胫腓骨骨折病例

以下是一个左胫骨骨折病历模板。

注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。

在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。

医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。

患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。

现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。

体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。

影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。

____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。

治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。

2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。

3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。

2. 按照医生的指示，定期复查。

3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。

4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。

姓名：胡国兴住院号：10070004住院病历姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□籍贯：吉林省舒兰市民族：汉出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□）职业：农民工作单位：无年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天）病史主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。

现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。

当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。

病程中患者饮食尚可，二便如常。

既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤史及输血史:否认过敏史：否认食物或药物过敏史。

个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年）婚育史: 已婚生育2子2女家族史：父母健康情况：父母已故上述内容已阅过，确认无误。

患者（或家属）签字: 年月曰姓名：胡国兴住院号：10070004体格检查T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动□√强迫□查体: 合作□√不合作□欠合作□神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳□√急促□深大□语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力□√无力□皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布：皮下出血:无□√有□类型及分布：毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□水肿：无□√有□ 部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉姓名：胡国兴住院号：10070004 巩膜〔有黄染□无黄染□√〉双眼球活动（是□√否□〕自如角膜正常□浑浊（无□√有□）（左□右□〉溃疡（无□√有□〉（左□右□〉瞳孔等圆□√等大□√不等□左□㎜右□㎜对光反射正常□√迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常□√畸形□〉外耳道分泌物（无□√有□右□左□性质: 〉鼻：外形〈正常□√异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔: 唇（红润□√发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中□√偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常□√肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大□√咽无充血□√声音（正常□√嘶哑□）颈部颈静脉：正常□√充盈□怒张□气管：居中□√偏移□〔向左□ 向右□ 〉甲状腺: 正常□√肿大□ 度胸部胸廓：正常□√桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□乳房：正常□√对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称□√不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常□√增宽□变窄□〉触诊：语颤正常□√异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称□√增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无□√有（左□右□）叩诊：正常清音□√浊音□实音□过清音□鼓音□姓名：胡国兴住院号：10070004皮下捻发感:无□√有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米左 6 厘米听诊：呼吸：规整□√不规整□呼吸音：正常□√可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无□√干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音：无□√大□中□小□捻发音□语音传导：正常□√增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常□√未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常□√移位（左□右□内□ /外□）触诊：心尖搏动正常□√强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常□√缩小□扩大（左□右□）右(㎝) 肋间左(㎝)2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：84次/分心律：规整□√不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□√级收缩期级舒张期杂音姓名：胡国兴住院号：10070004 心包摩擦音无□√有□部位：周围血管未见异常。

胫骨骨折首次病程记录胫骨骨折是指胫骨（tibia）断裂的一种伤害。

在大多数情况下，胫骨骨折发生在距离膝盖较远的低头部位。

胫骨是人类下肢骨中最坚硬的一种，因此需要强大的力量才能使其断裂。

胫骨骨折可以是开放性或闭合性，使患者感到剧烈的疼痛、失去运动能力、以及严重的生活质量下降。

以下是一位患者的胫骨骨折首次病程记录：性别：男。

年龄：38岁。

住院日期：2021年4月1日。

主诉：左下肢严重疼痛、无法行走。

病史：过去无胫骨骨折病史，有高血压治疗史。

在2021年4月1日晚上10点，患者从自行车上摔下去，因为左下肢着地太猛烈，所以导致左胫骨严重骨折。

患者感到左下肢极度疼痛，无法站立。

家人迅速将其送至当地医院，由于骨折严重，患者随即被转至我们医院接受治疗。

到医院时，患者的左下肢肿胀明显，皮肤发红。

进行一般体格检查后，发现左下肢胫腓骨均有明显疼痛和局部压痛。

X射线检查结果显示左侧胫骨发生横向骨折，且骨折处的骨片位移明显。

因此，我们诊断患者为胫骨骨折并立即对其进行手术治疗。

手术细节：使用局部麻醉剂麻醉，行开放性内固定手术。

通过皮肤切口将骨折处暴露，将骨片复位后，使用金属定位器将骨折处钉上2根钢钉，然后再固定上钢板。

手术耗时70分钟，术后将患者转移至恢复病房接受治疗。

治疗后观察：术后患者在恢复病房观察，其下肢术后肿胀明显减少，局部压痛减轻。

患者仍感到左下肢疼痛，只能依靠拐杖行走。

应用镇痛剂、消炎药和抗生素治疗。

多次进行物理治疗和康复治疗，帮助患者能够恢复行走。

出院后随访：患者于出院后3个月进行了随访，发现患者因为创伤严重，左下肢运动功能仍需要恢复。

患者因为仍感到疼痛，因此继续应用镇痛剂治疗。

患者之后进行了多次物理治疗和康复治疗，通过医院和家庭治疗的帮助下，最终能够恢复正常的行走和生活。

该患者的胫骨骨折在手术和康复治疗后得到了很好的恢复。

然而，胫骨骨折的治疗过程是一个较长的过程，需要患者耐心等候康复。

同时，在日常生活中，我们应该注意身体的安全，以减少发生类似的意外伤害。

腓骨骨折病历模板范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________籍贯：________职业：________联系电话：________就诊时间：________就诊科室：骨科诊断：腓骨骨折病情描述：患者于________小时前因外力撞击致右下肢疼痛、活动受限。

就诊时患者右下肢局部明显肿胀、皮下瘀血，触痛明显。

经X线片检查显示：右腓骨中段骨折。

治疗经过：1. 保守治疗：包括患肢制动、局部冷敷、抬高伤肢、给予活血化瘀、消肿止痛药物等。

2. 手术治疗：根据患者骨折情况、年龄、体质等因素，考虑在适当时候进行手术治疗，恢复骨骼的正常解剖结构和功能。

术后治疗：1. 术后继续给予抗感染、止痛、止血、消肿等对症治疗。

2. 定期复查，观察骨折愈合情况，调整治疗方案。

3. 康复锻炼：根据患者恢复情况，逐步进行功能锻炼，包括肌肉按摩、关节活动、步行训练等，促进肢体功能恢复。

4. 饮食调理：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证营养均衡，增强患者抵抗力。

5. 心理护理：加强与患者的沟通，了解患者心理需求，给予耐心、细致的关爱与支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

并发症观察与预防：1. 密切观察患者生命体征、病情变化，及时发现并处理并发症。

2. 预防感染：保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况。

3. 预防深静脉血栓：鼓励患者早期活动，定期按摩肢体，促进血液循环。

4. 预防关节僵硬：鼓励患者进行功能锻炼，保持关节活动度。

5. 预防营养不良：关注患者饮食状况，加强营养支持。

出院指导：1. 遵医嘱服药，定期复查。

2. 注意休息，避免剧烈运动。

3. 饮食清淡，营养均衡。

4. 保持心情舒畅，树立信心。

5. 如有病情变化，及时就诊。

以上为，具体内容需根据患者实际情况进行调整。

胫腓骨骨折病例讨论模板胫腓骨骨折是指胫骨和腓骨同时发生骨折的一种情况，常见于运动、交通事故及高能外伤等情况。

骨折的治疗涉及到各个方面的知识，包括病因学、病理学、临床表现、影像学、分类、治疗原则等。

以下是一个胫腓骨骨折病例讨论的模板，旨在帮助医务人员更好地了解这一疾病。

1.病历资料：-患者基本情况：年龄、性别、职业、体质等。

-诉述主诉和病史：如发病时间、发病原因、伴随症状等。

2.疾病特点和病理生理学：-胫腓骨骨折的定义和发病机制。

-影响胫腓骨骨折治疗的因素：骨折部位、骨折类型、软组织伤情、合并损伤等。

3.临床表现：-主要症状：如疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等。

-体征：如可见的骨折畸形、皮肤损伤等。

4.影像学检查：-X线：前后位、侧位、斜位等。

-CT或MRI：有必要时可以用于骨折分型和骨折稳定性评估。

5.分类和骨折分型：-胫骨的骨折分类。

-腓骨的骨折分类。

-胫腓骨骨折常见分型：如胫骨干骨折、胫骨和腓骨骨干骨折、踝部骨折等。

6.治疗原则：-保守治疗和手术治疗的适应症。

-保守治疗的方法：如石膏固定、功能锻炼等。

-手术治疗的方法：如开放还是闭合复位、内固定方法选择等。

-术后抗感染和减轻肢体肿胀的措施。

-康复训练和护理。

7.治疗效果评价和并发症预防：-骨折愈合时间和效果的评价。

-愈合困难和并发症的预防：如感染、畸形、关节僵硬等。

8.病例讨论结论和总结：-根据病历资料、影像学检查和病情发展，讨论患者疾病类型、治疗方案等。

-总结胫腓骨骨折的常见特点和治疗原则，并给予医务人员相关的指导。

以上是一个胫腓骨骨折病例讨论的模板，可根据实际情况进行具体的填写和展开讨论。

对于医务人员在胫腓骨骨折的治疗中起到指导作用，同时也可为患者提供更科学的诊疗服务。

胫腓骨骨干骨折：一次护理查房的全记录
病人信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：XXX
- 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉
病人主诉右下肢剧痛，不能行走。

查体结果
- 一般情况：病人神志清楚，面色苍白，表情痛苦。

- 皮肤：右下肢可见明显肿胀、淤血，有压痛。

- 活动度：右下肢活动度受限，无法进行正常步行。

- 感觉：病人报告右下肢有局部感觉异常。

辅助检查
- X线片：胫腓骨骨干骨折，骨折处明显错位。

诊断
- 胫腓骨骨干骨折，右下肢。

护理措施
1. 病人安静卧床，保持骨折部位固定。

2. 给予镇痛药物，缓解疼痛。

3. 定期检查血压、心率、呼吸等生命体征。

4. 观察伤口渗血情况，及时更换敷料。

5. 协助病人进行活动受限的肢体护理，避免二次伤害。

6. 与康复科合作，制定康复计划，促进病人康复。

饮食护理
1. 提供高蛋白、高维生素的饮食，促进骨折愈合。

2. 避免食用刺激性食物，减少消化不良的发生。

注意事项
1. 定期观察病情变化，及时记录并报告医生。

2. 保持伤处清洁，预防感染的发生。

3. 避免病人单独行走，以免加重骨折伤害。

4. 定期床位翻身，预防压疮的发生。

随访计划
1. 出院后，定期复诊，观察骨折愈合情况。

2. 根据康复科建议，进行康复训练。

以上是胫腓骨骨干骨折病人一次护理查房的全记录。

根据病人情况，我们制定了相应的护理和饮食措施，并注意了一些需要特别关注的事项和随访计划。

病情介绍
患者，男，65岁，因“车祸致右小腿肿痛、活动受限1小时”入院。

现病史：患者于1小时前被汽车撞倒，致右小腿肿胀、疼痛，为持续性锐痛，伴右下肢活动受限，由急诊120收入我院。

起病以来无昏迷、腹痛、血尿及下肢麻木等症状，精神可，大小便正常。

既往史：既往体健，无手术外伤史；无食物药物过敏史，无输血史；无急慢性传染病史；生于本地，无长期外地居住史；无烟酒等不良嗜好；无家族遗传史。

体格检查:神志清，全身一般情况可，体温36.8°C。

右小腿短缩、成角畸形，中段肿胀明显，局部可见瘀斑；右小腿中段局部压痛（+），叩击痛（+），纵向叩击痛（+），可及骨擦感，局部有反常活动，右下肢活动受限；右足背动脉搏动可，远端皮肤感觉无减退，足趾活动可。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动度正常，无压痛、叩击痛，四肢其余各关节无红肿、瘀斑，活动正常。

辅助检查:①血常规:WBC 10. 5 × 109/L，生化八项、凝血功能示正常。

②心电图示正常，胸片未见心肺异常。

③B超未见肝胆脾胰及双肾输尿管异常。

④X线片:右小腿正倒位片如图。

问题：
1.该病人受伤机制是什么？
2.该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
3.如果是骨折，该骨折属哪种类型？有哪些移位？
4.该病人最可能的并发症是什么？
5.该病人的治疗原则是什么？如果按照治疗原则，我们应该选取哪
种治疗方案？。

胫腓骨骨折的护理查房记录及总结时间：2022年3月 26日地点:骨科参加人员:主持人:查房护士:病例: 床号:28床姓名: xxx 住院号: xxx诊断:右侧胫腓骨干开放性骨折，右侧腓骨近端骨折，腰椎骨折、创伤性蛛网膜下腔出血，双侧肋骨骨折，多处软组织挫伤一、主持人：今天我们针对一例胫腓骨骨折合并肾损伤患者进行一次回顾性查房，下面请责任护士汇报患者病情。

二、查房护士汇报：病情2022.3.21 21：10 患者因“全身多处外伤后疼痛二小时”而入院，平车推入病房护理评估：神志清楚，T36.0℃ P75次/分 R20次/分 BP 85/55mmHg SPO294% Braden16分跌倒坠床1分 Autar12分 Barthel评分30分 NRS3分。

专科体格检查：左枕部可触及直径约5cm血肿，触痛（+），额部敷料在位包扎好，外观干燥，双侧瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，口唇见创口，有渗血，脊柱弯曲存在，胸腰段肿胀，压痛（+），腰椎活动受限，右小腿敷料在位包扎好，外观清洁干燥，右小腿中下段肿胀,压痛（+），可触及骨擦感，右膝关节活动受限，左大腿前方局部肿胀，压痛（+),左下肢活动可，四肢末梢血运感觉正常，肌力正常。

患者入院后予一级护理，流质饮食，心电监护（09-25 08:25停），吸氧，胸带固定，予酮咯酸止痛，邦亭止血，氨溴索止咳化痰，头孢呋辛抗感染、艾速平护胃，林格补液等治疗，23:45 予保留导尿，9月22日 00:51遵医嘱予输血治疗，红细胞3.5U,血浆300ml（血红蛋白96g/L,红细胞3.16*10-12/L，09:19 予雾化吸入（氨溴索30Mg+糜蛋白酶4000u Tid），9月22日 15:32在局麻下行右侧跟骨骨牵引术，牵引在位有效，患肢末梢血运感觉正常，9月29日08:50患者在全麻+插管下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，术毕11:00安返病房，患者额部创口敷料外观清洁干燥，胸腰部活动受限，胸带在位固定好，松紧适宜，右小腿切口敷料外观清洁干燥，弹力绷带加压包扎好，松紧适宜，双下肢末梢血运感觉正常，予抬高患肢，术后予以一级护理，半流质饮食，胸带固定，持续心电监护，吸氧，导尿管一根在位固定好，予头孢呋辛，克林霉素抗感染，艾速平护胃、鹿瓜多肽促进骨愈合、氨溴索止咳化痰、酮咯酸止疼、氨溴索30mg+糜蛋白酶4000u雾化吸入，跌倒坠床1分 Braden15分Autar12分 Barthel40分 NRS3分，3月22日 15:12消化道出血，予心电监护、禁食（10-15 10:37半流质）洛赛克40mg 静脉注射、红细胞3U输血治疗，患者于2022.3.23 17:00患者转上级医院进一步治疗。

胫腓骨骨折个案护理范文一、病例介绍。

咱就说有这么一位大哥，人高马大的，平时走路那是虎虎生风。

结果呢，一个不小心，在楼梯上踩空了，“咔嚓”一声，胫腓骨骨折了。

当时那场景，大哥疼得脸都白了，嗷嗷叫着被送到了咱们医院。

二、术前护理。

# （一）心理护理。

大哥刚住院的时候，那心情就像阴沉沉的天，低落到了极点。

他一个劲儿地担心自己以后会不会瘸了，还能不能像以前一样出去赚钱养家。

我就跟大哥唠嗑儿，我说：“大哥呀，您可别愁眉苦脸的啦。

这胫腓骨骨折虽然不是个小伤，但是在咱这儿，就像家常便饭一样，医生们的技术那可都是杠杠的。

您就安心配合治疗，保准您能恢复得像以前一样生龙活虎。

”经过我这么一番劝说，大哥的脸色才稍微好看了点儿，也愿意跟我聊聊他的担心和顾虑了。

# （二）疼痛护理。

大哥的腿那是疼得厉害呀，就像有个小恶魔在里面不停地捣鼓。

我就按照医嘱给他用了止痛药，还给他的腿下面垫了个软枕，让他的腿能舒服点儿。

我跟大哥说：“大哥，您要是觉得疼得受不了了，可别硬撑着，一定要告诉我。

咱得把这疼痛这个小怪兽给打败喽。

”大哥听了直点头。

# （三）患肢护理。

我得时刻盯着大哥的患肢，就像守护宝藏一样。

我把他的腿放在一个合适的位置，保持外展中立位，这样能避免骨折的地方再受到伤害。

我还经常查看他的腿有没有肿胀加重、皮肤颜色有没有变化之类的。

每次查看的时候，我就跟大哥开玩笑说：“大哥，我来看看您这腿有没有在偷偷搞小动作啊。

”大哥也被我逗乐了。

三、术后护理。

# （一）伤口护理。

大哥做完手术，伤口就像一个刚打完仗的战场，需要我们精心照料。

我每天都小心翼翼地给大哥的伤口换药，就怕一不小心把伤口给弄疼了。

我一边换药一边跟大哥说：“大哥，我这就像给您的伤口做个小清洁，把那些脏东西都赶走，这样您的伤口就能快快好起来啦。

”换完药后，我还会仔细观察伤口有没有渗血、渗液，有没有红肿发热的情况。

要是发现有一点儿不对劲，我就像个小侦探一样，马上报告医生。

# （二）引流管护理。

腓骨骨折病历模板范文# 腓骨骨折病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腿啊，不小心给折了，就在我那小腓骨那儿，疼得我哟，嗷嗷叫！”三、现病史。

患者于[受伤时间]，在[受伤地点]，发生了一件“悲催”的事儿。

当时啊，[描述受伤场景，例如“我正欢天喜地地骑着我的小自行车，突然一个小坑，我就人仰马翻了，那腿就直接撞路边的石头上了。

”]受伤后，患者就感觉右侧（假设是右侧受伤，如果是左侧则相应修改）小腿外侧那叫一个疼啊，就像被无数个小针同时扎一样，而且这腿啊，马上就肿起来了，像个小馒头似的。

当时患者就想“完了完了，这腿怕是要废了”，不过还能勉强动一动脚趾头，这才稍微放了点心。

然后就被朋友（或者家人等）赶紧送到咱们医院来了。

在来医院的路上啊，这疼痛就没停过，患者那心里也是七上八下的，一直在嘀咕：“可别是啥大毛病啊，我还得上班/上学/跳广场舞呢。

”四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过呢，[如果有相关疾病则描述，例如“患者有高血压，平时吃着降压药，血压控制得还马马虎虎。

”如果没有则写]没有什么重大的疾病，也没有做过啥大手术。

对药物呢，[如果有过敏史则写“患者对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

”如果没有过敏史则写]没有发现什么药物过敏的情况。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点痛苦，眉头紧皱，就像个小苦瓜似的。

体温是[具体体温]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸频率]，这些基本生命体征还算正常。

2. 专科检查。

咱们来看这受伤的腿哈。

右侧小腿外侧，也就是腓骨那一块儿，明显肿起来了，皮肤有点发红，就像被谁狠狠掐了一把似的。

轻轻一按，患者就疼得“嘶嘶”直吸冷气，这压痛可明显了。

沿着腓骨摸一摸，能感觉到有个地方不平整，就像那骨头断了之后错开了一样。

入院记录姓名：周鸿生工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：上海青云路480弄21号501年龄： 40岁入院日期：2006-07-09 09：00婚否：已婚病史采集日期：2006-07-09 9：30籍贯：上海病史记录日期：2006-07-09 10：00民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉: 彻祸致左小腿疼痛、活动受限7小时现病史:患者于7小时前被车撞伤，跌倒在地，当即感觉左膝部、左小腿疼痛剧烈，活动受限，皮肤多处渗血。

急送至我院急诊，摄片示：左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨骨折，伤口给予清创及缝合，石膏托外固定。

为进一步治疗收入我科就诊。

患者自发病以来无昏迷、呕吐及头痛，无心慌、胸闷，精神较紧张，饮食正常，大小便能自解。

过去史：既往体健，18年前曾患“甲肝”，已治愈，自诉有右侧股四头肌萎缩，原因不明。

否认“结核病”等传染病病史，无手术、外伤史，预防接种史不详，未发现食物及药物过敏。

个人史：自幼生长在本地，否认疫水接触史，个人生活工作环境良好，无烟酒嗜好。

已婚，爱人及子女均健。

家族史：否认家族成员中有遗传性疾病患者。

体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分 Bp：110/85mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，头发色泽及分布正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。

咽无充血，扁桃体无肿大。

腮腺无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

腓骨骨折病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室职员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这腿啊，疼得不行了。

就刚才不小心摔了一跤，这小腿外侧就像被人狠狠敲了一闷棍似的，现在都不敢动了。

”三、现病史。

患者于[具体日期] [上午/下午/晚上]，在[受伤地点，如小区花园、工地等]，因为[描述受伤原因，比如被石头绊倒、从楼梯上踩空等]而摔倒。

受伤当时，患者就感觉右/左（注明受伤侧）小腿外侧剧痛，像有一把火在烧似的，随后就发现腿有点变形了，站也站不起来，走就更别想了。

受伤后，患者没有自行进行特殊处理，由家人/同事（说明陪同人员）紧急送来咱们医院。

这一路上啊，每颠一下，那疼得就像又被扎了一刀似的，可把患者给折磨坏了。

四、既往史。

患者以前身体还算不错，没得过啥大病。

就小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了。

也没有糖尿病、高血压这些慢性病。

不过呢，患者说自己在[具体年份]曾经因为[其他受伤情况，如打篮球扭到脚踝]受过伤，但是当时经过简单治疗后就恢复得差不多了。

五、过敏史。

患者对青霉素有点过敏，说是之前生病打针的时候，身上起了好多小红疹子，又痒又难受，从那以后就不敢用青霉素了。

其他药物和食物暂时没有发现过敏的情况。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，但是因为腿太疼了，表情有点痛苦，就像霜打的茄子似的。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是时不时地因为腿疼倒吸一口凉气。

2. 专科检查。

右/左（受伤侧）小腿外侧局部肿胀明显，就像发面馒头似的，皮肤有点发红，还能看到一块瘀青，紫不溜秋的一大片。

轻轻一摸，患者就疼得嗷嗷叫，感觉那骨头好像有点不老实，像是断了。

沿着腓骨从上到下仔细一查，在[具体骨折部位，如腓骨中段]有明显的压痛，而且还有骨擦感，就像两块石头在里面摩擦一样，可吓人了。

胫腓骨骨折致急性大面积脑栓塞1例报告病历资料患者，男，40岁，农民，车祸致伤左小腿伴流血、疼痛、畸形、活动受限2小时入院。

查体：体温36.1℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压90/68mmHg，意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，头面部无明显外伤，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏。

颈软，无抵抗，胸腹部无压痛，双肺呼吸音清晰，腹平软，移动性浊音（—），小便失禁，左小腿上段前侧可见长约1.0cm伤口，骨外露，活动性出血，小腿胫前皮肤擦伤，畸形，肿胀，骨擦感，活动受限，肢端感觉血循环可，足趾活动可，右下肢，双上肢活动可。

X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折。

CT检查示：未见明显脑挫裂伤（见图1）及骨折征象诊断：①左胫骨上段开放性粉碎性骨折（Gustilo—Anderson Ⅱ型）；②左腓骨中段斜行骨折；③急性应激性精神障碍；④左小腿软组织挫伤（入院时2012年2月10日CT检查）。

急诊给予左小腿清创，未闭合伤口，跟骨牵引术，补液，抗感染，对症治疗。

生化检查示：血糖5.0mmol/L，甘油三酯3.93mmol/L，高密度脂蛋白1.85mmol/L，低密度脂蛋白1.97mmol/L。

既往患者无“高血压、糖尿病”史。

2012年2月12日查房，患者仍意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，左侧中枢性面舌瘫，小便失禁，右上肢偶有自主活动，肌力Ⅱ级。

右下肢无自主活动，肌力0级。

左上下肢活动可，肌力5级。

考虑左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体偏瘫。

再次给予头颅CT检查示：左侧颞顶叶低密度灶，考虑左侧颞顶叶大面积脑栓塞（见图2）。

胸部X线片示：双肺未见异常X线征象。

诊断：①左侧颞顶叶大面积脑栓塞；②左胫腓骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折；③左小腿软组织挫伤，给予溶栓、脑细胞活化剂、脱水对症治疗两天无好转，2012年2月13日家属要求转上级医院治疗（2012年2月12日CT检查）。

讨论脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、失语等突然发生的局灶性神经功能缺损症状。

入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路102号年龄：52岁 入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：梁静茹 ***********主 诉：摔倒致伤左小腿功能障碍2月余。

现病史：患者于2个多月前行走时不慎摔伤，伤及右小腿，伤后右小腿疼痛剧烈，可见畸形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁等情况。

伤后被急送到我院，门诊医师行DR 检查后诊断“左胫腓骨远端骨折”。

并建议患者行左下肢石膏托固定并住院进一步治疗。

但患者因个人原因不同意住院。

后一直家中休养，左小腿疼痛逐渐减轻，目前疼痛不明显，但左小腿及以下仍有肿胀，左小腿远端仍有畸形。

3天前在外院行DR 检查提示，骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。

今为进一步手术治疗来我院。

门诊医师拟“左胫腓骨远端陈旧性骨折”收住院。

入院时患者精神可，无畏寒发热，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。