富县人民医院肠镜检查知情同意书患者姓名性别男女年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议患者可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症

鼓楼医院集团安庆石化医院肠镜检查告知书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁

内镜检查或介入治疗知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院号临床诊断拟行内镜检查术名称本病例严重情况或特殊问题本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；□2、心、

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质

肠镜检查注意事项肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质

胶囊小肠镜检查知情同意书姓名：性别：年龄：电话：胶囊内镜检查技术是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的胶囊内镜，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无需插管的全消化道检查新方法。大量的临床应用表明，胶囊内镜的检查是安全而舒适的无创检查，但医学检查有不确定的因素，必须告知如下：

巩留县人民医院电子肠镜检查申请单姓名：性别：年龄：科别：住院号：住址：联系电话：简要病史：检查目的：1、全结肠镜2、乙状结肠镜申请医师：申请日期：肠镜检查须知：一、预约：检查前医师应测量血压，检查血常规，年长者及有心脏疾病的患者应检查心电图，如有其他情况可请消化科会诊，评估后医生开立检查申请单，并到肠镜室预约，并签署有创检查同意书。二、检查注意事项:1、检查

XXXXXXXXXX医院电子肠镜检查知情同意书

消化内镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号一、诊断：二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑

XXXX医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4、已

XXXX医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4、已

X X X X医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻

肠镜检查流程一、检查前准备1.患者准备：（1）肠镜检查前必须详细了解病人的病史、体格检查、实验室检查结果等各项辅助检查情况 ,以评估病情 ,减少并发症 ,提高检查效果。（2）向患者仔细解释检查目的、意义、安全性和配合检查的方法，检查时可能会出现轻微腹痛、腹胀等不适，一般患者都能耐受 ,以消除恐惧、紧张的心理状态。（3）看病人化验检查结果如：出凝血时间、乙肝五

2、肠镜检查知情同意书

枣庄市立第四医院内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层剥离术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一、一般项目患者姓名___________ 性别___________ 年

肠镜检查告知书 Revised by Petrel at 2021鼓楼医院集团安庆石化医院肠镜检查告知书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。结肠镜

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瑞丽景成医院肠镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应症1.有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2.原因不明的消化道出血。3.钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4.已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠

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