经腹子宫肌瘤剔除手术同意书

姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:术前诊断：子宫肌瘤拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者因患上述疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字：手术医师签字：年月日本人系患者(代理人)，(患者)因患子宫肌瘤疾病，在贵医院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页下面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日本人因系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日时分手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃经尿道手术方式，而改行开放取石术等；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉风险，心脑血管意外；4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉意外、心脑血管意外；4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；18、阴性探查可能，即未能发现病因；19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

子宫平滑肌瘤（经腹腔镜全子宫切除术）临床路径一、子宫平滑肌瘤（经腹腔镜全子宫切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25）行经腹腔镜全子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.41001）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：月经紊乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT 检查）。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，子宫≥妊娠10周大小；（2）月经过多、继发中、重度贫血；（3）有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；（4）单个肌瘤最大直径≥5cm;（5）保守治疗失败;（6）子宫活动度好;2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为≤11 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3 天，必须的检查项目。

1.血常规、血型；2.尿常规、粪常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.肺部CT；8.超声检查：妇科、双下肢B超；心脏、颈动脉B超（年龄为40周岁以上必须查，40周岁以下酌情）；9.宫颈涂片（TCT或CCT）和宫颈HPV病毒学；10.阴道清洁度检查；11.酌情宫颈分泌物培养；12. 其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次抗菌药物；4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物，抗生素使用参照抗生素使用规范。

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。

一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。

手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。

二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。

三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。

但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。

医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。

四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。

手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。

五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。

麻醉前需进行全面检查，保证安全。

六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。

医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。

七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。

签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。

再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。

在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。

1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

鹤壁市人民医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，患者及家属要求在醉下行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中因解剖位置及关系变异或根据具体病情变更术式；4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；6)术后不孕不育；更年期综合症提前；7)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；9)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；10)术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染；11)脑并发症：脑血管意外、癫痫；12)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；13)术后病理检查阴性可能。

14)根据术后病理制定进一步治疗方案。

15)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；16)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：现代医学不可预测的一切不良后果。

4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

海扶刀治疗子宫肌瘤知情同意书海扶刀治疗子宫肌瘤知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我诊断为子宫肌瘤，建议在镇静镇痛下行海扶刀（超声聚焦刀）治疗。

海扶刀是良恶性肿瘤综合治疗的一种局部治疗手段。

该技术能原位杀死子宫肌瘤病灶内的肌瘤细胞，并可激活宿主的免疫能力，对肌瘤治疗有益。

治疗后大部分患者症状缓解，影像学表现为血供减少、肌瘤坏死、随时间延长肌瘤逐渐缩小，甚至消失。

但治疗后效果与子宫肌瘤部位、大小等因素有关，部分患者治疗后仍有可能存在肌瘤残留或再次复发，可能需要再次海扶刀治疗或其他治疗手段。

可替代方案：1.手术切除2.介入栓塞术3.经皮穿刺瘤内药物4.内分泌治疗5.其他治疗潜在风险：医生告知我如下海扶刀治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗及风险根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能出现的风险和局限性：1）需在镇痛、镇静方式下治疗，有可能会出现呼吸抑制、镇静过深、呼吸障碍等意外。

2）高强度聚焦超声透过皮肤聚焦于体内，治疗中少数病人可能出现治疗区皮肤及皮下组织的热损伤，严重的热损伤可能出现皮肤坏死、继发感染等。

3）子宫宫腔是与外界相通的脏器，临近子宫内膜的肌瘤经超声消融治疗后，可能出现炎症渗出物经阴道流出；坏死的瘤体也有可能继发感染，并存在子宫穿孔的风险。

其他部位出现感染也有导致治疗区继发感染的风险。

4）子宫周围有许多重要脏器和组织，如：膀胱、输尿管下段、输卵管及卵巢、直肠和乙状结肠、骶丛神经等，超声消融子宫肌瘤时有损伤这些器官或组织的风险，一旦发生，将出现相应的症状或功能障碍，并需要进一步临床处理，例如，肠穿孔、膀胱穿孔、下肢感觉及运动障碍、感应痛等。

妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。

第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

妇科手术同意书奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26住院号:104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、术中术后出血需输血。

2、邻近器官损伤。

3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。

4、术后无月经、生育。

阴道缩短，影响性生活。

5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。

6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。

四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写(我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备(并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

手术同意书科室：病房：床号：门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：住址：术前诊断：拟手术名称：术中和术后可能发生的常见并发症及意外：1.麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）2.术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危及生命；3.术中副损伤，损伤肠管，膀胱，输尿管等；4.术后可能发生心脑血管意外，抢救无效，危及生命；5.术后盆腔粘连，盆腔包裹性积液，肠粘连，肠梗阻，必要时需要行修补术；6.术后形成阴道瘘，尿道瘘，膀胱瘘，肠瘘等，必要时需要行修补术；7.术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如：心、肺、脑等，危及生命。

8.术后发热、感染（尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等），败血症危及生命；9.术后切口感染，脂肪液化，切口血肿，延期愈合或不愈合，切口疝，切口子宫内膜异位症，需二次缝合或缝线排斥反应；10.术后尿潴留，排尿困难，需进一步治疗，恢复膀胱功能；11.手术以术后病理结果为准，如术后病理回报有恶性病变，有二次手术或辅助治疗可能，恶性肿瘤有复发、转移的可能；12.术后有不孕、肌瘤复发的可能；13.术后子宫切口有愈合不良、感染可能，必要时需二次手术，有切除子宫的风险，如切除子宫永久性不孕及无月经；14.术后需要严格避孕两年，再次妊娠有子宫破裂的风险；15.本次手术对痛经无治疗作用；16.腹腔镜手术：人工气腹致皮下气肿、血肿、气体栓塞可能；术中有中转开腹可能。

腔镜手术肌瘤有挖除不干净、复发可能；17.如术中有其他情况，及时向患者及家属另行告知。

18.其它目前医学技术尚不能预见的复杂情况。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意书手术请予签字。

家属签字或本人签字：负责同志签字：主任或主治医师签字：主管医师签字：年月日。