急性冠脉综合症

急性冠脉综合症的护理查房 时间：2014.10.12 主查人：范君 邱娅 参加人：常虹 邹敏 李琛 何珊 王颖 吴越 宋巧芝 丛珊珊 祝慧敏 床 号 ： 25床 姓名：姜秀珍 诊断：急性冠脉综合症

目录 疾病介绍 病史汇报 护理体检及评估 护理诊断、目标 护理措施、评价 健康教育

定 义： 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。

典型临床表现:

为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。

病史汇报 • 患者 姜秀珍、女性、 65岁，患者在无明显诱因下突发胸痛8小时，于2014年09月25日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，T:36.5℃ P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg • 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

社会心理史及既往史

• 患者出生并生长于即墨本地，文盲。家庭主妇，无不良嗜好。 • 平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。 • 缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。

• 家庭支持系统良好。 辅助检查 辅 助 检 查 单位 肌酸 激酶 CK 肌酸激酶同工酶CK-MB 肌钙蛋白I ng/ml

日期 参考值 0-190 0-24 〈1.00 2.25 U/L 1066 115 0.8 2.28 U/L 404 50 24.31

3.3 U/L 154 66 8.63 3.13 U/L 65 62 0.7 血常规 白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(50-70)％

肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L

超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变（T壁心肌缺血）

入院初步诊断：急性冠脉综合征 治疗与护理

• 入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。 健康评估

• 1、健康感知 • 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 • 2、营养代谢 • 低盐低脂，清淡易消化饮食 • 3、排泄 • 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 • 4、活动 • 限制活动，绝对卧床休息 • 5、睡眠-休息 • 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡 • 6.自我感知-自我概念形态 • 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。 • 7.角色-关系形态 • 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 • 8.应对-应急耐受形态 • 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。 护理诊断 P1：胸 痛 ：与心肌缺血坏死有关 P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等

疼痛 胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 • 护理目标：疼痛减轻或解除

• 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡

• 护理评价：9.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解

• 9.28 患者诉疼痛减轻 • 10.2 至出院患者无疼痛症状出现 • 气体交换受损

• 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 • 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 • 护理措施： • 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 • 2 吸氧3-4L/分持续吸入 • 3 保持病房空气清新，开窗通风。 • 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 • 效果评价：9.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 • 9.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状 活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要

• 护理评价

• 2014. 9.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50 • 分，完全帮助，生理需要得到满足 • 2014 9.28 患者可床边适度活动日常生活能力评估85分 ，协助 • 患者完成日常生活 • 2014.10.3 日常生活能力评估100分 生活完全自理 焦虑、恐惧 焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 • 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解

• 护理措施： • 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 • 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 • 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 • 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 • 的信心 • 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 9.25日 精神差，不愿交谈 9.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 10.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗

有受伤的危险：

• 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 • 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 • 护理措施： • 1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 • 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 • 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 • 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒 • 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 • 护理目标：保持大便通畅 • 护理措施： • 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 • 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 • 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 • 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 • 5 必要时遵医嘱予以通便药 • 护理评价 9·25-28日 三天未解大便 • 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 • 10·1日 排便一次 • 10·2-至今 大便次数正常 有便秘的危险 •便秘 与长期卧床，活动量减少有关

•护理目标：保持大便通畅

•护理措施：

•1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水

•2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动

•3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性

•4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私

•5 必要时遵医嘱予以通便药

•护理评价 9·25-28日 三天未解大便

• 嘱其多饮水、多食水果蔬菜

• 10·1日 排便一次

• 10·2-至今 大便次数正常

有皮肤完整性受损的危险

•有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关

•护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生

•护理措施：

• 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位

整洁。 • 2 协助患者翻身，建立翻身卡。

• 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。

•护理评价：患者住院期间未发生压疮

潜在并发症 潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血

•护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现

•护理措施：

• 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。

• 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发

现异常立即通 知医生配合抢救。 • 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便