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・肝脏手术并发症・肝切除术中出血和术后并发症的防治杨广顺,卢军华(东方肝胆外科医院,上海 200438)[关键词] 肝切除术;出血;并发症;防治[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C [文章编号] 1007-1954(2001)03-0113-02 肝切除术可引起多种并发症,若处置不当,可造成严重后果,甚至导致死亡。
因此,很有必要再次强调肝切除术并发症防治的有关问题。
1 肝切除术中出血的防治 术中出血是肝切除术中最严重的并发症。
轻者,可导致血压下降,组织供氧减少;重者,可进一步引发其他并发症,甚至死亡。
若术中出血无法控制,则可使手术无法进行。
因此,对术中出血的预防和出血的正确处理非常重要。
1.1 血管损伤引起出血 以往,过分强调对术中大出血的处理,而对大出血的预防则关注不够。
由于肿瘤位置特殊,如位于第一、二、三肝门区的肿瘤或位于尾状叶的肿瘤,或行半肝、三叶肝切除时,必定要处理较粗大的血管,在这些情况下稍一疏忽,即有可能损伤血管,引起大出血。
首先,术者在术前应对肿瘤的部位,术中可能会遇到的血管,以及如何处理这些血管,术中要做哪些预防措施,都要相当清楚,做到心中有数。
我们的经验是,术前应结合CT 或MRI 甚至血管重建影像和DS A 行B 超检查,术者应同B 超医师一道研究B 超图像,多角度了解肿瘤与血管的关系,如肿瘤的大小和部位,肿瘤边界清晰与否,肿瘤包膜完整与否,肿瘤与哪些血管相邻,与血管的最近距离是多少,肿瘤是否压迫血管,血管受压的程度、受压后推移程度和方向,肿瘤是否侵犯血管,血管受侵犯的程度,以及有否癌栓形成等。
对术前估计可能损伤下腔静脉的病人,术中应于肾静脉平面以上预置下腔静脉阻断带,以备修补下腔静脉之用。
方法是:剪开静脉鞘,用长直角钳从下腔静脉一侧紧贴其壁,作钝性分离达下腔静脉另一侧,预置阻断带。
肝上下腔静脉阻断带有时因其外露部较短,而较难放置,所以可游离左右冠状韧带,显露肝上下腔静脉两侧,再用心耳钳钳夹下腔静脉,同样可以达到阻断下腔静脉的目的。
肝脏手术中出血的控制与处理作者：朱勇来源：《健康必读·下旬刊》2020年第08期【中图分类号】R657 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）08-24--01出血是肝脏手术常见并发症，威胁患者生命安全。
研究表明，肝脏手术中因出血所致死亡率下降到0.2%-0.6%，但是，术中出血仍然是影响手术治疗效果的一个因素。
故此，我们应该重视肝脏手术中出血的控制与处理。
一肝脏手术中易出血的原因分析解剖因素。
门静脉、肝动脉与肝总管在肝脏脏面横沟分别发出左、右支，渗入肝实质，便是第一肝门。
入肝血流中，70%-75%是门静脉血流，25%-30%是肝动脉血流。
肝脏血液以肝静脉为流出道，肝右、中与左静脉于肝后上方静脉窝进入至下腔静脉，便是第二肝门。
另外，还涉及有第三肝门。
肝脏血供充沛，肝内血管网络密集、复杂，增加了肝脏手术出血发生机率。
基础疾病因素。
肝脏肿瘤病患，肿瘤持续生长，可能对肝内结构造成压迫、推挤，改变原肝脏内正常血管解剖位置，增加出血风险系数。
肝硬化患者，由于慢性肝功能不全，常伴有凝血功能障碍，而且受到门静脉高压因素影响，侧支循环开放，食管与胃底静脉曲张，相比肝功能正常者，其更容易发生上消化道出血，特别是术中，创面出血的风险系数高。
二肝脏手術中出血的控制及处理门静脉系统损伤所致出血（1）第一肝门门静脉损伤。
肝门部门静脉损伤，一般是在切除紧贴在肝门部肿瘤时发生，有时，肿瘤呈现出浸润性生长状态，门静脉壁直接遭到侵犯，术中处理门静脉的难度较大，容易导致出血。
除此之外，门静脉高压患者，有时肝门部形成丰富侧支循环，术中，第一肝门结构解剖时，曲张的门静脉侧支容易破裂、出血。
肝门静脉的血流量比较大，手术者通常伴有肝硬化与门静脉高压表现，因此，出血速度快，情况凶险，需及时处理。
术中，因为出血难以清晰显示术野时，操作者一定要冷静，不要盲目钳夹，此时，建议阻断肝十二指肠韧带，便可控制出血，随后，寻找破口或者是出血点，使用无损伤针线进行修补破口，或者是缝扎出血点，操作时，不可太深，防止对第一肝门内血管及胆管造成伤害。
第７卷 第６期２０１６年１１月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ７ Ｎｏ ６Ｎｏｖ ２０１６·临床研究·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１６ ０６ ０１０基金项目：广东省科技计划项目（２０１４Ａ０２０２１１０１０）作者单位：５１０６３０ 广州，中山大学附属第三医院器官移植重症监护室通讯作者：易慧敏，Ｅｍａｉｌ：ｙｌｈｍｉｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ ｃｏｍ肝移植术后腹腔出血原因分析及防治体会（附８２例报告）熊亮 黎利娟 安玉玲 魏绪霞 易慧敏 【摘要】 目的 探讨肝移植术后腹腔出血的原因和防治措施。
方法 回顾性分析８２例肝移植手术患者的临床资料，根据有否出现腹腔出血，分为腹腔出血组（１２例）和对照组（７０例）。
比较两组患者术前各项指标，包括年龄、终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分、凝血酶原时间（ＰＴ）、凝血酶原时间国际标准化比值（ＰＴ ＩＮＲ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、血小板（Ｐｌｔ）；比较两组患者术中出血量、供肝冷缺血时间、无肝期时间、手术时间等参数；比较两组患者的病死率。
结果 ８２例患者中，１２例发生腹腔出血（发生率为１５％），均需二次手术止血。
其中腹腔出血组死亡４例（病死率为３３％），对照组７０例患者中死亡８例（病死率为１１％），两组病死率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
两组患者的年龄、ＭＥＬＤ评分、ＰＴ、ＩＮＲ、ＦＩＢ、ＡＰＴＴ、ＰＬＴ等指标比较，差异均无统计学意义（均为Ｐ＞０ ０５）。
与对照组比较，腹腔出血组的术中出血量多、手术时间长及供肝冷缺血时间长，差异均有统计学意义（均为Ｐ＜０ ０５），而两组的无肝期比较差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
结论 肝移植术后腹腔出血与供肝冷缺血时间长、术中出血量多及手术时间长有关。
应在术前充分纠正凝血功能，提高外科手术技术，以减少术后腹腔出血发生率。
【关键词】 肝移植；腹腔出血；危险因素；冷缺血时间；出血量；手术时间 【中图分类号】Ｒ６１７，Ｒ６１９ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７４ ７４４５（２０１６）０６ ００１０ ０４Ａｎａｌｙｓｉｓｏｎｃａｕｓｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆ８２ｃａｓｅｓ ＸｉｏｎｇＬｉａｎｇ，ＬｉＬｉｊｕａｎ，ＡｎＹｕｌｉｎｇ，ＷｅｉＸｕｘｉａ，ＹｉＨｕｉｍｉｎ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔｏｆＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹｉＨｕｉｍｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｙｌｈｍｉｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃａｕｓｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ８２ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ Ａｌｌｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ｎ＝１２）ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｓ（ｎ＝７０） Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｇｅ，ｍｏｄｅｌｆｏｒｅｎｄ ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ（ＭＥＬＤ）ｓｃｏｒｅ，ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅ（ＰＴ），ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ（ＰＴ ＩＮＲ），ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ（ＦＩＢ），ａｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ（ＡＰＴＴ），ｐｌａｔｅｌｅｔ（Ｐｌｔ）ｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｖｏｌｕｍｅ，ｃｏｌｄｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｍｅｏｆｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒ，ａｎｈｅｐａｔｉｃｐｈａｓｅｔｉｍｅａｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｗｅｒｅａｌｓｏｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｗａｓｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ８２ｐａｔｉｅｎｔｓ，１２（１５％）ｐｒｅｓｅｎｔｅｄｗｉｔｈｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｒｅｑｕｉｒｅｄｔｗｉｃｅｓｕｒｇｉｃａｌｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ Ｉｎｔｈｅｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｇｒｏｕｐ，４ｃａｓｅｓ（３３％）ｄｉｅｄ，ａｎｄ８（１１％）ｄｉｅｄｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ Ｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｗａｓｄｏｃｕｍｅｎｔｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５） Ａｇｅ，ＭＥＬＤｓｃｏｒｅ，ＰＴ ＩＮＲ，ＦＩＢ，ＡＰＴＴａｎｄＰＬＴｄｉｄｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（ａｌｌＰ＞０ ０５） Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，ｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｇｒｏｕｐｙｉｅｌｄｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｍｏｒｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ｌｏｎｇｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅａｎｄｌｏｎｇｅｒｃｏｌｄｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｍｅｏｆｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒ（ａｌｌＰ＜０ ０５） Ａｎｈｅｐａｔｉｃｐｈａｓｅｔｉｍｅｄｉｄｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５） Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｎｇｅｒ器官移植第７卷ｃｏｌｄｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｍｅｏｆｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒ，ｍｏｒｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓａｎｄｌｏｎｇｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｃｏｒｒｅｃｔｅｄｐｒｉｏｒｔｏｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｓｋｉｌｌｓｓｈｏｕｌｄａｌｓｏｂｅｅｎｈａｎｃｅｄ 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｉｎｔｒａ ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ；Ｃｏｌｄｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｍｅ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｖｏｌｕｍｅ；Ｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ 腹腔出血是肝移植术后常见并发症，直接影响手术效果、增加患者重症监护室（ＩＣＵ）停留时间和医疗费用，有的患者甚至需要再次手术探查止血，导致患者的病死率增加。
肝癌切除术后并发大出血的观察与护理目的：总结肝癌切除术后并发出血的观察要点和护理经验。
方法：通过对5年来肝癌切除术后并发出血的病例进行原因分析，提出相应的护理措施。
结果：由于能及时观察腹腔引流管引出液及生命体征的变化，6例术后腹腔内大出血患者经保守治疗，康复出院；无护理并发症。
结论：观察及时、治疗护理措施到位是抢救治疗成功的关键。
标签：肝癌；手术；大出血；护理贵港市是广西肝癌的高发地。
目前，手术切除是公认的疗效最好的肝癌治疗手段，随着医疗技术的发展，肝癌切除术后病死率在下降，但并发症的发生率仍然较高。
术后大出血是最为严重的并发症之一，容易导致肝功能的衰竭和肾功能的损害。
因此做好并发症的观察、护理十分重要。
2001～2005年我院行肝癌切除术93例，术后并发大出血6例，由于采取了及时有效的治疗和护理措施，患者病情逐渐平稳，康复出院。
现总结如下。
1临床资料1.1一般资料本组93例，男70例，女23例；年龄18～78岁。
其中原发性肝细胞癌88例，继发性肝脏恶性肿瘤5例(来自横结肠、胃、胰腺、胆管等)。
1.2肝切除的手术方法左外叶切除25例，左半肝切除16例，右半肝切除28例，右肝三叶切除3例，肝中叶切除5例，第Ⅷ肝段除4例．肝脏楔形切除或不规则切除12例。
在间隙性肝门阻断情况下进行手术，阻断时间5～30min。
术中出血量350～3000 ml。
1.3结果93例肝癌切除患者无死亡病例。
肝癌切除术后并发大出血6例，其中4例发生在术后24h内，2例分别发生在术后第3天、第4天。
24h出血量在1000ml 以上，最大量达3000ml。
6例出血患者经保守治疗，均康复出院。
2护理措施2.1生命体征及引流液的观察，判断有无活动性出血患者手术结束后回ICU监护：常规给予氧气吸入，密切观察患者的血压、脉压差、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度、CVP、尿量等生命体征的变化、意识状态、皮肤颜色、温湿度等，以及引流液的颜色、量、性质、切口敷料渗血等情况，保持腹腔引流管的通畅。
一例右半肝切除术后出血性休克抢救的配合摘要：总结一例右半肝切除术后大出血休克抢救成功的护理体会。
对于肝癌需进行右半肝切除术的手术患者，术前应详细了解患者病情进展，术后需密切观察病情变化，一旦发现术后出血的情况应积极配合抢救。
重视患者的心理护理。
我科于2022年6月14日成功抢救一例右半肝切除术后出血休克的患者。
关键词：肝癌术后出血抢救1.病例介绍患者，女，72岁，因主诉“上腹胀感2周”入院，腹部CT显示1.肝右叶占位，考虑肝癌2.脾大3.右肾低密度，考虑囊肿，为进一步治疗收住我院。
于2022年6月14日在我院进行肝叶切除术，术后患者引流出1100ml的暗红色液体，血压进行性下降70/40mmhg，心率快140次/分，精神状态差。
诊断：1.肝占位性病变：癌？2.乙型肝炎失代偿期3.高血压2级（高危）4.失血性休克。
给以补充血容量、止血、抗休克治疗。
当日4点05分进行肝脏创面止血术。
出血停止，生命体征平稳，术后转ICU继续观察。
1.抢救与护理2.1密切观察，积极配合抢救肝脏血运丰富，解剖结构复杂，肝癌切除范围广，容易出现创面出血的情况。
在肝叶切除术后24h应密切观察患者的生命体征，意识状态，阳性体征。
该患者在返回病房后12小时引流1100ml的暗红色液体，血压70/40mmhg,心率140次/分，查体发现腹部呈鼓音，移动性浊音阳性。
判断术后出血，失血性休克。
维持静脉通道，积极配血。
同时，积极完善术前准备，备好抢救药物和设备。
2.2术前准备手术室接到通知后，及时准备各种抢救用急救物品、药品，并检查性能的完好性。
准备手术所需的各类物品。
详细阅读患者的病历资料，了解患者的基本情况。
2.3术中配合患者麻醉后取平卧位，常规皮肤消毒铺巾，取原切口进入腹腔，依次切开腹壁各层，电刀止血，进入腹腔，洗手探查，见腹腔无明显黏连，盆腹腔有凝血块1000ml，肝脏创面有无名小动脉有活动性出血，3—0的prolene缝线连续缝合，再依次探查各部位未见明显创伤和血肿。
