胫骨平台骨折手术设计

『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高。

治疗的原则是关节面解剖复位并坚强内固定、重建膝关节的稳定性、恢复下肢的正常力线和早期功能锻炼。

今天，就来具体学习一下胫骨平台骨折切开复位内固定术。

体位及术前准备•全麻或硬膜外麻醉；•对于复杂的胫骨平台骨折经常采用前外侧和后内侧联合入路手术。

•采用前外侧入路时，应将患侧臀部垫髙，以对抗下肢外旋；•进行后内侧入路时，可撤出臀部软垫恢复平卧体位。

如此更改体位可方便手操作。

•膝关节下方垫枕，膝关节稍屈曲，使侧副韧带松弛，便于术区显露。

▲ 胫骨平台骨折手术体位：患肢近端上充气止血带，膝关节下方垫高使膝关节屈曲。

•患肢近端留置充气止血带。

•在手术无菌范围内，预留足够的电刀线长度，以便随时测量下肢力线。

•术中常规C形臂Ⅹ线透视，辅助手术。

切口体表投影前方入路•前方正中切口的优点是可以同时显露两侧平台，但该入路对两侧软组织破坏严重，易造成更高的切口坏死、骨不连等并发症，目前已经很少使用。

前外侧入路•切口近端沿关节间线近侧后方，向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧向远端延伸；•若需向上延伸，可采取S形，沿股外侧中线延伸至外上髁；•若需向下延伸，则可延胫骨嵴外侧向下延长切口。

▲ 胫骨平台骨折前外侧切口A：首先确定髌骨、髌韧带、Gerdy结节、腓骨头的解剖位置；切口沿关节线近侧后方向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧转向远端；B：切口及深部重要组织结构示意图。

后内侧入路•切口位于胫骨近端后内侧缘；•根据需要显露手术范围，如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后。

▲胫骨平台后内侧切口A：切口位于胫骨后内缘后方1~2cm处；B：切口及深部重要组织结构示意图。

胫骨平台前外侧和后内侧联合入路•该切口可用于同时显露胫骨内、外侧平台；•联合应用前述前外侧切口和后内侧切口；•两切口之间至少保留7cm皮桥，防止胫前皮肤坏死。

胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折分型较多，其中Schatzker分型、AO分型、三柱分型在临床中最常使用。

接下来，我们将对这三种分型及其优势和局限性进行阐述。

一、Schatzker分型有学者认为，由于骨折分型简单，Schatzker分型在临床中应用最多，而且不同分型都有众多的治疗方法，随着分型等级的提高也代表着骨折的严重程度以及预后并发症发生率的增高。

但Schatzker分型也有局限性，因为Schatzker分型是基于膝关节Ｘ线的分类方法，后侧髁难以显影清楚。

伴随着CT的发展，人们已经认识到单纯依靠Ｘ线诊断分型的局限性。

二、AO分型AO分型内容复杂，在胫骨平台骨折中位于矢状位上的骨折线能够很容易的诊断出骨折所属分型，但对处于冠状位上的骨折线，由于在X线正位片上骨折线可以前后重叠，容易对骨折分型作出误诊。

AO分型的诊断主要依赖于X线的正位片，但是X线片往往很难显示出关节面轻微塌陷或劈裂，CT检查却可以清晰地显示后内侧柱和后外侧柱剪切型骨折。

三、三柱分型罗从风根据CT对胫骨平台横断面进行平扫，将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱。

三柱分型较传统分型的优势在于：①基于三维的CT重建图像，故三柱分型可以将Schatzker分型和AO/ATO分型中没有涉及的后侧骨折加入分型之中，能更加全面地评估胫骨平台骨折受损情况；② 相较于Schatzker分型和AO/ATO分型，三柱分型的三维立体成像特点，更有助于手术医师在术前明确骨折块的位置及深度，从而可以制定更加合理的手术入路位置及内固定方案；③在治疗复杂的三柱骨折时，传统的手术入路方法十分困难，手术效果不佳，使用后内侧倒“ Ｌ”形切口联合外侧入路，能对后侧的骨折块进行确切有效的固定。

总之，基于三维CT的三柱分型，可以更全面地评估胫骨平台骨折的损伤情况，更好地指导手术治疗。

影像学检查一、X-ray需拍摄前后位、侧位、双斜位。

胫骨平台骨折治疗手术流程（超全图解案例）引言胫骨平台骨折的治疗仍在不断发展。

通过CT扫描与磁共振成像，将对它的认识从二维上升到三维。

胫骨平台之上有股骨髁，它如同碟和圆顶一般旋转。

他们在膝关节上传递重量，甚至在膝关节发生屈曲时。

暴力发生时膝关节在冠状面的屈曲程度及角度决定了骨折类型。

暴力的冲击力度及患者的骨折质量决定了胫骨髁骨折的严重程度。

高能量骨折在年轻人中较为常见，而低能量骨折多发生于60～70岁人群。

由于骨骼软化（骨质疏松），关节内塌陷的发生几率增加。

△ 图1 力学分布情况在撞击时，胫骨内侧髁凹面在大面积上吸收了冲击力，从而导致内侧髁纵向劈裂。

另一方面，外侧髁凸面在吸收冲击力上为相对点接触，导致关节内塌陷（图1）。

影像△ 图2 X线片，CT, MRI资料X线片对于急诊诊断骨折很有帮助。

然而，关节内的病理解剖用CT来划定更合适。

冠状面上粉碎性骨折中关节内损伤、塌陷以及骨折解剖的程度在CT扫描上更为形象。

如果怀疑有半月板和韧带损伤，可以用MRI进行评价（图2）。

分型最常见和最广泛使用的胫骨平台骨折初步分类法为Schatzker分类法。

前三种类型（I, II和III）由相对低能量创伤导致，后三种类型（IV, V和VI）则是高能量损伤所致。

前三种类型合并关节内软骨损伤，更高的类别不仅涉及软骨，还存在髁的粉碎。

IV型骨折合并关节内软组织损伤的风险最高。

①基于外侧髁塌陷的位置，III型可进一步分为两类：IIIA外周或侧面塌陷（涵盖半月板）；IIIB中央塌陷。

CT扫描显著提高了我们对于关节内塌陷以及冠状面骨折的认识。

基于CT扫描，最近提出了三柱的概念。

②三柱分型△ 图3 A和B（A）三柱分型改编自Lou CF et al. in Journal Orthop Trauma 2010: 24（11）: 683-92;（B）CT轴向切面显示胫骨平台三柱骨折罗从风等2010年以高能量骨折（Schatzker V型和VI型）的术前CT扫描为依据，描述了三柱分型。

胫骨平台骨折，这样制定手术方案！胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，占全身骨折的1%，治疗不当常出现膝关节僵硬、疼痛、不稳定、创伤性关节炎等并发症，从而影响患者的行走功能，致残率较高。

胫骨平台骨折手术治疗的目标主要是恢复关节面的解剖结构和干骺端骨折的长度，纠正旋转和成角畸形，修复韧带、半月板、血管、神经等软组织以及术后早期功能活动。

胫骨平台骨折的治疗方法很多，包括切开复位有限内固定加外固定支架、解剖接骨板内固定、LISS，但是各种不同内固定的治疗效果报道不一，随着新技术、新方法的诞生，在不同类型骨折治疗方案的选择上仍存在争议。

01临床评估•可能的骨折和韧带损伤的局部压痛点；•关节内常伴有积血，如伴有关节囊破裂，积血会外渗至周围皮下软组织；•肢体远端皮肤、肿胀及血液循环情况，必须排除高能量损伤所导致的骨筋膜室综合征（图1）和血管损伤。

图1 筋膜室高压02影像学检查X线检查包括前后位、侧位和双斜位像。

由于胫骨关节面有10°～15°后倾，正、侧位X线片未必能对关节内的压缩骨折明确诊断。

因此有必要摄向远端倾斜10°～15°的胫骨平台像，以确认关节软骨的塌陷。

对于高速冲击所致的高能量骨折和干骺端骨折，在助手牵拉下摄片将有助于诊断。

在轴向轻度牵引再摄片，可牵拉韧带挤压复位劈裂骨折块，并有助于骨折类型的诊断，同时起到临时固定作用。

CT扫描的矢状面重建能提高胫骨平台骨折诊断的准确性，并提示关节面的压缩情况。

MRI检查可以发现前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤的情况。

03分型合理、有意义的分型可以反映骨折的严重程度，指导治疗并对患者的预后做出准确的估计。

胫骨平台骨折分型常用AO分型、Schatzker分型、三柱分型，对手术治疗均有一定指导意义。

AO分型胫骨平台骨折主要指AO/OTA分型系统中的B型和C型骨折。

41-B：关节内骨折，其中41-B1：单纯劈裂骨折，41-B2：单纯压缩骨折，41-B3：劈裂加压缩骨折。

骨科基础详解胫骨骨折的七种手术入路，图文结合轻松掌握！解剖胫骨居小腿内侧，是粗大的长骨，为小腿主要承重骨。

分一体两端。

上端膨大，向两侧突出，形成内侧髁和外侧髁。

两髁上前各有上关节面，与股骨髁相关节。

两上关节面之间的粗糙小隆起，称髁间隆起。

外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。

上端前面的隆起称胫骨粗隆。

内、外侧髁和胫骨粗隆于体表均可扪到。

胫骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。

后面上份有斜向下内的比目鱼肌线。

体上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。

胫骨下端稍膨大，其内下方的突起称内踝。

下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。

下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。

内踝可在体表扪到。

由于皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，胫骨挫伤是常见的运动损伤。

外侧胫骨平台前外侧入路外侧胫骨平台前外侧入路可以安全地显露外侧胫骨平台，主要用于：1、外侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。

2、骨折不愈合、延迟愈合植骨术。

3、骨髓炎的治疗。

4、肿瘤的活检和切除。

5、胫骨近端截骨术。

6、切取植骨块。

覆盖胫骨近端的软组织仅由皮肤和皮下的筋膜构成，比较薄和纤细。

此区域软组织较为常见的并发症为严重的肿胀或者出现水疱，尤其是在高能量的交通伤后更容易出现。

术前仔细评估软组织的质量非常重要，此区域骨折的治疗经常推迟至肿胀消退、软组织修复完整。

胫骨前外侧入路优于前侧入路是因为前外侧入路处的皮肤不是直接覆盖在骨面上。

患者体位：患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的楔形物以使膝关节屈曲60°（图1）。

患侧臀部放置小垫以纠正下肢轻微的外旋。

这样可以确保髌骨位于正前方。

通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带驱血，然后止血带充气。

图1 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的禊形物以使膝关节屈曲60°。

体表标志及切口体表标志：胫骨干近端可沿其前缘触及；通过屈伸膝关节辨认外侧关节线的位置。

闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径一、闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性胫骨平台骨折（ICD-10 S82.1）行胫骨平台骨折闭合复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.16004、79.16006、79.16012)（二）诊断依据《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生出版社，2010年第2版）、《实用骨科学》（人民军医出版社第4版，2012年）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。

（三）选择治疗方案的依据。

《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生出版社，2010年第2版）、《实用骨科学》（人民军医出版社第4版，2012年）1.明显移位的关节内骨折。

2.能够耐受手术，无手术禁忌症。

（四）标准住院日：13-21天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10 S82.101。

2.外伤引起的单纯、新鲜胫骨平台闭合性骨折。

3.排除病理性胫骨平台骨折。

4.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-6天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能、CRP、D-二聚体;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）膝关节正侧位X线片；（7）膝关节三维重建CT（8）下肢动静脉彩超；2.可选检查项目：（1）PCT、IL-6；（2）胸部CT、（3）膝关节MRI、（4）心脏彩超、肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（5）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1.预防性抗菌药物选择与使用时机：按照按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

1、原则新生代钢板具有内固定架作用。

是通过带有螺纹的螺钉帽进入钢板发生锁定来实现的。

与常规钢板相比，这种内置物是以特定状态固定骨折端且不会出现螺钉松动情况，而螺钉松动可能会导致继发移位。

如果骨质良好，可以使用单皮质角度稳螺钉。

另一种选择，也可以使用双皮质角度稳定螺钉，特别是用于骨质疏松，或者是单皮质和双皮质螺钉结合使用。

无直接骨与钢板接触新型角度稳定型钢板另一个好处是钢板和骨表面无需紧密接触和加压以获得稳定。

即使离开骨面，其固定强度也优于常规钢板。

这意味着对骨膜内血运的破坏比常规切开操作要少。

应力承载：骨折一端到另一个骨折端的负荷完全由内置物来承担（如下图）解剖在两个关节面中内侧平台较大且在两个截面呈凹面。

外侧平台较小且呈凸面，位置稍高于内侧关节面，这种特性有助于在侧位X线片上进行识别。

当自外向内置入螺钉时必须注意避免穿入内侧关节的凹面。

腓浅神经适当延长远端切口对于检查钢板位置及避免损伤腓浅神经很有帮助。

神经跨越胫骨的位置在13孔钢板远端的近侧（注意身材短小的患者神经可能位于9孔钢板的位置）。

2、术前计划钢板长度一般而言，用于桥接技术的钢板应当足够长一分散应力，同时提供相应的稳定。

术前X线片设计模板有助于决定LISS钢板长度和螺钉位置。

螺钉数目如果骨质良好，5枚置放适合的单皮质角度稳定螺钉可以保证LISS稳定于胫骨干上。

另一种选择，采用3枚双皮质角度稳定螺钉，并且推荐使用在骨质疏松患者。

如果使用有“复合”孔的LISS，对于骨质良好的骨干可采用常规螺钉而不是角度稳定螺钉。

在这种情况下，远骨折端使用4枚常规双皮质螺钉。

3、复位间接复位通过手法操作于体外对骨折端进行牵引，旋转，和折弯以获得间接复位。

有时，使用软接触装置（如包裹上毛巾的锤子）对骨折端施加直接作用力更加容易复位。

必须注意不能增加额外的软组织损伤。

通过内侧牵开器进行间接复位如果手法复位失败，可以通过内侧牵开器进行间接复位。

应当谨慎计划牵开器置入钢针的位置，以避免随后使用钢板固定骨折时与螺钉的置放发生碰撞。

关节镜下胫骨平台骨折手术的手术配合目的探讨在关节镜下运用经皮钢板内固定的方法治疗胫骨平台骨折的手术配合。

方法利用配合关节镜下经皮钢板内固定的手术方法治疗来该院就诊的9例胫骨平台骨折的患者，手术过程中在关节镜下处理损伤后将骨折复位，然后对缺损处进行植骨，最后经皮肤小切口放入钢板进行内固定，观察患者的术后恢复情况。

结果所有患者术后均未出现感染、伤口愈合不良等并发症。

术后对所有患者进行随访，发现骨折愈合时间为3～4个月，没有膝关节功能障碍、创伤性关节炎等情况出现。

结论经皮钢板内固定配合关节镜下进行手术具有手术切口小、视野全面、恢复期短、功能好等诸多优点，迎合目前外科手术微创领域的飞速发展，值得在临床上广泛推广使用。

标签：关节镜；胫骨平台骨折；钢板内固定胫骨平台骨折是一种典型的关节内骨折，在膝关节创伤中是最常见的骨折之一。

正因为如此，对于此类骨折的手术对膝关节的影响比较大，处理不当可能造成膝关节的功能障碍。

同时，胫骨平台骨折还常伴有半月板损伤、膝关节软骨损伤、膝关节韧带损伤等，术后比较容易出现大范围感染和多种膝关节的并发症[1]。

为了尽可能的减小手术对膝关节所造成的负面影响，在临床实际操作中一直在研究和发现新的手术方法。

随着经济的发展和医疗水平的不断提高，在外科手术领域微创手术开拓了一片天地，在骨科手术中微创手术的体现之一便是关节镜下进行操作，为探讨在关节镜下运用经皮钢板内固定的方法治疗胫骨平台骨折的手术配合。

现对2013年1—6月间该院收治的胫骨平台骨折患者采用经皮钢板内固定配合关节镜治疗的疗效进行了观察和分析，报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料该研究中的9例患者均为来该院就诊的胫骨平台骨折患者。

在这些患者中，有5例因交通事故导致骨折，1例被重物砸伤致骨折，2例因坠落致骨折，1例为挤压所致骨折，他们的病情经检查均为闭合性的胫骨平台骨折。

9例患者中有7例男性，2例女性，年龄在20～56岁之间，平均年龄（33.12±1.28）岁。

胫骨平台骨折的手术治疗策略探讨胫骨平台骨折外科手术治疗的策略和手术方法的选择。

方法自2005-06/2009-06共收治胫骨平台骨折98例（陈旧性损伤除外），男62例，女36例，闭合性损伤76例，开放性损伤22例。

按Schatzker分类并分别行非手术治疗8例；单髁空心螺钉固定10例；复位植骨单侧支持钢板螺钉固定63例；复位植骨双侧支持钢板螺钉固定17例。

结果根据Hohl 膝关节功能评分法进行综合评分：优31例，良39例，可20例，差8例。

结论根据胫骨平台骨折的特点而选择不同的手术方法，在首先保护骨折部血运的情况下，对胫骨平台进行解剖复位并予以适当的内固定，以及手术后积极的无负重下膝关节功能训练是获得良好手术效果的关键。

胫骨平台骨折为膝关节内骨折。

骨折分型不同其治疗方法多种多样，效果也差异较大。

自2003-06/2009-06应用胫骨上端侧前方切口，在保留骨折块血运的基础上，将骨折块复位植骨并用支持钢板内固定，取得了较好的疗效。

1 临床资料1.1 一般数据98例中，男62例，女36例，年龄17~70岁，平均46岁。

左侧45例，右侧43例。

闭合性损伤76例，开放性损伤22例。

损伤原因44例为车祸伤，建筑伤33例，其他伤21例。

98侧胫骨平台骨折中合并交叉韧带损伤者4例，半月板损伤者8例。

1.2 骨折按Schatzker 分型Ⅰ型胫骨外侧平台楔形骨折15侧；Ⅱ型胫骨外侧平台楔形骨折合并程度不同的平台负重区的压缩骨折30侧；Ⅲ型胫骨外侧平台关节面中心部压缩骨折16侧；Ⅳ型胫骨内侧平台骨折14侧；Ⅴ型双侧平台的楔形骨折13侧；Ⅵ型复杂骨折骨块分离10侧。

1.3 手术方法腰麻和硬膜外麻醉下采用胫骨上端前外侧、前内侧、前内外侧联合切口进入。

尽量于骨折部骨膜的外侧分离切开，同时找寻骨折线。

最好于一大的骨折线顺其方向切开骨膜，以其对侧骨折部的软组织为铰链翻开骨折片，显露其内塌陷的骨折及关节面；与此同时，于内或外侧半月板下部、胫骨骨性关节缘水平适度切开关节囊及韧带，将半月板向上撬起，充分显露胫骨平台，为整复关节面创造条件。