左胫骨骨折-完整病历

以下是一个左胫骨骨折病历模板。

注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。

在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。

医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。

患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。

现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。

体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。

影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。

____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。

治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。

2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。

3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。

2. 按照医生的指示，定期复查。

3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。

4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。

胫骨骨折首次病程记录胫骨骨折是指胫骨（tibia）断裂的一种伤害。

在大多数情况下，胫骨骨折发生在距离膝盖较远的低头部位。

胫骨是人类下肢骨中最坚硬的一种，因此需要强大的力量才能使其断裂。

胫骨骨折可以是开放性或闭合性，使患者感到剧烈的疼痛、失去运动能力、以及严重的生活质量下降。

以下是一位患者的胫骨骨折首次病程记录：性别：男。

年龄：38岁。

住院日期：2021年4月1日。

主诉：左下肢严重疼痛、无法行走。

病史：过去无胫骨骨折病史，有高血压治疗史。

在2021年4月1日晚上10点，患者从自行车上摔下去，因为左下肢着地太猛烈，所以导致左胫骨严重骨折。

患者感到左下肢极度疼痛，无法站立。

家人迅速将其送至当地医院，由于骨折严重，患者随即被转至我们医院接受治疗。

到医院时，患者的左下肢肿胀明显，皮肤发红。

进行一般体格检查后，发现左下肢胫腓骨均有明显疼痛和局部压痛。

X射线检查结果显示左侧胫骨发生横向骨折，且骨折处的骨片位移明显。

因此，我们诊断患者为胫骨骨折并立即对其进行手术治疗。

手术细节：使用局部麻醉剂麻醉，行开放性内固定手术。

通过皮肤切口将骨折处暴露，将骨片复位后，使用金属定位器将骨折处钉上2根钢钉，然后再固定上钢板。

手术耗时70分钟，术后将患者转移至恢复病房接受治疗。

治疗后观察：术后患者在恢复病房观察，其下肢术后肿胀明显减少，局部压痛减轻。

患者仍感到左下肢疼痛，只能依靠拐杖行走。

应用镇痛剂、消炎药和抗生素治疗。

多次进行物理治疗和康复治疗，帮助患者能够恢复行走。

出院后随访：患者于出院后3个月进行了随访，发现患者因为创伤严重，左下肢运动功能仍需要恢复。

患者因为仍感到疼痛，因此继续应用镇痛剂治疗。

患者之后进行了多次物理治疗和康复治疗，通过医院和家庭治疗的帮助下，最终能够恢复正常的行走和生活。

该患者的胫骨骨折在手术和康复治疗后得到了很好的恢复。

然而，胫骨骨折的治疗过程是一个较长的过程，需要患者耐心等候康复。

同时，在日常生活中，我们应该注意身体的安全，以减少发生类似的意外伤害。

左胫骨骨折病历模板病历模板：左胫骨骨折
一、基本信息：
患者姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
二、查体：
一般情况：
神经系统检查：
肌力：
感觉：
皮肤及软组织情况：
肢体形态及活动度：
三、辅助检查：
1.X光片：
2.CT扫描：
3.MRI检查：
4.血液检查：
5.其他辅助检查：
四、诊断：
五、治疗方案：
1.保守治疗：
-病情观察：
-固定石膏：
-牵引：
-物理疗法：
-药物治疗：
2.手术治疗：
-手术方式（开放还是闭合）：
-骨折复位及内固定方法：
-手术后固定方式（石膏、钢板、针钉等）：-术后抗感染及抗炎治疗：
3.康复治疗：
-早期康复锻炼：
-牵引康复：
-物理治疗：
-功能锻炼：
六、病程观察及治疗效果：病程：
治疗效果：
七、注意事项及后续随访：-伤口护理：
-饮食注意：
-病情观察指标：
-医嘱事项：
-随访时间：
-随访内容：
八、签名及医生建议：
-主治医师签名：。

入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。

现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。

患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。

伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。

遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。

小腿骨折病例证明标题：小腿骨折病例证明及诊疗过程详述一、患者基本信息患者姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX岁。

于XXXX年XX月XX日因外伤至我院就诊。

二、病史摘要患者在XXXX年XX月XX日不慎摔倒，导致左/右侧小腿受伤，当即出现剧烈疼痛，无法负重行走。

初步现场检查发现小腿局部肿胀明显，触痛强烈，疑似骨折。

三、临床诊断经过X光片检查显示，患者小腿中段存在明显的骨折线，确诊为小腿中段闭合性骨折。

具体表现为胫骨中下1/3处斜形骨折，骨折端对位对线尚可。

四、治疗方案与手术过程根据患者骨折类型及位置，我们为其制定了保守治疗与手术治疗两种方案供其选择。

患者最终决定接受手术治疗，以实现骨折的精确复位和稳定固定。

手术于XXXX年XX月XX日进行，采用髓内钉技术进行骨折复位和固定。

术中顺利将骨折端复位并植入髓内钉，术后X线复查确认骨折端对位良好，固定稳定。

五、康复情况术后患者恢复良好，无感染及其他并发症发生。

在医护人员的指导下，患者按计划进行了康复训练，包括早期的肌肉等长收缩锻炼，中期的关节活动度恢复训练以及后期的功能性步态训练。

经过一段时间的康复，目前患者已经可以借助辅助工具独立行走，预计在未来几个月内有望恢复正常步态功能。

六、结论此病例充分体现了小腿骨折的及时准确诊断、合理治疗方案选择以及严谨细致的手术操作对于骨折愈合和功能恢复的重要性。

同时，也展现了良好的医患沟通、个性化康复方案设计在骨折康复过程中的关键作用。

以上内容作为患者XXX的小腿骨折病例证明，详细记录了从入院到手术再到康复的全过程，真实反映了医疗团队的专业水平和患者的积极配合，为后续类似病例的诊治提供了参考依据。

病情介绍
患者，男，65岁，因“车祸致右小腿肿痛、活动受限1小时”入院。

现病史：患者于1小时前被汽车撞倒，致右小腿肿胀、疼痛，为持续性锐痛，伴右下肢活动受限，由急诊120收入我院。

起病以来无昏迷、腹痛、血尿及下肢麻木等症状，精神可，大小便正常。

既往史：既往体健，无手术外伤史；无食物药物过敏史，无输血史；无急慢性传染病史；生于本地，无长期外地居住史；无烟酒等不良嗜好；无家族遗传史。

体格检查：神志清，全身一般情况可，体温36.8 C。

右小腿短缩、成角畸形，中段肿胀明显，局部可见瘀斑；右小腿中段局部压痛（+），叩击痛（+），纵向叩击痛（+），可及骨擦感，局部有反常活动，右下肢活动受限；右足背动脉搏动可，远端皮肤感觉无减退，足趾活动可。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动度正常，无压痛、叩击痛，四肢其余各关节无红肿、瘀斑，活动正常。

辅助检查：①血常规:WBC 10. 5沁0叽，生化八项、凝血功能示正常。

②心电图示正常，胸片未见心肺异常。

③B超未见肝胆脾胰及双肾输尿管异常。

④X线片:右小腿正倒位片如图。

问题：
1.该病人受伤机制是什么？
2.该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
3.如果是骨折，该骨折属哪种类型？有哪些移位？
4.该病人最可能的并发症是什么？
5.该病人的治疗原则是什么？如果按照治疗原则，我们应该选取哪种治
疗方案？。

(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。

以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。

中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。

病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。

查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。

诊断：左腿胫骨骨折。

治疗：中医住院治疗。

给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。

同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。

复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。

CT检查确认骨折已愈合。

出院：2021年3月10日出院。

建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。

第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。

病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。

之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。

入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。

查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。

诊断：下腰椎间盘突出症。

治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。

采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。

通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。

疗效持续较好。

复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。

出院：2021年5月18日出院。

建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。

第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。

病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。

查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。

诊断：膝关节骨关节炎。

姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。

2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。

无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。

在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。

入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。

饮食睡眠可，二便调。

3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。

4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。

初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。

舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。

四诊合参，本病病位在四肢。

诊断为骨伤，证属气滞血瘀。

2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。

（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。

鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。

骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。

三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。

当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。

受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。

受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。

患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。

四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。

没有做过什么手术，也没有药物过敏史。

五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。

2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。

局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。

可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。

[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。

3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。

感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。

六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。

受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。

入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139********主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。

现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。

患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。

伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。

遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。

入院记录姓名:黄叶单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：43岁入院时间：2016—12-5 15：30婚姻：已婚记录时间：2016-12—5 17:00民族:汉族病史陈述者：患者及家属职业:无可靠程度:可靠籍贯:XX省XX市联系人及电话：梁静茹＊*＊*＊*＊*＊*＊主诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余.现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血，伴左小腿活动受限。

随后左小腿出现肿胀。

患者当时无昏迷，无头晕头痛,无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。

伤后由家人送至我科门诊,门诊给予相关处理及行DR 检查后，考虑“左胫骨中段骨折"。

遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。

伤后患者精神一般,未进食，小便正常，大便未解.既往史:否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史.无高血压、心前区疼痛。

消化系:无腹痛、腹胀史。

无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史.血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史.神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无游走性关节痛及运动障碍史.无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可.否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好;否认冶游史。

月经史:无。

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 出院日期：XXXX年XX月XX日6. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要患者因XXX原因（如跌倒、交通事故等）导致XXX部位骨折。

患者入院前曾在外院就诊，诊断为XXX骨折，建议手术治疗。

患者因个人原因拒绝手术治疗，遂转入我院。

三、入院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。

2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛，活动受限，伴有XXX症状（如肿胀、畸形等）。

3. 体征：检查发现XXX部位肿胀、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，活动受限。

4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示XXX部位骨折。

四、治疗经过1. 保守治疗：患者入院后，我科医生给予以下治疗：a. 休息：限制活动，避免负重；b. 冷敷：减轻疼痛、肿胀；c. 药物治疗：给予抗炎、镇痛药物；d. 物理治疗：促进局部血液循环，减轻肿胀。

2. 手术治疗：经过保守治疗，患者病情好转，但仍有活动受限。

经患者及家属同意，决定给予手术治疗。

手术过程顺利，术后给予抗感染、抗凝等治疗。

五、出院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。

2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大。

3. 体征：检查发现XXX部位肿胀明显减轻，畸形消失，局部压痛消失。

4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示骨折复位良好。

六、出院指导1. 继续休息，避免负重；2. 定期复查，观察骨折愈合情况；3. 适当进行康复锻炼，促进关节功能恢复；4. 遵医嘱服用药物，预防感染、血栓等并发症。

七、总结患者因XXX原因导致XXX部位骨折，经过保守治疗及手术治疗，病情好转，骨折复位良好。

患者已达到出院标准，现将患者出院。

在出院后，患者需按照出院指导进行康复锻炼，定期复查，预防并发症的发生。

入院记录姓名：陈华工作单位：——性别：女性地址：XX市XX区XX路11号年龄：83岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：--可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。

现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。

患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。

伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。

遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：14岁仝丄50岁，绝经后无阴道流血。

28—30婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。

患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。

体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。

- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。

- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。

- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。

辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。

骨折线明显，未见明显移位。

- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。

以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。

患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。

胫骨骨折病例怎样写
主诉：摔伤左小腿1小时
现病史：患者自诉于1小时前摔伤左小腿，当即感左小腿疼痛，患肢不能活动，未发现有活动性出血和骨质外露，被急送我院急诊科，行X线检查后见“左胫骨中下段螺旋形骨折”，未行特殊处理，夹板后来骨科诊。

伤后患者未食未眠，未解大小便。

既往身体健康，否认肝炎、结核病史，无类似外伤史。

否认药物过敏史。

体格检查
T：37.1℃,R：22次/分，P：88次/分，BP：120/70mmHg。

神志清楚，平车推入，查体合作；心肺腹未见明显异常。

专科情况：左小腿中下段可见轻度肿胀，未见皮肤破损，无活动性出血；触之有疼痛，骨擦为阳性，局部有叩痛，纵叩痛亦为阳性，足背皮温正常，足背动脉搏动正常；患肢血运、感觉正常；脊柱余肢正常，余无特殊。

门诊资料：2009-*-*我院X线示：左胫骨中下段螺旋形骨折，骨折端未见明显移位。

初步诊断：左胫骨中下段螺旋形骨折。

鉴别诊断：无需鉴别。

处理：1、建议住院治疗完善（患者拒绝）。

2、石膏固定，给予脱水、消肿、止血治疗。

3、全休两月来复查X线片。

4、不适随诊。

*****（指签名）。

【一般资料】男性,48岁,【主诉】外伤致左侧膝部疼痛，活动受限1小时。

【现病史】患者于1小时前外伤致左侧膝部疼痛，活动受限，行走困难，当时无头痛、胸痛、腹痛，无抽搐及昏迷，紧急入我院就诊，行X片检查示：左侧胫骨平台骨折，拟左侧胫骨平台骨折，收入住院，入院来患者精神软，未进食，大小便未解。

【既往史】否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。

无输血史。

预防接种史不详。

【查体】T:36.4℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:130/86/mmhg。

神志清楚，发育正常，表情痛苦，平车推入病。

全身皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

两肺未闻及干湿性啰音，心率79次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左侧膝部局部肿胀明显，压痛，可触及骨擦感及骨擦感，膝关节活动受限，膝关节韧带检查因疼痛无法配合检查，足背动脉可触及，余肢体活动可。

【辅助检查】X片、CT：左侧胫骨平台骨折。

MRI：左胫骨平台骨折，左膝内侧半月板后角损伤（III）。

【初步诊断】1、左侧胫骨平台骨折2、左膝内侧半月板后角损伤（III）【诊断依据】1、明确的外伤史；2、局部肿胀、畸形，可触及骨擦音和骨擦感；3、影像学表现提示左侧胫骨平台骨折【鉴别诊断】诊断明确无需鉴别。

【诊治经过】患者入院后完善相关检查，血常规、凝血功能无异常，排除手术禁忌症，在腰麻下行左侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。

手术顺利，术后予以预防感染，止血、止痛等治疗，并行康复锻炼，治疗后患者症状好转出院。

【临床诊断】1、左侧胫骨平台骨折2、左膝内侧半月板后角损伤（III）【分析总结】胫骨上端与股骨下端形成膝关节。

胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。