机械通气(1)

机械通气患儿的镇痛镇静治疗首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气患儿多是危重患者，承受吸痰等多种应急打击，使机械通气患儿尽量在舒适无痛的状态下接受治疗是儿科ICU（PICU）医生多年来一直面临的挑战之一。

PICU患儿充分的镇痛镇静十分重要。

1、现已证实，婴儿和儿童对疼痛的反应与成人相似。

但由于小儿对应激刺激的“独特”反应使评估困难，因而控制小儿的镇痛镇静程度较为困难。

与心肺功能支持同等重要，减轻危重患儿的焦虑和痛苦是我们的责任。

2、镇痛镇静起一定的保护作用，合适的镇痛镇静可减少小儿的痛苦躁动，这些躁动可能影响治疗效果（如机械通气），疼痛躁动使人机不合拍是PICU镇静最主要的原因。

3、合适的镇痛镇静可改善预后：大量的研究表明，危重患儿若没有充分的镇痛镇静可使应激反应过度，过度应激反应会使并发症发生率和病死率升高。

一、如何使机械通气患儿无痛舒适尽管部分小儿对镇痛镇静的非药物疗法有一定疗效（如减声少光刺激，轻音乐等），但多数需要药物干预。

有效的药物治疗有两大因素：1、正确选药：做到选药正确是基于治疗窗和对药代动力学的理解。

2、在合适的时间给药：尽量使药物作用的高峰时间与刺激出现时间相一致，熟悉药物的药代动力学特点将有助于获得最佳临床效果。

二、什么是理想的临床效果？应根据临床病情需要和不同药物的药代动力学特点选择正确的药物。

仅需镇静——选择镇静催眠药；对焦虑患儿——选择抗焦虑药；对疼痛患儿——选择麻醉剂。

镇静/镇痛药通过与靶器官上的特异受体结合而发挥其临床作用。

多数药物的作用部位在中枢神经系统。

对任何一种药物而言，其药理学作用由达到脑内的药物浓度以及与受体的结合率而定。

同一类药物当血药浓度相似时临床效果也相似。

是否合理用药最主要的标准是患者对药物的反应，以达到有效血药浓度最为重要。

（一）药物动力学考虑：1、药物起效时间：镇静镇痛剂药主要作用于CNS，起效时间取决于药物进入脑内的时间，脂溶性越高，入脑越快，起效越快。

ICU专科题库（2011年）1.机械通气的主要作用答：①改善通气功能，维持适当肺泡通气，纠正严重的呼吸性酸中毒；②改善气体交换功能，维持有效的气体交换，使用呼吸机可延长吸气或呼气时间，改善通气／血流比值，减少分流，从而改善换气功能；③减少呼吸功的消耗，使呼吸肌疲劳得以缓解；④预防性机械通气，用于疾病状态或术后呼吸衰竭和肺不张的预防。

2. 使用呼吸机的主要并发症及产生原因答：①有效通气量不足：表现为低氧血症和高碳酸血症；②通气过度：多由于潮气量过大或呼吸频率过快所致的通气量过大，表现为低碳酸血症；③呼吸道阻塞：多为分泌物阻塞呼吸道或气管导管固定不当导致单肺通气，表现为呼吸道压力异常升高：④肺部感染：为呼吸机治疗期间最常见的并发症；⑤气压伤：多由于呼吸机使用不当或呼吸道压力太高导致肺大泡、气胸、皮下气肿、纵隔气肿等，3. 机械辅助通气的适应证答：①心脑肺复苏；②各种中枢神经系统疾病所致的呼吸衰竭；③神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭；④ARDs等非心源性肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭；⑤慢性呼吸衰竭等慢性阻塞性肺部疾病；⑥胸部外伤；⑦围术期用于预防呼吸衰竭和肺不张。

4. 什么是“氧供给”？正常成年人氧供给的正常值是多少？答；氧供给是指每分钟供给组织的氧的总量，通畅以每分钟毫升数来表示（ml/min）。

正常成年人的正常值1000 ml/min。

5. 无意识病人气道阻塞最常见的原因是什么？答：舌根部后坠，贴近咽喉壁（头后仰，托起下颌或将其偏向左侧，可消除舌后坠引起的气道梗阻）。

6.是否对所有呼吸停止的病人都需要进行气管内插管？答：不是，口对口复苏可获得足够的潮气量并输送16%-18%的氧供病人吸入，并且只需要经过少量的技术训练。

使用氧气袋和面罩提供95%-100%的氧。

这些都是相对安全有效地通气支持法。

7. 心源性休克病人身上可以看到哪些血流动力学的异常？答：心源性休克主要是由心脏本身的疾患所引起的休克，常常可以导致心脏不能有效的泵血。

1.COPO(慢性阻塞性肺疾病)：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。

2.慢性支气管炎：是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者。

3.小气道：指直径小于2mm的气道。

4.肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。

5.肺源性心脏病：是指由支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变至肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病。

6.慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏和左心病变引起者。

7.隐性肺动脉高压：如在静息时肺动脉平均压〈20mmHg，而运动后肺动脉平均压〉30mmHg 时为隐性肺动脉高压。

8.肺性脑病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。

但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病。

9.外源性过敏性肺泡炎：是吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。

10.间质性肺疾病：是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。

表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低、低氧血症和影象学的双肺弥漫性病变。

11.Goodpasture综合征(肺出血－肾炎综合症)：病因不明，本综合症以肺弥漫性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。

12.结节病肉芽肿：是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，病变中央是多核巨嗜细胞和类上皮样细胞，后者可溶合成郎格罕斯巨细胞，病变周围有淋巴细胞浸润，无干酪样病变。

潮气量（Vt ）◆潮气量：成人常设定6-8ml/kg ，根据临床及血气结果作适当调整。

◆应避免平台压超过30~35cmH 2O 。

◆ARDS 患者提倡小潮气量（5-7ml/kg ）以达到平台<30cm H 20的目标。

呼吸频率（f ）◆一般成人12～20次/分◆ARDS 呾肺间质纤维化者，可设定≥20次/分。

◆可根据分钟通气量及目标PaCO 2水平调节。

呼吸末正压（PEEP ）◆当FiO 2≥0.6，PaO 2≤60mmHg 时应加PEEP 。

根据氧合情况及肺部情况调节PEEP ，每次增加或减少2～3cmH 2O ；每次间隔时间0.5～1h 以上。

◆临床常用的PEEP 值为3～15cmH 2O 。

◆ARDS ：高PEEP◆COPD ：低PEEP +氧浓度(FiO 2)◆调节依据是维持SPO 2＞90%◆如无低氧血症，从30%～40%开始◆有低氧血症，从高浓度开始，根据PaO 2逐+渐下调◆术后短时间吸氧50~80%，之后逐渐调低。

◆100%吸氧丌超过6h ，防止氧中毒。

+低浓度氧疗：FiO2＜40%+中浓度氧疗：FiO240%～60%高浓度氧疗：FiO2＞60%氧浓度(FIO2)吸气流速（Flow ）流量触发◆能触发呼吸机强制通气或自主呼吸的病人吸气流速值◆1-5L/min ，最常用3L/min ◆数值越大越丌容易启动强制或自主呼吸◆一般40~60L /min◆根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。

安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。

I ：E （吸呼比）◆I：E 通常为1：1.5～2◆COPD 可调至1：3～5◆ARDS 反比通气则为1～4：1◆自主呼吸辅助通气时，一般吸气时间设0.8～1.2秒，吸气暂停时间：0～0.6秒，丌超过1秒◆吸气时的气道压力◆成人15~20cmH 2O◆小儿12~15cmH 2O 吸气压力其他通气模式反比通气（IRV）压力控制通气（PCV）……123高压报警界限：气道峰压(PAP)+10cmH 2O低压报警界限：平均压-10cmH 2O 分钟通气量：设置的80%~120%4呼吸次数：<40次密切观察以判断患者通气良好还是通气不足，q1h记录及时发现异常，及时通知医生处理，保持PIP（峰压）35cmH2O，平台压30cmH2O，以防气压伤分析可能原因识别报警信息给予相应处理类别报警特点发生原因立即危及生命的报警红色亮灯，重复报警，声音响亮，报警声丌能消除断电或电力丌足、窒息、气源压力丌足、过度、呼气阀失灵危及生命的潜在威胁报警黄色亮灯，间断性，可消除报警声音备用电池电压丌足、管路漏气、气道部分阻塞报警原因处理气源报警供氧压力丌足；连接丌当；空气压缩机故障连好气源，打开开关电源报警停电，电源线松脱，接好电源线；紧急时用呼吸囊低压报警/ 低容量报警漏气或脱管，传感器失灵检查管路，排除脱管；检查气囊充气程度，更换传感器高容量报警参数设置丌当或人机对抗调整参数，对症处理高呼吸频率ARDS，酸中毒，疼痛，烦躁，人机对抗等；管路积水；报警限过低排除积水，检查设置，对症处理病情高压报警烦躁、咳嗽、分泌物堵塞、气道痉挛、管道扭曲、人机对抗、储水杯积水过多。

ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。

过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。

尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。

因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。

为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。

ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。

ARDSnet的临床研究证实小潮气量（6 ml/kg预计体重）可使ARDS患者病死率显著降低约9%。

由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。

基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。

该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6 ml/kg，并将平台压限制在30 cmH20（1（cmH2O=0.098kPa）以内。

但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6 ml/kg。

开始阶段潮气量应设置在8 ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。

在初始设置之后的4-6 h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30 cmH20。

为达到目标平台压，潮气量最低可下调至4 ml/kg 体重。

在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。

另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。

针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。

肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3 ml/kg以内。

这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。

近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（ PFR）<150mmHg（l mmHg=0.133 kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。

机械通气并发腹胀的原因及护理对策*邓冬梅 吴娇华 何任红(广西医科大学第一附属医院急诊科 南宁 530021)随着机械通气的普遍应用,与机械通气有关的腹胀也逐渐增多,其发生率约占10%~33.85%[1,2]。

避免机械通气过程中并发腹胀,加强护理,对于保证机械通气的治疗效果、延长生命具有重要意义。

2001年8月至2005年12月我院共收治380例机械通气患者,其中发生不同程度的腹胀142例。

现将其发生原因及护理体会报告如下。

1 临床资料我院急诊ICU从2001年8月至2005年12月共收治380例机械通气患者,其中发生不同程度的腹胀142例,占37.36%。

其中男97例,女45例,年龄18~87岁,平均53岁。

机械通气中气管插管机械通气96例,气管切开机械通气28例,面罩正压通气18例。

2 原因分析2.1 机械通气相关因素2.1.1 无创面罩正压机械通气:与有创通气不同,无创面罩正压通气需要患者的配合,更强调患者的舒适感。

如果面罩的大小和连接方式选择不当,使患者不舒适而不配合治疗,反复吞气造成腹胀。

当患者一般情况差,出现烦躁或意识模糊时,不能够充分配合,此时如果通气压力过高,气道峰压> 2 94kP a时,超过贲门环的压力屏障,易将一部分气体压入胃中,引起腹胀。

2.1.2 气管食管瘘:气管导管的留置或气囊的长期压迫,造成气管后壁黏膜的糜烂、坏死,糜烂进一步发展造成食管前壁黏膜的坏死,引起气管与食管之间相通,形成气管食管瘘。

当机械通气时呼吸道内的气体可以由此瘘口进入胃肠道,引起腹胀。

2.1.3 气囊充气不足或气囊漏气:气囊的作用是密闭气道,保证潮气量。

当气囊充气不足或气囊漏气时,通气时气体可以从气囊旁逸出到达咽喉部,导致吞咽反射亢进,病人吞咽时把气体咽入到胃肠道引起腹胀。

2.1.4 胃肠动力学紊乱:机械通气病人由于病情重,全身情况差,正压通气易发生胃肠动力学紊乱。

研究发现,机械通气的患者上消化道的动力明显减弱,胃的收缩活动完全丧失,十二指肠的收缩活动也降低[3]。

机械通气题库1-1-8问题：[单选,A1型题]以下哪项不是气管切开术的适应证（）A.隆突附近的狭窄B.长时间机械通气治疗C.长期昏迷患者D.高位颈椎损伤E.脑卒中后反复误吸气管下段狭窄为气管切开术禁忌证。

问题：[单选,A1型题]以下是人工气道的管理措施，但不包括（）A.固定插管B.气囊管理C.口腔护理D.呼吸机参数调节E.气道湿化ABCE为人工气道的管理内容，呼吸机参数调节为呼吸机管理内容，故答案为D。

问题：[单选,A1型题]以下是气管插管的主要并发症，但不包括（）A.插管误入食管B.插管过深致单肺通气C.声带损伤D.气胸E.气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息气管插管的主要并发症包括插管误入食管；插管过深致单肺通气；声带损伤、狭窄；气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息；气管-食管瘘等。

而气胸为气管切开及机械通气的并发症。

故答案为D。

/ 在线小游戏问题：[单选,A1型题]长期机械通气的病人吸痰或鼻饲时有胃内容物从气道吸出或咳出，需警惕什么（）A.气管-食管瘘B.胃动力差导致食物反流C.气管插管误入食管D.气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息E.肺部感染长期气管插管病人，如气囊长时间压力高或导管质量不好可导致局部气管黏膜坏死，出现气管-食管瘘。

表现为机械通气时出现血氧下降、呼吸急促，吸痰或鼻饲时有胃内容物从气道吸出，并排除气囊漏气问题，纤维支气管镜检查可明确诊断，这是长期人工气道患者严重并发症，其他选项为干扰选项。

故答案为A。

问题：[单选,A1型题]机械通气的目的不包括（）A.维持通气量B.改善换气功能C.纠正缺氧和二氧化碳潴留D.减少氧消耗E.改善通气／血流比机械通气的目的为维持通气量、改善换气功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、减少氧消耗。

问题：[单选,A1型题]下面哪种情况不适合机械通气治疗（）A.吉兰-巴雷综合征B.ARDSC.未行闭式引流的气胸D.多发肋骨骨折致连枷胸E.脑干出血未行闭式引流的气胸行机械通气可能会加重病情，而其他选项吉兰．巴雷综合征、ARDS、多发肋骨骨折致连枷胸、脑干出血致中枢性呼吸衰竭均为机械通气适应证，答案应为C。

PDCA改善机械通气患者床头抬高依从性的效果分析摘要：目的:探讨PDCA改善机械通气患者床头抬高依从性的效果。

方法:采用PDCA循环管理法对50例接受机械通气患者进行管理和照顾，分析干预前后床头抬高不符合≥30°的原因；分析比较实施PDCA前后患者床头抬高合格率情况。

结果:50例患者床头抬高不符合≥30°的原因主要为医护人员因素和角度表示模糊，占比分别为52%和30%；实施前患者的合格率为8%，实施后合格率为54%，实施前后差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。

结论:PDCA 改善机械通气患者床头抬高依从性的效果显著，提高了患者的依从性，改善了患者生活质量，提高了治疗效果，临床上值得推广应用。

关键词：PDCA循环管理模式；机械通气患者；床头抬高；依从性PDCA循环管理模式是指根据信息反馈进而提高管理质量的一种模式，分为计划、实施、检查和处理4个步骤[1-2]。

本研究采用PDCA循环管理模式以改善机械通气患者床头抬高依从性，现报告如下。

1. 对象与方法1.1 对象为2014年11月至2016年6月在本院住院治疗且接受机械通气患者50例，其中男41例，女9例；年龄67~82岁，平均（69.2±12.8）岁；临床诊断为……?例，……？例，……?例，……？例。

其中意识清晰及合作？例，意识不清晰或不合作？例。

1.2方法对入组者床头角度的情况进行调查，对不合规范的原因进行分析，给予50例机械通气患者进行PDCA 管理法进行床头抬高依从性进行干预和质量改进，PDCA的具体步骤：⑴计划管理：①资料收集。

②产生的原因。

⑵计划的制定：①加强院内管理。

②心理护理。

③规范护理操作。

⑶实施阶段：①管理工作实施；②制定出患者床头各个角度的相关规范操作；③提高患者和家属讲解床头抬高高度的相关知识；⑷检查和处理：①检查内容；②患者知晓情况；③解决方案。

1.3 指标观察观察分析50例患者床头抬高不符合≥30°的原因；观察分析比较实施PDCA前后患者床头抬高合格率情况。

有创机械通气在重症急性心源性肺水肿中的应用作者：张景灿来源：《中国实用医药》2013年第08期【摘要】目的探讨有创机械通气在重症急性心源性肺水肿中的应用价值。

方法我院治疗的重症急性心源性肺水肿患者45例。

所有患者入院后均立即给予强心剂注射治疗、持续吸氧治疗、镇静解痉治疗、利尿治疗等。

同时给予患者有创机械通气治疗。

结果45例患者中，39例患者经过有创机械通气治疗成功，有效率为，8667%；6例患者经过再次有创机械通气治疗成功；无死亡病例发生。

所有患者的机械通气时间为5～10 d，平均（647±152）d；患者的患者治疗后的PaO2、SaO2、pH值均较治疗前有明显的升高（P【关键词】有创机械通气；重症急性心源性肺水肿；应用价值重症急性心源性肺水肿（ACPE）是急诊科常见的危重疾病，具有较高的死亡率。

临床上主要的治疗方法是机械通气治疗，可以快速的缓解患者的临床症状，降低患者的死亡率[1]。

笔者采用有创机械通气治疗重症急性心源性肺水肿患者45例，取得了满意的疗效，现分析总结报道如下。

1资料与方法11一般资料45例病例均为我院2010年8月至2012年8月治疗的重症急性心源性肺水肿患者。

所有患者均符合重症急性心源性肺水肿的临床诊断标准。

其中男29例，女16例；年龄39～81岁，平均年龄为（5356±1258）岁；患者的血气分析结果为：PaO2为（4685±945）mmHg、PaCO2为（6085±768）mmHg、SaO2为（7165±134）%、pH值为（721±035）。

12临床表现患者的主要临床表现包括：不同程度的呼吸困难、不同程度的烦躁、咯泡沫样痰、双肺可以闻及明显的水泡音。

13治疗方法所有患者入院后均立即给予强心剂注射治疗、持续吸氧治疗、镇静解痉治疗、利尿治疗等。

同时给予患者有创机械通气治疗。

所有患儿均给予经口气管插管，使用PB840呼吸机进行机械通气治疗，吸气时的压力控制在30 cm H2O，呼吸频率控制在25次/min，通气量控制在8 L/min，FiO2控制在80%左右。