腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合一、选题原因：子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，30岁以上的妇女发生率在20%～30%。
至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，仍以手术治疗为主，子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。
随着内镜手术的迅猛发展，腹腔镜行子宫肌瘤剔除术(laparoscopictoctomy,LM)更加趋于微创。
LM作为微创手术的经典在临床上应用日趋广泛，它在治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤方面与开腹手术相比具有创伤小﹑美观﹑疼痛轻﹑恢复快﹑住院日短等优势，深受广大医师和患者的青睐。
二、学习目标：1、掌握腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术前、术中、术后的相关护理。
2、掌握腹腔镜类手术洗手护士和巡回护士的职责。
3、了解子宫肌瘤的分类、病因、临床表现等相关知识。
4、了解腹腔镜类手术的基本器械及用物。
三、学习内容：（一）：病情介绍患者刘美君，42岁，已婚中年女性，孕1产1，1998年顺产一次，平素月经规律，初潮14岁，7/28，色暗红，无痛经，有血块。
患者自诉7年前发现右侧附件区囊性肿块，约黄豆样大，未采取任何治疗措施，7月23日，本院彩超提示子宫后壁肌层见一实性低回声团，大小约31x21x26mm，子宫右前上方见一囊性肿块，大小约94x83x65mm，为进一步治疗，拟“子宫肌瘤，右侧附件囊肿”收入院。
专科检查：正常外阴发育，阴道畅，未见异常分泌物，宫颈光滑质软，无接触性出血，子宫增大，双侧附件未见明显异常。
（二）：诊断：子宫肌瘤子宫肌瘤：子宫肌瘤（uterine momma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。
绝大多数子宫肌瘤是良性的。
但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。
子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4~0.8%。
但仍需警惕恶变风险。
病因：迄今为止，子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确，可能与以下各方面有关。
1、雌激素：可使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。
2、孕激素：可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。
3、神经中枢的调节控制：可影响卵巢功能及激素代谢，从而促进子宫肌瘤的发生和生长。
疾病分类：子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤（92%）和宫颈肌瘤（8%）。
根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，周围均为肌层包绕，最常见的类型，约占总数的60%~70%。
浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆盖，约占总数20%。
粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖，约占总数10%~15%。
多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。
病理生理：子宫肌瘤表现为实性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，与周围肌组织有明显界限。
肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，切开假包膜后肌瘤可自行突出。
肌瘤切面常呈白色，可见漩涡状或编织状结构。
肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。
临床表现：大多数子宫肌瘤多无明显症状，仅在体检时偶然发现。
有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。
常见症状有：（1）、经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。
（2）、下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。
巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。
（3）、白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。
若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。
（4）、压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。
（5）、其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。
可引起不孕或流产。
肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。
遵医嘱合理运用止血药，如止血敏。
（三）、围手术期护理：诊断、措施、评价。
术前：P：焦虑与恐惧与罹患疾病，接受麻醉和手术及担心预后有关。
I：1、解释术前处理的程序及意义，手术治疗的目的及一些可能的不适。
2、讲述麻醉方式，麻醉后的一些不良反应急注意事项。
3、介绍术后可能留置的引流管的目的及意义。
4、介绍术前、术后一些相关护理。
O：患者焦虑恐惧明显缓解，情绪稳定。
术后：P：疼痛与手术切口、术后麻醉失效、自身耐受力下降有关。
I：1、及时向病人说明伤口疼痛的原因，可能持续时间，让病人做好心理准备。
2、注意伤口疼痛的性质、程度。
3、加强心理安慰，设法分散注意力。
4、鼓励病人以毅力战胜疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛剂’O：患者疼痛减轻，可耐受，无疼痛表情。
P：潜在并发症：感染。
I：1、加强观察：定时测量体温及观察伤口处的变化情况，如出现伤口处肿胀、搏动性疼痛，体温升高等异常情况，应立即通知医生，及时正确处理。
2、加强伤口的护理：保持手术切口清洁干燥，及时更换切口及引流管处的敷料。
3、加强引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免管道扭曲、折叠、受压，观察引流液的量、色、性状。
4、严格遵循无菌操作原则，定时清洁、消毒尿道口，及时更换引流袋。
O：病人未出现感染。
P：潜在并发症：出血。
I：1、尽量卧床休息，床上大小便，减少出血机会。
2、伤口加压包扎，观察伤口敷料有无渗血，遵医嘱合理运用止血药，如止血敏。
3、注意观察尿液、引流液的量及颜色的变化。
O：病人未出现出血现象。
P：知识缺乏缺乏术后相关护理知识。
I：1、全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，直至病人完全清醒，防止吸入性肺炎。
2、24小时病情稳定后，宜采取半坐卧位，以减轻伤口张力，利于局部引流。
3、保持外阴清洁卫生，每天用0.1%新洁尔灭棉球做会阴抹洗1次，直至尿管拔出。
4、留置尿引流袋，每天更换一次。
5、术后禁饮禁食6h，恢复后半流质饮食，但禁止牛奶，含糖多的食物，肠蠕动恢复后可食高蛋白、高维生素、高纤维饮食。
O：病人能进行相关护理，积极配合治疗。
（四）、健康指导。
1、休息与活动：注意休息，避免剧烈运动，避免增加负压的运动，如搬重物。
2、合理饮食：患者应当调整饮食结构，坚持低脂肪饮食，多吃五谷杂粮，多食新鲜的蔬菜、水果，避免食用高脂、辛辣的食物，以减少子宫肌瘤的发生。
3、饮水与清洁：多饮水，勤解小便，保持外阴清洁，避免盆浴。
4、积极避孕，注意月经期保健：人工流产可能损伤子宫颈或子宫，增加女性患子宫肌瘤的风险。
因此，女性应在日常生活中做好避孕措施，减少人流的次数，从而降低子宫肌瘤的发病率。
注意经期保健，有助于缓解子宫肌瘤患者月经血量过多现象，减少严重并发症的发生。
（五）、手术步骤。
1、用物准备：仪器：超声刀主机、腹腔镜、吸引装置、子宫肌瘤粉碎机主机。
体位用物：支腿架一对、护垫巾、肩托一对、软枕。
器械包：腹腔镜包、7#腹腔镜一套（5~10mm Trocar、气腹针、转换器、分离钳、抓钳、持针器、剥棒、电凝钩、电凝球、弯钳、组织剪、吸引器、腹腔镜镜头）、子宫肌瘤粉碎机一套、骨布、加布、术衣、消毒盅。
无菌物品：纱布、纱块、21#刀片、1#泰丝线、2-0可吸收缝线、角针、圆针、20ml注射器、输血管、吸引管、保温杯、无菌手套、敷贴、粘停宁、海明胶、石蜡油、III型安尔碘、70℃蒸馏水、普通镜套。
装置检查：检查摄像系统是否完好，CO₂气腹系统通畅，电切割系统功率的正常，冲洗吸引装置的功能。
2、巡回护士：术前：①病人进入手术室后给予慰问，核对病人信息（姓名、住院号、手术名称、手术部位既往病史、术中带药等）、填写术前准备核对单等；②协助患者转移到手术床，摆好手术体位，盖棉被；③在病人一侧上肢建立静脉通路并连接延长管和三通管，一端接静脉输液，一端接麻醉用药；④在麻醉医师对病人实施气管插管全麻后摆截石位，用肩托托住双肩，连接好电烧的负极于右大腿，双上肢自然平放于身体两侧用中单固定；⑤手术开始前，与器械护士共同清点手术用品，填好护理记录单；⑥调节和连接好腹腔镜各系统并随时调整；⑦气腹开始时调整手术床，取头低臀高位，使肠管自动移至上腹，以利于暴露盆腔器官；⑧备好冲洗的生理盐水，保持输液通畅；⑨手术开始，关闭无影灯，以利于手术操作。
术中及术后：①及时补充手术所用物品，严密观察患者生命体征；②准备标本袋，留病理标本；③统计出入量：术中出血、总尿量、补液总量；④协同麻醉师、医生送病人到缓冲区，做好交班；⑤整理手术间，物品归位，补充物品，收费记账，做好登记。
3、洗手护士：术前：①检查手术器械，提前15min洗手，穿好无菌手术衣，与巡回护士共同清点器械、用物，将灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用；②配合手术医生常规消毒皮肤铺巾后，与巡回护士一起连接各种管道、导线。
术中:①递气腹针由医师在脐轮上做穿刺进入腹腔，冲入CO₂气体建立气腹，使腹内压达到12~14mmHg；②拔出气腹针后递10mmTrocar在原气腹针穿刺处再做穿刺，放入腹腔镜镜头，探查腹腔情况；③取左右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处避开血管处各做0.5cm切口，插入5mmTrocar，用来放置无损伤的抓钳、分离钳、电凝钩、持针器、剪刀、吸引器；④术中密切注视电视屏幕，准备及时准确传递器械；⑤子宫肌瘤剔除后递1#可吸收缝线缝合子宫壁；⑥检查无出血后用生理盐水冲洗腹腔；⑦取下Trocar，用皮针4#丝线缝合切口，用3L敷贴贴敷。
术后：整理手术用物，送供应室消毒灭菌以及病理标本送检。
（五）、术中用药：垂体后叶素：6U+20ml生理盐水，主要是促进子宫收缩。
悉复欢0.4g：用于敏感菌引起的1．泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎（包括产酶株所致者）。
2．呼吸道感染，3．胃肠道感染，伤寒等全身性感染。
（六）、子宫解剖图、术中实物图：输卵管子宫底子宫腔子宫体子宫颈管子宫圆韧带子宫颈阴道子宫口四、总结与体会：总结：子宫肌瘤切除术有腹式、阴式、腹腔镜下，子宫肌瘤剔除术的指征：肌壁间或粘膜下肌瘤导致月经过多、肌瘤引起宫腔变形导致不孕或流产以及胎位异常等产科并发症、肌瘤导致疼痛以及邻近器官压迫症状等。
根据不同的情况选择合适的手术方式，目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是首选方法，其切口小、易愈合；经腹优点是技术操作较经阴道简单、出血少，肌瘤大、附件粘连也能较好处理，不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者，需另行阴道手术。
