消化内镜检查知情同意书

武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。4、按预约时间到达内镜中心候诊室。电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到

1、胃镜检查知情同意书

内镜检查或介入治疗知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院号临床诊断拟行内镜检查术名称本病例严重情况或特殊问题本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；□2、心、

内镜下支架置入知情同意书

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质

内镜下支架置入知情同意书

名称：内镜手术知情同意书制度编号： YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期： 2016-02-20审核：张燕丽修订日期 : 2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：内镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行口宫腔镜口腹腔镜手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属内镜手术可能发生

内镜下支架置入知情同意书

胶囊小肠镜检查知情同意书姓名：性别：年龄：电话：胶囊内镜检查技术是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的胶囊内镜，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无需插管的全消化道检查新方法。大量的临床应用表明，胶囊内镜的检查是安全而舒适的无创检查，但医学检查有不确定的因素，必须告知如下：

县人民医院消化内镜检查/治疗知情同意书患者性别年龄住院号科别床号主要诊断特殊体质拟行内镜检查/治疗名称：活检（）经内镜止血（）息肉切除（）其它告知内容：本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿

消化内镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号一、诊断：二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（☐内镜下止血、☐息肉摘除、☐异物取出、☐食道狭窄扩张、☐食道支架置入、☐其他）治疗。潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有

XXXX医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4、已

成都市锦江区人民医院上消化道内镜检查知情同意书姓名性别年龄病室床号病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为__________ ___，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平衡者。3、有出血倾向，血色素低于50g

消化内镜检查知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号/检查号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了进行消化内镜检查，我还可以选择其他影像学检查，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行：□上消化道内镜检查□结直肠镜检查□内镜下活检术医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：医师告知我消化内镜检查可能发生的风险，有些

麦盖提县人民医院电子纤维支气管镜检查知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：病历号：诊断：电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：1、注意事项：①检查前4-6小时

胃镜知情同意书-胃镜检查患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（☐内镜下止血、☐息肉摘除、☐异物取出、☐食道狭窄扩张、☐食道支架置入、☐其他）治疗。潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有

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