成都市锦江区人民医院
上消化道内镜检查知情同意书
姓名性别年龄病室床号病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为__________ ___，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平衡者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如果严重心律紊乱、心肌梗塞急性期，重度心力衰竭、
哮喘发作期、呼吸衰竭不能平稳等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者；3、严重精神失常不合作的精神病患者。4、口腔溃疡急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此突出，具体的检
查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如
果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：
（1）过敏反应、过敏性休克（2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
（3）食道贲门撕裂伤（4）食管胃肠穿孔
（5）出血（6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
（7）各种严重心律失常（8）急性心肌梗死
（9）脑血管病意外（10）下颌关节脱臼
（11）潜在疾病诱发加重甚至死亡
（12）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属
特别注意的其它事项，如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、心肺肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，
甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取及各种积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对病变部位进行活检并对标本进行处置，包括病理学检查和细胞学检查等。
患者签名：签名日期: 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期: 年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查方式，此次检查可能发生的并发症和风险、可能存在的其它
治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
上消化道出血紧急内镜检查和止血 [适应证] 急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 [禁忌证] 1.严重心、肺功能不全； 2.疑有消化道急性穿孔； 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 [术前准备] 术前半小时给予山莨菪碱10ml肌肉注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 [操作方法及程序] 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1：10 000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。 5.氩气血浆凝固止血APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及治疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 [并发症] 主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。
富县人民医院 肠镜检查知情同意书 患者姓名性别男女年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议 患者可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。 6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血患者而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。 4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证： 1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、 哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、疑及休克、肠坏死等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。 4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 5、烈性传染病患者。 肠镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
（1）出血（2）穿孔 （3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： * 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 * 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 * 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 * 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
武警西藏总队医院 胃镜检查及治疗同意书 检查日期：年月日时检查序号： □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。 电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。 其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成 检查。 7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。 医生： 请患者及家属认真阅读下列同意书并签字 胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。 患者签名：联系电话： 家属签名：与患者关系： 20 年月日
上消化道内镜检查操作规范 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各
种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。 2.技术准备 (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。 (3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜
鼓楼医院集团安庆石化医院 肠镜检查告知书 患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视 检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。 结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。由于肠道准备过程较为复杂,请认真阅读，并遵嘱执行。 1、检查前三天少渣半流质饮食。 2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）；晚餐后3-4小时番泻叶10-15 克泡水约400毫升饮。 3、检查前6小时采用以下两种方法中的一种清洁肠道并完成口服： 方法一：和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解于2000-3000ml 温开水中，2小时内服完，排便基本呈清水即可。 方法二：20%甘露醇250ml（1瓶），接着服温开水500ml以上。排便基本呈 清水即可。 方法三：硫酸镁30-50ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约1000-1500ml，由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故 不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。 4、一般服清肠液后1小时左右大便呈清水样，即达到肠镜要求，如未达标准， 为肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。 相关注意事项： 1、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。 2、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。 3、有血液系统疾病、服用抗血小板或抗凝药物如阿司匹林、华法林、氯吡格 雷者请在检查前告知检查医生。 4、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻 醉知情同意书。 一般情况下肠镜检查是安全的，但仍有极少数患者有发生以下并发症的可能： 1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、腹胀和腹痛； 3、各种感染； 4、心脑血管意外； 5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍； 6、麻醉药物过敏； 7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。 患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
消化道息肉内镜治疗操 作规范 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm 者；
4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。 3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 无痛胃镜： 无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上消化道内镜检查技术说明 1、内镜检查前准备。 （1）应充分向受检者解释内镜检查的重要性，以及操作过程中可能的不适和配合的方法。 （2）详细询问病史和服药史，判断有无禁忌证。 （3）检查前受检者禁食、禁水6小时以上。 （4）检查前20分钟口服去泡剂及去黏液剂(如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等)，以去除上消化道内黏液与气泡。 2、麻醉选择。 （1）检查前5分钟给予1%利多卡因5ml（或利多卡因胶浆10ml）含服，或咽部喷雾麻醉。 （2）有条件的地区，在麻醉师配合下可以使用镇静麻醉下内镜检查（无痛胃镜）。 3、消毒。 内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五个步骤，应严格按照国家卫生健康委员会颁布的《软式内镜清洗消毒技术规范（2017年版）》进行。其它附件（如喷管和牙垫等）亦须经过清洗和消毒才可使用。
活检钳等配件必须灭菌后方可使用，或者使用一次性物品。 4、内镜检查。 受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿16厘米开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1厘米的食管黏膜状态。观察未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，谓之“进镜观察”。内镜进入贲门时，一定要对贲门癌的高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下2厘米内，10 点至 3 点处）黏膜状态进行仔细的观察。胃黏膜要注意观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。推进内镜至十二指肠降部后缓慢退出，边退边看，仔细观察整个上消化道黏膜，谓之“退镜观察”。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。 （1）食管观察。 从食管入口到食管胃交界线处，食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
消化内科技术操作规范消化神经中心
第一章上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1。有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不适梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血等; 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者； 3。原因不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者； 4。须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等； 5.高危人群食管癌胃癌高发区的普查； 6。须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管胃十二指肠急性穿孔； 2.严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者; 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1。器材：内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。 2。技术准备:了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无内镜检查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的
及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2—3天，必要时术前洗胃。最好排空大小便.咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含,也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0。5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉.术前常规检查各项器材是否齐备。 3.操作方法及程序： （1)患者体位：患者取左侧卧位,头部略向前倾双腿屈曲;如患者有活动假牙宜取出,松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 （2)插镜:①单手法:术者面向患者左手持内镜操纵部,右手在距离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。②双手法：少数患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。 （3）胃镜检查次序：插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜,依次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退出，依次顺序全面观察.应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观察上消化
xx医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 一、胃镜检查的适应症： (一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 (二)原因不明的消化道出血。 (三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 (四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 (五)怀疑上消化道异物患者。 (六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 (七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 二、胃镜检查的禁忌症： (一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。2.消化道出血患者而血压未平稳者。3.有出血倾向，血色素低于50gL者。4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4.口腔咽喉急性炎症患者。5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7.烈性传染性疾病。 三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险： (一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症 和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。 (二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 (三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 四、患者知情选择 （一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 (二)我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 患者或被委托人签字：与患者的关系： 科主任签字：经治医师签字： 手术前签字时间：年月日
巩留县人民医院 电子肠镜检查申请单 姓名：性别：年龄：科别：住院号： 住址：联系电话： 简要病史： 检查目的：1、全结肠镜2、乙状结肠镜 申请医师： 申请日期： 肠镜检查须知： 一、预约：检查前医师应测量血压，检查血常规，年长者及有心脏疾病的患者应检查心电图，如有其他情况可请消化科会诊，评估后医生开立检查申请单，并到肠镜室预约，并签署有创检查同意书。 二、检查注意事项: 1、检查前3天，停服铁剂药品，避免服用阿司匹林类药物或其他抗凝剂；检查当天早上可予流质饮食，如：米汤，鱼汤，肉汤，菜汁等。 2.禁忌症：有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、急性腹泻、严重溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手术且有明显粘连者禁止做此项检查。 3、肠道准备方法：检查前一天晚上20点开始用番泻叶20g泡水代茶，检查当天早上流质饮食，并予甘露醇200ml对水2000ml服用，上午适量温开水服用，中午禁食，待泻出物为清水样便后，下午开始肠镜检查。 4、初期因空气积聚于大肠内，您可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，您应告诉医生或护士，医生会给您作相应的处理。
巩留县人民医院 电子结肠镜检查知情同意书 姓名性别年龄科室住院号床号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 肠镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： （1）出血（2）穿孔 （3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死 （5）脑血管病（6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重 （9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 ●我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 ●我理解我的检查需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
根据本院门诊麻醉工作安排的实际，为保证门诊麻醉的安全，特制订以下流程规定： 无痛胃肠镜镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，尤其是抢救设备的完好情况。 4.协助内镜室护士摆放体位，进行必要的监护。特殊患者做好抢救准备。 5.根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，术中严密观察生命体征的变化，尤其是SPO 2的变化情况。 6.对高龄、病情特殊者，门诊麻醉负责人应亲自参与麻醉的实施。 7.麻醉结束后协助内镜室护士护送患者到复苏室，根据术中情况予以低流量吸氧，注意患者体位并观察穿刺部位的出血情况。 无痛纤维支气管镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.检查麻醉机的气密性，常规备好麻黄碱(6mg/ml)和阿托品(0.1mg/ml)，配置所需药物，准备好合适喉罩并使用石蜡油适当润滑、口塞和固定用5ml注射器若干，注气用20ml注射器一个。
4.异丙酚2mg/kg，瑞芬2ug/kg恒速泵诱导，意识消失后置入喉罩，妥善固定后由纤支镜室护士经喉罩滴入适量石蜡油，接上呼吸回路，手控呼吸判断喉罩置入情况。 5.在SPO 2满意的情况下，由检查者经加湿冷凝管的密封口置入纤维支气管，明视下判断喉罩位置，根据情况适当调整喉罩位置或重新置入。纤维支气管镜过声门后经纤维支气管镜的注药口注入2%利多卡因5-10ml,迅速退出纤支镜，封住密封口，手控呼吸5次左右，使局麻药充分扩散。检查者再次置入纤支镜进行检查。 6.根据检查情况和患者表现，适当追加异丙酚3-5ml、恒速输注瑞芬 0.2ug/kg.min. 7.术中严密观察SPO 2、血压、呼吸和心率情况，酌情辅助或控制呼吸和使用相关药物治疗以维持循环、氧合。 8.术毕可适当使用纳洛酮2-3ug/kg拮抗，当患者意识清楚，呼吸满意后拔出喉罩，送出检查室。 无痛人流xx流程 1.协助人流室医师做好xx前评估工作。 2.麻醉前检查麻醉机是否完好，简易呼吸器是否处于备用状态。 3.患者就位后常规低流量吸氧。 4.根据个人偏好选择药物和配伍，使用合适的剂量诱导。 5.根据SPO 2情况决定呼吸干预方式：托下颌，辅助呼吸及控制呼吸。 6.根据手术操作进程及病人反应追加合适剂量的药物。
XXXX医院 普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书 姓名性别年龄科室床号床住院号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进 行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血压未平稳者。3、有出血倾向，血红蛋白低于70g/L者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3级以上）、严重心律失常、 心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、可疑休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。 其他：________________________________________________________________________ 。 肠镜检查潜在风险和对策 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列 并发症和风险，但不仅限于： （1）出血（2）穿孔 （3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死 （5）脑血管病（6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重 （9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________________________________ 。 无痛胃镜除上述普通检查的并发症外还有可能发生: 1、呼吸抑制； 2、支气管痉挛； 3、心跳骤停； 4 、短暂性遗忘症
阜宁协和康复医院 消化内镜检查（治疗）知情同意书 姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号： 病情介绍和治疗建议： 根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行 检查，必要时采取（?内镜下止血、?息肉摘除、?异物取出、?食道狭窄扩张、?食道支架置入、 ?其他）治疗。 潜在风险告知： 内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险： 1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。 2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。 3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。 4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。 5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。 6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。 7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。 8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。 9、造瘘口出血、局部或全身感染。造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。 10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。 11、 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。 3、我同意在检查（治疗）中医务人员可以根据病情对预定的检查（治疗）方案做出调整，我并未得到该检查（治疗）百分百 成功的许诺。 4、凡因隐瞒身份信息及病情，导致检查（治疗）过程中发生的一切意外均不由内镜中心负责，后果由本人或授权委托人、法定 代理人承担。 患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期： 与患者关系：联系电话： 医务人员陈述：
消化内镜检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号： 简要病情、诊断及检查指征： 拟做检查名称： 由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为实施检查者，将以良好的医德、医术全心全意为患者服务，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。 消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症：消化道穿孔、出血、感染；诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；脑血管意外；梨状窝撕裂；下颌关节脱臼；喉痉挛、水肿导致窒息；咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；内镜嵌钝；加重或导致原发病恶化等。但上述严重的并发症发生机会很少，如我国总结2082893例受检查者发生心脏意外者为11例，发病率占0.5/10万，致死率0.25/10万。引起消化道穿孔者，报道149602次检查中发生9例，占6/10万，其中死亡2例，占1.4/10万，出血发生率约为2/10万—30/10万。 若出现上述意外，作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。 上述情况医生已讲明。我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。 患者签字： 亲属签字：与患者关系：年月日时分医师签字：年月日时分
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm者； 4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。 3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 3. 电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等），最好用前端绝缘的圈套器。 4. 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 5. 严格按高频电电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 【胃息肉、结肠息肉高频电治疗的操作方法及程序】 1. 患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2. 用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3. 常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面
肠镜检查流程 一、检查前准备 1.患者准备：（1）肠镜检查前必须详细了解病人的病史、体格检查、实验室检查结果等各项辅助检查情况 ,以评估病情 ,减少并发症 ,提高检查效果。 （2）向患者仔细解释检查目的、意义、安全性和配合检查的方法，检查时可能会出现轻微腹痛、腹胀等不适，一般患者都能耐受 ,以消除恐惧、紧张的心理状态。 （3）看病人化验检查结果如：出凝血时间、乙肝五项、肝功、心电图等。 （4）检查前1天晚饭进食半流质或软食，如粥、面条，不要吃青菜和水果，睡前口服果导2片，便秘者提前3天口服果导。 （5）预约上午检查的患者，早晨六点将复方聚乙二醇电解质散（合爽）两小包加水稀释到2000ml，1小时内服完1000ml，剩下1000ml 半小时内服完，服完后适当走动。大便呈水样，无粪渣后来院检查，如大便仍有较多粪渣者，请于检查当日上午及早告诉医生，可加服泻药或改期检查。 （6）预约在下午检查的患者，检查当天禁食早餐。上午十点左右喝泻药，中午吃较干食物。 （7）疑有肠梗阻的患者不能口服和爽清理肠道，要进行清洁灌肠。 2.仪器设备及器械准备：连接好肠镜，检查其完善性，注气、注水及吸引完好。
3.药物准备：（1）常规用药如利多卡因胶浆、山莨菪碱注射液、生理盐水、凝血酶等。 （2）抢救用药如去甲肾上腺素注射液、肾上腺素注射液、异丙基肾上腺素注射液、阿托品注射液、利多卡因注射液、地塞米松注射液、氨茶碱注射液等。 4一般物品准备：如一次性注射器（5ml、10ml、20ml、30ml、50ml）、一次性床单、一次性手套、一次性手术衣、一次性活检钳等。 5.检查前进行知情谈话及签署知情同意书。 二、术中配合 1.准备肠镜并接主机，检测注气注水及吸引。 2.接病人至检查室，接心电监护，术前用药（安定、654-2各10mg 肌肉注射），摆好体位， 3.协助医生检查，如进境、翻身、按压腹部以利肠镜通过、冲洗肠道，必要时超声检查及钳取组织标本送病理检查。 4.遇有肠道准备不好，重新服泻药，再次检查。 5. 检查过程中,应严密观察患者的生命体征，与患者沟通,以了解患者的情况，如有异常，及时给予处理，患者却不能耐受时应告之术者,停止检查并做相应处理。 6．检查过程中与术者进行沟通，以了解术者的目的及时配合。 7. 检查完毕，患者休息片刻，离开检查室，告知术后注意事项。 8. 彻底清洗和消毒内镜及有关器械,以避免交叉感染。内镜和器械应妥善保存,以延长使用时间。