋巴细胞成分。行淋巴细胞分化抗原单抗测定淋巴瘤细胞的免疫表型，可区分B细胞或T细胞型淋巴瘤。
（四）结节病
镜下可见类上皮细胞增生，郎格汉斯巨细胞增多明显，巨细胞内有星状或同心圆状钙化灶，但无干酪样坏死。
（五）淋巴结肿瘤转移
常抽出黄白色或灰白色带有微细颗粒状的液体或血性液体。分化较好鳞癌常为灰黄色或灰白色脓样角化物；粘液腺癌则常为胶冻样物。镜下见淋巴结内有癌细胞浸润。穿刺物中可见肿瘤细胞团，免疫组化可帮助明确原发脏器及与淋巴瘤相鉴别。细胞培养联合肿瘤药敏试验还可指导无法手术的转移性肿瘤患者的放、化疗方案的制定。
（王葆青）
参考文献
1．程德云.淋巴结活检.见：陈文彬、程德云主编.呼吸系统疾病诊疗技术.北京：人民卫生出版社,2000，325-327
2．上海市肿瘤医院病理科编著.实用肿瘤细胞学.上海：上海人民出版社,1975，174-185
摘要 本文主要研究大型动物的消化系统疾病的诊治，首先通过对消化系统的组成以及各部分的生理特点认识出发，进而引出常见消化系统疾病，通过查找资料以及临床研究，对疾病的病性、发病机制和治疗原则有全面的了解，掌握消化系统疾病的病理生理学变化特点和变化，以及对消化系统疾病的一些防范措施，从多方面总结出消化系统疾病的一些诊治方法和注意要点。 关键词：消化系统诊治疾病
目录 1 序言- 2 - 1.1研究背景- 2 - 1.2国内外研究现状- 2 - 1.3研究目的及意义- 2 - 2 消化系统组成及机理- 2 - 2.1消化系统组成- 2 - 2.2消化系统的机理功能- 3 - 3 消化系统常见的疾病的诊治及预防- 3 - 3.1口部常见疾病- 3 - 3.2咽部常见疾病- 4 - 3.3食道常见疾病- 4 - 3.4胃部常见疾病- 4 - 3.4.1 胃溃疡- 4 - 3.4.2 胃肠炎- 5 - 3.5简述常见伴有呕吐和腹泻的病因- 6 - 3.6疾病防治- 6 - 3.6.1加强饲养卫生管理，严格消毒及疫苗接种制度- 6 - 3.6.2发病及时治疗，必要时进行隔离等措施- 7 - 3.6.3对症治疗，对因治疗- 7 - 4 总结- 7 - 后记错误!未定义书签。 参考文献- 8 -
1 序言 1.1研究背景 消化系统疾病属常见病、多发病,具有发病率高、范围广、病种多、易复发等特点。近年来,在我国,不管是在动物身上，还是在人身上，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤中排名分别为第二、第三位,大肠癌,胰腺癌患病率也呈上升趋势,消化性溃疡则是最常见的消化系疾病之一。慢性乙型病毒肝炎和肝炎后肝硬化一直相当普遍。 1.2国内外研究现状 近二、三十年来，由于细胞生物学、分子生物学、生物化学、内分泌学、免疫学、酶学等的空前进展，以及许多新尖精细技术的建立，使消化系统疾病的病理、病因、发病机理，诊断、防治等方面取得了很大的成就，现在的消化系统病理学已是内科学中一门日臻完善的分支学科。 1.3研究目的及意义 在过去的时间里，虽然在系统疾病的诊治和防治取得了长足的进步，但仍存在一些问题，所以本次选取该该题目作为毕业论文题目，也是希望借助这个平台好好深入了解消化系统疾病的来龙去脉，对消化系统有个全面的、系统的、科学的、规范化的研究，这对丰富消化系统疾病的防治途径，推动动物医学的发展，具有重要的现实意义。 2 消化系统组成及机理 2.1消化系统组成 消化系统由消化道和消化腺两部分组成。消化道是一条起自口腔延续咽、食道、胃、小肠、大肠、到肛门的很长的肌性管道，其中经过的器官包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）及大肠（盲肠、结肠、直肠）等部。消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）、肝和胰，它们均借助导管，将
第五章消化系统重症疾病 第一节上消化道大出血 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）系屈氏（Treize）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。临床上根据出血量分为大出血、显性出血和隐形出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和（或）便血，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 上消化道大出血是临床常见的急重症，死亡率约占7%～10%。虽由于急诊胃镜等检查的逐渐普及与救治条件的改善，失血性休克的死亡风险已趋下降，但对短期内超过1500ml的大量出血、全身代偿功能差、老年伴有严重伴随疾病等患者仍有较高的病死率。因此，迅速确定病因、出血部位、准确估计出血量和及时处理，对预后有重要的意义。 一、病因分类 引起急性上消化道大出血的病因很多，依据其发生的部位可分为上胃肠道疾病性出血、门静脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血、上胃肠道邻近器官或组织导致的出血和全身性疾病导致的上消化道出血。其中在重症患者以十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位，特别是应激性溃疡常见。 （一）上胃肠道疾病 1．食管疾病食管炎（反流性食管炎。食管憩室炎），食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤（物理损伤：食管贲门黏膜撕裂症，器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其它化学剂引起的损伤）。 2．胃、十二指肠疾病消化性溃疡，胃手术后病变（胃肠吻合术后的吻合口溃疡、残胃炎、残胃溃疡或癌），胃黏膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下哼径动脉破裂），十二指肠炎，其它病变（淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、血管瘤、钩虫病、杜氏病）。 3．空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 （二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 1．肝硬化结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 2．门静脉阻塞门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 3．肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）。 （三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1．胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管。 2．胰腺疾病胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
第七章消化系统疾病 第一节反流性食管炎 【病史采集】 1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。 3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【检查】 1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。 2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。 3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。 5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。 6．胃—食管核素显像，有助于诊断。 【诊断要点】 1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。 2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【鉴别诊断】 1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。 2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。 3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。 【治疗原则】 1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2．药物治疗选择： （1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。 （2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 （3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。 （4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。 3．手术治疗： 主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。 【疗效标准】 1．治愈标准 （1）症状消失。 （2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准 （1）症状减轻。 （2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。 【出院标准】
消化系统疾病 各型试题 一、填空 1.急性胃炎的病理分型为___,___。
急性单纯性胃炎,急性糜烂性胃炎 2.慢性胃炎的病理分型为___， ___。
浅表性胃炎,萎缩性胃炎 3.浅表性胃炎胃镜观察的特点是___，___，___ ，___。萎缩性胃炎
胃镜观察的特点是 ___，___。肥厚性胃炎胃镜观察的特点是___ 。 粘膜表层充血性红斑,粘膜水肿,粘液增多附着在粘膜不易脱落,炎症重者粘膜脆弱易出血靡烂,粘膜红 白相间以白为主,粘膜下血管网透见,粘膜混浊肿胀皱襞粗大
4.胃底与胃体粘膜的腺体主要有三种细胞组成：(1)分泌碱性粘液是___ ；(2)分泌胃 蛋白酶原的是 ___ ；(3)分泌盐酸的是___ 。 ①粘液细胞,②主细胞,③壁细胞
5.造成胃液分泌与胃粘膜屏障失衡的有关因素为___ ；___ ；___；___ 。 胃酸、胃蛋白酶分泌增加,精神神经因素,胃粘膜-粘液屏障受损,幽门排空延迟及其它慢性疾病
6.胃溃疡与十二指肠溃疡的发病不同，胃溃疡发病与___关系密切，十二指肠溃疡 的发病与___有关。 胃粘膜屏障被损害,胃酸分泌增加
7.消化性溃疡的疼痛与进食有明显关系，一般胃溃疡的疼痛为___，有 ___的节 律特点。十二指肠溃疡疼痛为 ___，有___节律特点。 饱餐后疼痛,有进食～～疼痛～～缓解的节律特点,饥饿性疼痛,有疼痛～～进食～～缓解的节律特点
8.消化性溃疡胃液分析时，胃溃疡在___，而十二指肠溃疡多有___。 胃溃疡胃酸正常或偏低,十二指肠溃疡多有胃酸分泌增高
9.消化性溃疡大便隐血试验阳性常表示溃疡___，阴性则提示为___。持续阳性 提示___ 。 在活动期,为愈合过程,癌变
10.特殊类型的消化性溃疡为___，___，___，___。 幽门管溃疡,球后溃疡,胃和十二指肠复合性溃疡,应激性溃疡
11.胃镜下消化性溃疡病灶病理演变分为___，___，___；各期的特点为___，___，___。 活动期,愈合期,疤痕期,溃疡有炎症浸润,溃疡变浅变小,溃疡灶肉芽形成 12.消化性溃疡钡餐 X 线检查表现为直接征象者为___，可以证明溃疡的存在，间接征 象有___等，常提示有溃疡但不能诊断。 龛影,变形,粘膜集中及功能异常 13.消化性溃疡的并发症有 ___ ；___；___；___。 出血,穿孔,梗阻,癌变 14.溃疡穿孔的主要体征有___。 面色苍白，烦燥，冷汗，脉速，腹式呼吸消失，腹肌强直并有明显的压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或 消失等。 15.引起上消化道大出血的常见病因有___；___；___；___等。 消化性溃疡,胃癌,急性糜烂性胃炎,肝硬变食道、胃底静脉曲张破裂 16.急性上消化道大出血时主要临床表现为：___；___；___。 呕血,便血,周围循环障碍。 17.消化性溃疡合并消化道出血时，呕血颜色为棕褐色，系红细胞血红蛋白经___所致。 胃酸作用而形成正铁血红素所致 18.消化性溃疡合并幽门梗阻，可分为因痉挛，水肿所引起的___ ，和由于溃疡愈合 瘢痕收缩所致的___。 功能性梗阻,器质性梗阻 19.消化性溃疡须鉴别诊断的疾病有___，___，___，___。 胃癌,慢性胃炎,胃肠神经官能症,胆囊炎与胆结石 20.幽门梗阻最突出的临床表现是___。 吐出隔餐或隔宿食物 21.大便潜血阳性表示出血量在___以上，黑便表示出血量在___以上。大便呈黑色是___。 5ml,50～75ml,血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致 22.___是能够发生癌变的消化性溃疡。 胃溃疡 23.消化性溃疡死亡的主要原因为___，___。 上消化道大出血,急性穿孔 24.消化道最常见的恶性肿瘤是___。 胃癌 25.胃癌有一定好发部位，最多见于___，依次为___，___，___，___等处。 胃窦,胃小弯,贲门,胃体,胃底 26.胃癌的转移方式有 ___ ，___ ， ___，___。 直接蔓延,淋巴转移,血行转移,种植转移 27.胃癌按照病理形态可分为___，___，___；组织学分型为___，___，___，___4 种类型。 隆起型,平坦型,凹陷型,腺癌,粘膜癌,低分化癌,未分化癌 28.最早发生及最常见的胃癌转移方式为___，具有临床意义的是___，___等处发现肿大的淋巴结。 淋巴转移,左锁骨上,脐周
消化系统常见病消化性溃疡中医诊疗指南(基层医生版) 2018年9月13日在重庆召开中华中医药学会团体标准指南第三次专家论证会形成《消化系统常见病消化性溃疡中医诊疗指南(基层医生版)》终稿。前期编写、修改流程见参考文献[1-2]。 近年来，消化性溃疡作为中医药治疗的优势病种之一，在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展，为了系统整理、总结当代中医辨证论治消化性溃疡的临床经验，深入开展消化性溃疡现代科学研究，客观评价中医药诊治消化性溃疡的疗效，在参考中华中医药学会2008年颁布的《中医内科常见病诊疗指南-消化性溃疡》、中华中医药学会脾胃病分会主持撰写的《消化性溃疡中医共识意见(2017)》和中华消化杂志编委会主持编写的《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2016，西安)》[3]等相关共识意见或指南的基础上，形成本指南，以指导基层医生的使用。 范围 本指南规定了引用标准的基本原则、要求和表示方法。 本指南适用于需引用标准的各类标准和有关法律，其他需引用标准的文件亦应参照执行，适用对象为从事中医临床医疗工作的基层执业医师。 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本文件。 《中华人民共和国药典》2015年版一部。《中医方剂大辞典》2002年版一部；《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》[以下简称《医保目录(2017年版)》]；GB/T 1.1-2009：《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》；
GB/T 15657-1995：《中医病证分类与代码》；GB/T 1675.1-1997：《中医临床诊疗术语疾病部分》；GB/T 1675.2-1997：《中医临床诊疗术语证候部分》；GB/T 1675.3-1997：《中医临床诊疗术语治法部分》；ZYYXH/T 473-2015：《中医临床诊疗指南编制通则》；GB/T 12346-2006：《腧穴名称与定位》。 术语及定义 消化性溃疡指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见[3]。故本指南所涉及的诊断及治疗主要指胃溃疡、十二指肠溃疡和复合型溃疡。流行病学特征 近年来消化性溃疡的发病率虽有下降趋势，但目前仍是常见的消化系统疾病之一。本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。但在不同国家和地区，其发病率有较大差异。欧美文献报道患病率约为6%～15%[4]。消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性[2～5:1]，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1[3]。消化性溃疡的自然复发率较高，1年的自然复发率为60%～80%[5-6]，经成功幽门螺杆菌(Hp)根治后，复发率可降为3%～7%，如Hp根治失败，则溃疡的复发率可达到60%～95%[7-9]。发病常有一定的季节性，秋冬、冬春之交发病。 中医药治疗本病的优势 随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂以及抗Hp药的应用，本病能够迅速的愈合，但是高复发率以及西药的不良反应又时刻困扰着我们。因此，运用中药配合西药治疗，能够促进
内科学泌尿系统疾病总结(doc 7页)
概述 一、基础知识： 1、肾： 它肾位于脊柱两侧，腹膜后方;两肾上端相距较近，下 端斜向下外;右肾较左肾稍低。是成对的实质性脏器，形似 蚕豆。有上、下端，内、外侧缘，前、后面。 肾小囊 肾小体 肾单位 血管球 近端小管 肾肾小管细段 泌尿小管远端小管 弓形集合小管 集合小管直集合小管 乳头管 （1）肾的构造： 在肾的额状切面上肾实质分为肾皮质、肾髓质。 肾皮质：位于浅层，血管丰富，新鲜标本呈红褐色。 肾髓质：位于深部，由15~20个肾锥体构成，色淡，肾锥体的尖端朝向肾窦，成为肾乳头，上有乳头孔。肾锥体之间的皮质部分为肾柱 （2）与椎体的关系： 左肾：上端: 第12胸椎上缘；下端: 第3腰椎上缘。 右肾：比左肾大约低半个椎体。 （3）与第12肋的关系：第12肋斜越左肾后面的中部，右肾后面的上部。 肾门：约平第一腰椎平面
2.低蛋白血症（清蛋白＜30g/L） 3.明显水肿 4.高脂血症 二、并发症： 1、感染 2、血栓、栓塞性合并症 3、急性肾衰竭合并症 三、诊断： （1）尿蛋白大于3.5g/d （2）血浆白蛋白低于30g/L （3）水肿 （4）血脂升高 其中（1）（2）两项为诊断所必需 四、鉴别诊断： 1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断 2.系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原 4.糖尿病肾病糖尿病病史及特征性眼底改变 5.肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊 6.骨髓瘤性肾病好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生 五、治疗 （一）一般治疗 1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息 2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食 4.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油） 6.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食 （二）对症治疗 1、利尿消肿利尿剂的应用（噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂）和提高血浆胶体渗透压 2、减少尿蛋白非类固醇消炎药和ACEI的应用 3、治疗高凝状态和血栓、栓塞并发症（肝素、双嘧达莫；发生栓塞应尽早在6小时之内溶栓） 4、降血脂治疗 （三）激素 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 （四）免疫抑制剂 用于激素依赖或激素无效型肾病综合症 1、环磷酰胺最常用的一种免疫抑制剂。不良反应有白细胞减少、肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。 2、环孢素多用于难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性、多毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。 3、骁悉新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。 尿路感染 细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。 一、病因： 致病菌以革兰阴性杆菌多见，次为变形杆菌。 二、细菌入侵途径 1.上行感染最常见，由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。 2.血行感染身体内存在感染灶，细菌侵入血流，到达肾脏，引起感染。 3.淋巴道感染细菌沿淋巴管进入肾脏。 4.直接感染 三、临床表现： （一）急性肾盂肾炎： 1.全身表现起病急，畏寒、发热、头痛等。 2.泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛，腰痛，肾区扣痛，输尿管走行体表部位及膀胱区压痛。 3.尿液变化脓尿、血尿， （二）慢性肾盂肾炎： 1.无症状性细菌尿一般无尿路刺激症状，但有细菌尿。 2.继发性高血压无明确尿路感染病史，血压呈中等度高，尿菌检查阳性。 3.发作性血尿肉眼或镜下血尿，可自行缓解，但尿细菌一直存在。 4.长期低热
$1,5,1,1,2,2010,1,1,,,,,,,, ,$ 尿中红细胞管型常见于 #A.急性肾小球肾炎 @B.急性肾盂肾炎 @C.急性出血性膀胱炎 @D.急性肾衰竭 @E.慢性肾衰竭 $1,5,1,1,1,2010,1,1,,,,,,,,$ 肾单位的组成是： @A.肾小球+集合管 #B.肾小体+肾小管 @C.肾小球+肾小管+集合管 @D.肾小体+集合管 @E.肾小球+肾小囊 $1,5,1,1,2,2010,1,1,,,,,,,,$ 肾间质指的是： @A.肾小球毛细血管襻这间的系膜组织 @B.肾小管和集合管 @C.肾盏和肾盂 #D.肾实质间的少量结缔组织和间质细胞 @E.肾实质间的血管组织 $1,5,1,1,3,2010,1,1,,,,,,,,$ 肾小球的滤过膜是： @A.基底膜 @B.上皮细胞层+内皮细胞层 @C.内透明层+致密层+外透明层 #D.内皮细胞层+上皮细胞层+基膜 @E.上皮细胞足突+基底膜 $1,5,1,1,4,2010,1,1,,,,,,,,$ 肾小球毛细血管的滤过屏障主要在于： #A.上皮细胞足突裂隙 @B.肾小球基底膜 @C.内皮细胞孔 @D.基底膜的内疏松层 @E.基底膜的外疏松层 $1,5,1,1,5,2010,1,1,,,,,,,,$ 原尿中水分在肾小管逆流倍增机制和抗利尿素等的作用下重吸收的水为原尿的： @A.50% @B.60% @C.70% @D.80% #E.90% $1,5,1,1,6,2010,1,1,,,,,,,,$
原尿中大部分水分被重吸收的部位是：#A.近曲小管 @B.髓袢降支 @C.袢升支 @D.远曲小管 @E.集合管 $1,5,1,1,7,2010,1,1,,,,,,,,$ 近曲小管重吸收水分的量为原尿的：@A,40% @B,50% @C,60% #D,70% @E,80% $1,5,1,1,8,2010,1,1,,,,,,,,$ 正常人每分钟经贤小球滤出的滤液为：@A，50ML @B,100ML #C,120ML @D,150ML @E,200ML $1,5,1,1,9,2010,1,1,,,,,,,,$ 正常人24小时尿量应是： @A.400-500ML @B.500-1000ML #C.1000-2000ML @D.2000-3000ML @E.2000-4000ML $1,5,1,1,10,2010,1,1,,,,,,,,$ 肾脏的全血流量每次钟约为： @A,120ML @B,80-120ML @C,100ML @D,1000ML #E,1200ML $1,5,1,1,11,2010,1,1,,,,,,,,$ 每分钟肾血流量约占心输出量的： @A,1/2 @B,1/3 #C,1/4 @D,1/5 @E,1/6 $1,5,1,1,13,2010,1,1,,,,,,,,$ 促红细胞生成因子的作用为： #A,刺激骨髓红系造血
【病史采集】 ??? 1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。 ??? 2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。??? 3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 ??? 4．家族史。 ??? 5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。 ??? 【物理检查】 ??? 1．左锁骨上淋巴结。 ??? 2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。??? 【辅助检查】 ??? 1．实验室检查： 血常规。 大便或呕吐物潜血试验。 血清胃泌素测定。 幽门螺杆菌检查。 ??? 2．器械检查： Ｘ线胃钡餐检查。 胃镜检查或胃粘膜活检。 疑胃穿孔时胸腹联合透视。 ??? 【诊断要点】 ??? 1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。 ??? 2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。 ??? 3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。 ??? 【鉴别诊断】 ??? 1．功能性消化不良。 ??? 2．胃泌素瘤。 ??? 3．癌性溃疡。 ??? 【治疗原则】 ??? 1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。 ??? 2．药物治疗： ??? （1）抑酸药物： ??????? 1） H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。??????? 2）质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole），常用剂量为20～40mg/d。 ??? （2）增强粘膜防御力药物： ??????? 1）胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。??????? 2）硫糖铝：可选用片剂或混悬液。 ??????? 3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。 ??? （3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。 ??? 3．手术治疗： ??? 适应证为： ??? （1）大量出血经内科积极处理无效者；
血液系统疾病 概述 一、基础知识; (一)、血液的理化特性： （1）颜色：红细胞内血红蛋白的颜色是红色 动脉血：鲜红色。HbO2 静脉血：暗红色。Hb 空腹血浆：清澈透明 餐后血浆：较混浊 （3）粘滞性 血液在血管中流动时的阻滞特性。血液内部分子或颗粒之间的摩擦。 （4）渗透压 概念：溶液具有的吸引和保留水分子的特性或能力。 血浆渗透压包括血浆胶体渗透压和晶体渗透压。血浆渗透压约为300毫渗克分子/升（mOsm/L）其中血浆晶体渗透压为主要组成部分。 晶体渗透压：由晶体物质形成。可维持细胞内外水平衡及血细胞的正常形态。 胶体渗透压：由血浆蛋白（主要是白蛋白）形成。调节毛细血管内外水平衡。 （5）酸碱度： 血浆PH 7.35～7.45。大于7.45为碱中毒，小于7.35为酸中毒。体内有酸碱对。保持其平衡。 （二）、血量：正常血量占体重的7～8％，失血程度与后果：轻度失血：成人一次失血＜500ml或＜ 全身血量的10％，可代偿，病人无症状；中等程度失血：成人一次失血＞1000ml或＞全身血量的10％， 不能代偿，病人有症状；严重失血：失血量达总血量的30％以上时，如不及时抢救，可危及生命。 （三）血液的组成及功能： 红细胞 血细胞白细胞 血小板 血液水 血浆 血浆蛋白，糖，维生素，激素，代谢产物及无机盐等 1、红细胞(RBC) （1）形态：胞体双凹圆盘状，成熟红细胞无核,无细胞器，胞质内充满血红蛋白（Hb) （2）数量： 正常值 RBC 男性 4.05.5×1012/l 女性 3.5-5.0×1012/l Hb 男性 120 ～ 150 g/l 女性 110~140g/l （3）红细胞的生理特性 ①:.悬浮稳定性 它的定义是RBC能较稳定地分散悬浮于血浆的特性。其原理是血液流动；RBC与血浆之间的摩擦使下沉速度减慢；表面积与体积比较大，不易下沉；表面带负电荷，互相排斥。测定方法：血沉(ESR)。血沉是指单位时间内RBC在血浆中下沉的速度。 1小时末，男性：0～15mm；女性：0～20mm。 ②: 红细胞的渗透脆性 它的定义是红细胞膜对低渗NaCl溶液抵抗力的大小。这表明RBC对低渗溶液抵抗能力的大小：当脆性大时，抵抗力小，易溶血；当脆性小时，抵抗力大，不易溶血。 它分等渗溶液与等张溶液 等渗溶液：与血浆渗透压相等的溶液。如0.9％NaCl溶液、1.9％尿素溶液等。 等张溶液：能保持RBC正常大小和形态的溶液，如 0.9％NaCl溶液。 （4）功能：结合，运输氧和二氧化碳 （5）:红细胞的生成： ①:生成的部位：出生后，红骨髓是制造红细胞的唯一场所， ②: 原料铁和蛋白质 铁的缺少使得人体出现小细胞低色素性贫血；缺铁的原因是： （a）、摄入不足或需要量增多，如哺乳期婴儿、生长发育期儿童、孕妇、乳母等。 （b）、失血过多，如妇女月经过多、溃疡病、钩虫病或创伤等。 （c）、铁的吸收利用障碍，如慢性腹泻、萎缩性胃炎等。 VitB12、叶酸的缺少使得出现巨幼红细胞贫血。 ③:过程：骨髓造血干细胞→红系祖细胞→原红细胞→早、中、晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞。 （6）：红细胞生成的调节： ①促红细胞生成素 (a)产生肾脏在组织缺氧或氧耗量增多的刺激下产生 (b)作用:促进红系祖细胞分化与增殖;促进网织红细胞的成熟和释放;促进血红蛋白的合成. ②雄激素类固醇激素 (a)直接作用: 刺激骨髓，促进DNA和血红蛋白的合成，使有核红细胞分裂增快，红细胞生成增多。 （b）间接作用；刺激肾脏，使促红细胞生成素增多。Rbc 男>女 2、白细胞(WBC)： 白细胞的数量是健康正常成年人（4.0～10.0）×109
一、上消化道出血的诊疗规范 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰管、胆道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率较高。 诊断标准 1.出血的直接证据：呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样大便。 2.出血量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。 3.实验室检查：呕吐物或大便隐血试验强阳性；血象检查红细胞计数和血红蛋 白下降。 4.胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因。 入院标准 上消化道出血均需住院治疗。 检查项目 1.血、尿、大便常规，大便潜血。1－2日内完成。 2.心电图，肝功能，血浆蛋白，电解质，肾功能，肝胆胰及腹部B超。7日内 完成。 3.必要时可选择上消化道钡餐，99Tc放射性核素显影，选择性动脉造影。 治疗 治疗原则：尽早补充血容量，防治继续出血和再出血，病因治疗。 1.一般治疗：①一般出血量不大者不需禁食，可进食冷流质；出血量大于1000ml 者禁食，必要时留置胃管。②卧床休息，保持病人安静，加强护理，观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况，迅速补充血容量。2.止血措施：①制酸剂：法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化钠或25％－50％葡 萄糖20ml中，缓慢静脉注射，2/天。奥美拉唑每次40mg，缓慢静脉注射，1－2/天。②去甲肾上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。③血凝酶：首次静脉与肌肉注射各1kU，继而每日肌肉注射1kU。④凝血酶：800－2000IU用温开水溶解内服或局部灌注。本品严禁注射。⑤奥曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。⑥可内镜下止血或手术治疗。⑦如系食管胃底静脉曲张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。 住院天数 14－21天。 疗效标准 1.治愈：①无呕血或黑便，一般状况恢复正常。②大便隐血试验阴性，胃镜检 查正常。 2.好转：无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。 出院标准：达到治愈或好转标准者。 出院指导：注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。
泌尿系统及男性生殖系统试题 一、选择题 1．下列哪一项是肾癌的主要转移途径：B A．肾门淋巴结转移B．血行转移C．肾上腺转移 D．对侧肾脏转移E．全身淋巴转移 2、对侧肾功能良好的肾结石患者，下列哪种情况可作患侧肾切除【E】 A、肾盂结石功能尚好 B、肾盏结石 C、肾下极多发结石 D、鹿角形结石合并肾积水 E、肾多发结石合并积水，肾功能丧失 3、上尿路结石典型的症状是【B】 A、血尿+尿痛 B、腰痛+血尿 C、腰痛+脓尿 D、尿频+血尿 4、右肾结石0.6cm大小光滑，肾轻度积水应采取哪种治疗方法【D】 A、肾盂切开取石 B、肾实质切开取石 C、套石术 D、非手术治疗 5、膀胱结石最佳确诊方法是【E】 A、依据典型症状尿流中断 B、双合诊检查 C、金属尿道探子检查 D、腹部平片检查 E、膀胱镜检查 6、下列哪种检查，不适合于肾损伤【B】 A、大剂量静脉肾盂造影 B、逆行尿路造影 C、B超检查 D、CT检查 E、肾动脉造影 7、肾损伤下列哪种情况可有血尿【A】 A、肾挫裂伤 B、肾血管断裂 C、肾盂广泛撕裂 D、输尿管断裂 8、大多数肾损伤采取的治疗方法【D】 A、肾切除术 B、部分肾切除术 C、肾周引流术 D、非手术治疗 9、肾部切除术必须绝对卧床休息【D】 A、到休克纠正后 B、到血尿转清后 C、腰部肿块不再增大 D、2～4周 10、泌尿系损伤常见的器官是【B】 A、阴茎 B、尿道 C、膀胱 D、输尿管 E、肾 11、骑跨伤常造成尿道哪部位损伤【B】 A、阴茎部 B、球部 C、膜部 D、前列腺部 E、膀胱颈部12、骨盆骨折最易损伤的尿道部位【C】 A、阴茎部 B、球部 C、膜部 D、前列腺部 E、膀胱颈部 13、导致老年男性排尿困难最常见的疾病是D A膀胱结石B膀胱肿瘤C神经源性膀胱功能障碍D良性前列腺增生E前列腺癌 14、前列腺增生引起的尿潴留，膀胱膨胀，尿液从尿道口溢出称C A 真性尿失禁 B 压力性尿失禁 C 充盈性尿失禁 D 急迫性尿失禁 E 麻痹性尿失禁 15、前列腺增生病人最典型的的症状是：B A.尿频、尿急、尿痛 B.进行性排尿困难 C.尿潴留 D.尿失禁 16、诊断前列腺增生症最简便而可靠的检查是E A.Ｂ超检查 B.ＣＴ检查 C.膀胱镜检查 D.残余尿测定 E.直肠指诊 17、护理泌尿外科病人嘱其多饮水的主要目的是A A 增多尿量以冲洗尿路，防止感染 B 摄入足量液体，防止水电解质紊乱 C保证正常尿量，防止急性肾衰竭D 稀释尿液，减轻疼痛疾病 E 保证体液容量，避免发生休克 18．确诊膀胱肿瘤的主要依据是D A．尿脱落细胞检查B．B型超声C．膀胱肿瘤特异抗原D．膀胱镜19．肾癌患者出现血尿时肿瘤已E A．累及肾包膜B．转移至膀胱C．累及肾周脂肪囊D．血行转移E．侵及肾盂肾盏 20．膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及B A．粘膜表面B．粘膜固有层C．浅肌层D．深肌层E．外膜层（21～23题共用备选答案） A．无痛性全程肉眼血尿B．终末血尿伴膀胱刺激征C．初始血尿 D．疼痛伴血尿E．血红蛋白尿 21．泌尿系结核血尿特点是B 22．泌尿系肿瘤血尿特点是A
消化内科诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分消化内科诊疗指南 第一章反流性食管炎 第二章胃炎 第三章消化性溃疡 第四章肝硬化 第五章肝性脑病 第六章急性胆囊炎 第七章溃疡性结肠炎 第八章急性胰腺炎 第九章上消化道出血 第二部分技术操作规范 第一章上消化道内镜检查 第二章电子结肠镜检查 第三章腹腔穿刺术
第一部分消化内科诊疗指南 第一章反流性食管炎 反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管而引起的食管粘膜炎症。 【诊断要点】 一、症状与体征 1．反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现。 2．反流物刺激食管引起的症状：胸骨后或剑突下灼烧感或疼痛。 3．咽下疼痛或不畅：早期为间歇性，后期或病变重时为持续性。 4．食管以外的刺激症状：咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感。偶见夜间呛咳、吸入性肺炎、支气管哮喘等。 5．并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管。 二、辅助检查 1．胃镜检查：诊断本病最准确的方法，可判断疾病严重程度和有无并发症。 2．食管吞钡X线检查：食管呈炎症改变。 3．有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压。 三、鉴别诊断 1．以上腹部疼痛为主者应与消化性溃疡、胆囊疾病相鉴别。 2．以胸痛为主者应与心源性疼痛相鉴别。 3．有吞咽困难者应与食管癌和贲门失弛缓症相鉴别。 【治疗原则】 一、治疗目的 控制症状，减少复发和防止并发症。 二、治疗方案 1．一般治疗包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒。 2．药物治疗
（1）促胃肠动力药：多潘利酮每次10mg，每日3次或莫沙比利每次5—10mg，每日3次，疗程8—12周。 （2）抑酸药 ①H 受体拮抗剂；如雷尼替丁150mg每日2次；法莫替丁20mg每日2次。 2 ②质子泵抑制剂：如奥美拉唑20mg每日1—2次；埃索美拉唑20mg每日1—2次；雷贝拉唑10mg每日1—2次。 （3）制酸药及粘膜保护剂：如硫糖铝、复方谷氨酰胺颗粒、次枸橼酸铋等。 3．维持治疗一般应维持用药4—12周。 4．手术治疗主要适用于食管瘢痕性狭窄（可行扩张术或手术纠正术），对内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术。 5．并发症的治疗 （1）食管狭窄：内镜下食管扩张术治疗，严重狭窄者则行手术治疗。 （2）Barrett’s食管：使用PPI并长期维持治疗，出现重度不典型性增生或早期食管癌应及时手术治疗。 （3）出血者按上消化道出血处理。 第二章胃炎 急性胃炎 急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎症和损伤。 临床可分为单纯性、糜烂性、腐蚀性和化脓性。 急性单纯性胃炎是指由不同原因引起的急性胃粘膜的非特异性炎症，又称机型浅表型胃炎。 【诊断要点】 一、病史和体征 1．病因：有较明显的理化因素（如烈酒、阿司匹林等）、生物因素（如进食污染细菌或毒素的食物）及胃内异物、胃石、胃区放射治疗等病因。 2．症状：上腹部饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐、由于沙门菌引起者常伴有腹泻、发热，严重者有腹水、酸中毒或休克等。
血液和造血系统疾病 一、血液和造血系统结构与功能特点 二、血液病的常见症状和体征 三、血液系统疾病的的范围及分类 四、血液病的实验室检查 五、血液病的防治 六、环境因素对造血系统的影响 重点掌握：贫血、白血病、特发性血小板减少性紫癜的概念。 一、血液和造血系统结构与功能特点 1.造血组织与造血功能 2.各种造血组织的主要结构与功能 3.血细胞的生成及发育 血液的成分 血型 1.造血组织与造血功能 是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。各种血细胞均起源于多能造血干细胞。人出生后，血细胞几乎都在骨髓内形成。 造血组织 2.各种造血组织的主要结构与功能 骨髓为人体的主要造血器官。 骨髓 红髓（造血组织） 黄髓（脂肪组织） 新鲜骨的构造 3.血细胞的生成及发育 血细胞的生成要经历一个比较长的过程：增殖、分化、成熟、释放 血细胞发生 粒细胞、红细胞、单核细胞、和血小板 多能造血干细胞 定向多能造血干细胞 祖细胞 成熟非增殖血细胞 造血细胞等级结构模式 淋巴器官 淋巴细胞的分化经历3个不同的阶段 第一阶段在骨髓 多能干细胞 第二阶段迁延 淋巴系干细胞 胸腺 T细胞 骨髓B细胞 第三阶段在外周分化发挥其免疫功能 脾脏具有贮存血液、阻留衰老的红细胞、产生抗体、以及参与血细胞生成与调节等作用。
二、血液病的常见症状和体征 1.血液病的特点 ①血液病的症状和体征常无特异性 ②继发性血液学异常比较常见 ③实验室检查对血液病的确诊很重要 2.血液病常见的症状与体征 ①贫血病理基础即血液携氧能力降低，组织缺氧。临床表现为皮肤粘膜苍白，头痛、眩晕、眼花、耳鸣、食欲减退、四肢乏力、记忆力下降等；严重者伴心慌、气短。 ②出血倾向 a.周身出血； b.出血程度与创伤程度不成比例； c.自发性出血 ③发热由于白细胞的数量和质量异常易合并感染。 ④黄疸如溶血性黄疸，常伴酱油色血红蛋白尿。 ⑤骨痛特别是胸骨、脊柱骨、盆骨、四肢骨的疼痛，常与血液病有关。 ⑥脾大见于异常细胞的浸润、恶性增生，髓外化生，脾功能亢进等。 ⑦淋巴结肿大如白血病、淋巴瘤等。应注意与急慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。 ⑧皮肤表现注意皮肤的颜色、皮下结节等。 三、血液系统疾病的范围及分类 1.血液病及其范围 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。 血液病范围包括各类贫血，红细胞及血红蛋白的异常，各种良、恶性白细胞疾病，各类出、凝血性疾病，以及血浆中各种成分发生异常所致的疾病。 2.血液系统疾病的分类 ①红细胞疾病如各种贫血、红细胞增多症 ②白细胞疾病如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤 ③出凝血性疾病分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常 ④血栓性疾病如动脉、静脉和微循环血栓形成、血栓栓塞病如肺、脑、脾、肾等器官的栓塞。 贫血（anemia） 定义：是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（Hct）低于可比人群正常值的下限。 国内诊断贫血的标准 几种贫血的含义
消化系统疾病病人常用诊疗技术及护理 一、肝穿刺活组织检查术 1.体位：仰卧位，将右手置于枕后，身体右侧靠近床边。 2.穿刺点：右侧腋中线8～9肋间肝实音处穿刺，或在B超定位下穿刺。 3.术后护理 术后病人卧床24小时，监测血压、脉搏，最初4小时内每15～30分钟测量1次，如有内出血征象，应立即通知医生紧急处理。 （2）注意观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛。 二、纤维胃、十二指肠镜检查术 1.适应证 ①不明原因的消化道出血。 ②有上消化道症状，需做检查以确诊者。 ③疑有上消化道肿瘤者。 ④需要随诊的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、息肉等。 ⑥需要内镜治疗者，如可行胃内息肉摘除、取异物、局部止血、黏膜下注射及曲张静脉结扎、硬化等治疗。 ⑦疑有胰腺、胆道系统病变，通过十二指肠镜进行逆行胰胆管造影（ERCP），有助于明确诊断，同时可根据病情选择进行胆管切开取石术或引流术、内支架植入术等。 2.体位：左侧卧位，解开衣领或领带、腰带，头微曲，双下肢屈曲。医生缓慢将胃镜插入，当胃镜到达咽喉部时嘱病人做吞咽动作，以助胃镜通过咽喉部。 3.护理： ①术前禁食6小时、禁烟1天，有幽门梗阻者检查前应先抽空胃内容物并清洗。 ②指导病人取下活动性义齿，以免检查时误吸或误吞。 ③术前用药：术前半小时地西泮，可合用山莨菪碱或阿托品。 ④术后护理： 术后2小时麻醉作用消失，咽喉部无麻木感，即可进温流质或半流质饮食，以减少食物对胃黏膜创面的摩擦，造成出血。如无特殊变化，下餐即可恢复正常饮食。 嘱病人不要反复用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜而引起出血。 三、纤维结肠镜检查术 1.适应症： 凡是大肠病变及回肠末端的病变均是纤维结肠镜检查的适应证。 2.体位：左侧卧位，双腿屈曲。 3.术前护理： （1）饮食： 检查前3天：少渣饮食 检查前1天：进流食或半流食 检查当天：空腹或饮少量糖水
消化系统常见疾病的合理用药 单选题（共10题，每题10分） 1 . 宜于每餐前半小时服用的药物是（） ? A.泮托拉唑 ? B.法莫替丁 ? C.多潘立酮 ? D.克拉霉素 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 常用于治疗胃食管返流病的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.阿托品 ? C.维拉帕米 ? D.东莨菪碱 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 3 . 西米替丁治疗消化性溃疡的机理是（） ? A.质子泵阻滞剂 ? B.H2受体拮抗剂 ? C.延缓胃排空 ? D.加速胃排空 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 4 . 有止吐作用的药物是（） ? A.胰酶片 ? B.甲氧氯普胺 ? C.枸橼酸铋钾 ? D.多潘立酮 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 有关十二指肠溃疡病症状的描述错误的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 阿托品类药物禁用于下列哪种疾病（） ? A.虹膜睫状体炎 ? B.胃肠道绞痛 ? C.青光眼 ? D.感染中毒性休克 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 7 . 有关胃溃疡症状的描述正确的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 8 . 在消化性溃疡发病相关的损害性因素中，占主导的是（）? A.幽门螺杆菌感染 ? B.饮食失调 ? C.吸烟 ? D.胃酸、胃蛋白酶 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 9 . 不用于根除幽门螺杆菌的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.克拉霉素 ? C.甲硝唑 ? D.甲氧氯普胺