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急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。
【病史采集】1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。
2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。
3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。
【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。
（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。
急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。
在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。
由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。
急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。
1诊断1.1 危险分层1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。
②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。
③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。
④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。
⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。
⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。
⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。
⑧心脏TnT(TnI)升高。
⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。
1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。
②症状发作时心电图正常或者没有变化。
③肌钙蛋白不增高。
1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。
②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。
③除外急性心肌梗死。
2 护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。
急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。
急性冠脉综合征护理（急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死）按循环系统疾病一般护理常规【观察要点】1、严密监测心率、心律、血压、呼吸、神志等生命体征。
2、询问并观察心绞痛发作情况。
3、观察TNI，监测心肌酶的动态改变。
4、常见并发症的观察：心力衰竭、心律失常、心源性休克。
【护理措施】1、对症护理（1）疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖，并遵医嘱给予扩血管和止痛药物，如硝酸甘油、吗啡等。
（2）准备行急诊介入治疗时，做好备皮、碘过敏试验等术前准备。
术后执行PCI护理常规。
2、心绞痛发作时即刻查心电图并报告医师，注意有无发作时间XX、程度加重、发作频繁或含服硝酸甘油无效，48小时内有无静息心绞痛等。
3、遵医嘱按时留取血标本，观察心肌酶、TNI的动态改变。
4、常见并发症的观察及处理（1）心力衰竭早期有无夜间阵发性呼吸困难，如出现心率加快、气促不能平卧、出冷汗、舒张期奔马律等表现时及时报告医师处理。
（2）心律失常心电监护出现以下心律失常应立即处理。
①室性早搏频发，即每分钟5次以上。
②室性早搏二联律或室性早搏连发。
③室早RonT，即室性早搏出现在前一心搏的T波上。
④短阵室性心动过速。
⑤出现II 度以上房室传导阻滞。
⑥心率低于40次/分或高于150次/分。
（3）心源性休克患者出现烦躁不安，嗜睡，脉搏细速，脉压差减少，早期血压可偏高，后很快下降并可出现大汗，皮肤湿冷，血压下降，尿量减少，神志淡漠等休克表现。
抬高患者床头、床尾各20°～30°，高流量持续吸氧，必要时呼吸机辅助机械通气。
常规保留导尿，密切观察生命体征和尿量变化。
5、休息与环境绝对卧床休息2～3天，一周内卧床休息为主，可在床上适当活动。
协助病人进食、排便、洗漱、翻身，做好患者的口腔护理和皮肤护理。
6、饮食给予高维生素、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐不宜过饱，忌烟酒浓茶，第一周最好予易消化无刺激性的半流质饮食。
急性冠脉综合征患者合并上消化道出血的护理作者：蒋琳绯来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第10期【摘要】目的：探讨急性冠脉综合征（ACS）合并上消化道出血的临床护理，减少心血管不良事件的发生。
方法：对12例急性冠脉综合征合并上消化道出血患者的护理。
结果：12例患者在住院期间上消化道出血均得到有效控制，病情好转出院。
其中2 例未接受介入治疗。
结论：护理人员应具有扎实的专业理论知识、抢救操作技能，遇到病情突变能冷静迅速配合急救护理，避免心血管不良事件的发生。
【关键词】急性冠脉综合征（ACS）；上消化道出血；观察；护理【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0243—01随着心血管疾病介入治疗的发展，冠心病治疗中常规应用抗血小板制剂，以及抗凝、溶栓药物的广泛使用，高龄患者的增多，发生上消化道出血的病例逐年增多，严重影响ACS患者的治疗效果及预后，更严重者可危及生命[l]。
因此早期发现，早期诊治，预防严重上消化道出血的出现具有重要意义。
本文就我院12例急性冠脉综合征合并上消化道出血患者的护理作一回顾和分析。
1资料与方法1.1一般资料我科2011年5月～2012年11月诊治的ACS患者60例，合并上消化道出血患者12例，男性8例，女性4例，年龄62～78岁，平均65.5岁，入院前服用阿司匹林100mg/d。
其中不稳定型心绞痛（UA）6例，非ST段抬高心梗（ NSTEMI） 2例，ST段抬高心梗（ STEMI） 4例。
发病前伴随疾病：高血压10例，糖尿病4例。
所有病例大便潜血均阳性，其中一例有黑便。
1.2护理方法：1.2.1病情观察急性期予绝对卧床休息，床旁心电监护，氧气吸入，严密观察血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度及意识状态；观察胸痛的情况，以及有无心律失常、心力衰竭、心源性休克发生，有无心肌梗塞的并发症，及早发现病情变化，床边备好急救仪器和药物。
急性冠脉综合征患者得护理常规
一、护理评估
1、评估病人此次发病有无明显得诱因。
2、评估病人得年龄，性别，职业。
3、观察病人精神意识状态，生命体征得观察：体温，脉搏，呼吸，血压有无异常及其程度。
4、了解心电图，血糖，血脂，电解质等。
二、对症处理
2 病情观察
（1）其主要临床表现就是胸闷、胸痛，胸痛主要位于心前区、胸骨后，也可放射至颈部、左肩前部、右臂内侧、下颌骨、也可为上腹部疼痛，性质为压榨性撕裂样疼痛，有恐怖与频死感，可伴呼吸困难、大汗、乏力、纳差、恶心呕吐等。
少数病人出现心源性休克、心律失常、心功能不全及猝死。
（2）一旦发生胸痛，首先要病人安静，平卧或坐着休息，不要让病人走动，更不要慌忙搬动病人，立刻给予舌下含服硝酸甘油片0、5mg，鼻导管给氧，马上做床旁心电图。
疼痛较剧时，静脉(或肌肉)注射吗啡止痛，立即建立静脉通道，静滴硝酸甘油，进行床边心电监护，严密监测心率、心律、血压与氧饱与度变化，准备好急救器材，必要时要行心电除颤抢救。
三对症治疗及护理
（1）氧气吸入一旦发生心绞痛，卧床休息，以减轻心肌得耗氧量与心脏得负担，氧气吸入每分钟２～４升。
（2）迅速建立静脉通道：遵医嘱给予硝酸甘油或单硝酸异山梨酯注射液持续静脉滴注，应注意血压变化，备双静脉通道。
（3）心电监护：持续心电监护，监护护士要求识别各种心律失常、室早、室速，房室传导阻滞等，为医师抗心律失常提供信息，防止心功能衰竭或心脏骤停。
急性冠脉综合征中得室颤就是心源性猝死得主要原因，而除颤成功得关键在于分秒必争，发生室颤后１～４ｍｉｎ内完成除颤，行有效心肺复苏，越快越好。
监护护士就是监护病人得心电图及生命体征最早、发现病人病情变化得人，时间就就是生命，时间就就是心肌，及时处理室颤、心脏骤停降低病死率有重要作用。
报告医生得同时，要求及时、准确、迅速建立静脉通道，并先进行徒手心肺复苏。
（4）一般治疗：镇静、止痛解除疼痛与焦虑，遵医嘱给予哌替啶５０～１００ｍｇ肌肉注射，必要时给吗啡５～１０ｍｇ皮下注射。
（5）遵医嘱给予硝酸甘油或单硝酸异山梨酯持续静脉滴注，或给予溶栓、抗凝等治疗，在治疗过程中，严格遵守各治疗规程，观察过敏反应，如低血压、发热、荨麻诊、皮肤潮红、关节痛及脉管炎等。
观察出血倾向：在溶栓治疗过程中常可合并其它部位出血，故应４ｈ查一次血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间与纤维蛋白原等。
观察血压状态，溶栓治疗出现低血压状态时，无论其原因如何都应暂停溶栓治疗，及时报告医生，给予相应得对症处理。
4介入治疗得护理：很多病人缺乏心脏介入手术知识，容易产生恐惧心理。
首
先，医务人员要安慰患者，稳定患者情绪，向患者及其家属说明介入治疗得迫切性、必要性，简要介绍手术方法、术中术后得注意事项，减轻患者恐惧心理，以利于手术顺利进行。
术前准备：术前做好心理护理，介绍手术目得方法及注意事项，消除病
人得思想顾虑，稳定病人得情绪。
行碘过敏试验、备皮、术前禁食水；术前３天服氯吡格雷７５ｍｇ，每天１次，若行急诊ＰＣＩ，术前即口服３００ｍｇ氯吡格雷。
术前训练病人床上排便，防止尿潴溜；训练病人有效咳嗽、吸气，呼气与屏气动作，以利于造影剂排完。
术后护理：行ＰＴＣＡ+支架术得病人，持续监测心电图，血压等２４小时，开通２个静脉通道，一个静滴抗生素，一个持续静滴血管扩张药，硝酸甘油等。
股动脉穿刺得病人，卧床２４小时，穿刺处沙袋压迫８～１２小时，观察穿刺部位有无出血、渗血，足背动脉搏动情况。
桡动脉穿刺得病人，穿刺肢体制动6―8小时，穿刺点压迫止血6―8小时，注意观察穿刺点有无渗血、血肿及肢端情况。
术后病人抗凝治疗鞘管拔除后半小时，给予低分子肝素钙皮下注射，１２小时１次，注射７天，每日口服阿斯匹林肠溶片３００ｍｇ，氯吡静雷７５ｍｇ；注意术后并发症观察及预防，保证术后顺利康复。
严密观察患者生命体征，尿量变化及管道情况，鼓励患者多饮水，促进造影剂得排出。
四一般护理
心理护理：病人大多处于紧张、恐惧、焦虑。
可导致交感神经兴奋，儿
茶酚胺分泌增加，使血压升高，心率增快，心律失常，可加重心绞痛，心肌梗死，甚至导致心室纤颤、猝死。
研究提示：精神创伤可诱发交感神经兴奋，导致冠状动脉痉挛、血栓形成、急性心肌梗死，甚至心脏破裂，室壁瘤，猝死。
急性冠脉综合症得病人得心理状况对疾病预后有重要影响，良好得护患关系就是缓解或消除疼痛措施得基础，通过交流安慰，采用倾听、解释、鼓励、建议等技巧缓解患者得焦虑与抑郁，使病人情绪稳定放松，减轻焦虑、取得病人得信任，松弛紧张情绪，缓解疼痛，使病人积极配合治疗，因此心理护理尤为重要。
卧床休息：卧床休息对ACS患者得康复至关重要，要反复耐心向病人说
明卧床休息得重要性与不能随意活动得治疗意义，以减少不良事件得发生，尽量使病人在心理上树立配合治疗护理得信心，能自觉按要求去做，以利于疾病得康复。
要求在最早得3―5天必须绝对卧床休息，包括个人生活、进食、床边大小便、简单得上下肢被动活动与主动练习及床边椅座位等日常生活由护理人员或家属协助完成。
以减少心肌得耗氧量。
饮食与通便：饮食宜清淡、易消化、产气少、富含维生素、优质蛋白质及
纤维素得食物。
每天保证必需得热量与营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟酒。
有资料表明：因肥胖、吸烟、高血压、高脂血症、局部炎症细胞得浸润以及全身性炎症，就是导致冠心病得主要原因。
所以要严格限制甜食，少吃含胆固醇高得食物，如动物内脏、肥肉与巧克力等。
心功能不全与高血压者应
限制钠盐摄入，同时正确记录出入水量。
要保持排便通畅，用力排便将使腹压与血压升高，机体耗氧量增加，易诱发心绞痛、心肌梗死、脑溢血而危及生命。
对排便困难者给予缓泻剂。
五、健康指导
1、合理饮食，低脂，低热量、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等清淡食物，戒烟酒。
严禁暴饮暴食或过饱，不饮浓咖啡与浓茶。
2、心态平衡，避免紧张，焦虑，情绪激动与发怒，保证充足睡眠。
3、保持大便通畅，大便时切忌用力。
4、介绍心绞痛得预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。
舌下含服硝酸甘油、心痛定或速效救心丸，如频发发作时立即去医院就诊。
5、做好心理护理，，心绞痛发作时病人有濒死感，要关心安慰病人，解除思想顾虑。
