中医门诊首次病历书写格式及内容

中医门诊病历的格式和内容
1. 就诊信息那可是必填的呀！就像你出门得知道要去哪一样，咱得写上患者的姓名、年龄、性别这些，比如小明，25 岁，男。

2. 主诉可太重要啦！就好比你跟朋友倾诉你最难受的地方，要简洁明了地说出来呀，像张三说“我头疼得厉害”。

3. 现病史得仔细写嘞！这就如同讲述一个故事，把发病的经过、症状的变化等都一五一十地说清楚，比如李四患病后先怎样，然后又怎样啦。

4. 既往史也不能漏呀！这就像是回顾过去的履历一样，有没有得过什么病，做过什么手术，像王五之前得过阑尾炎。

5. 个人史也得交代清楚呢！这就好像展示你的生活画卷，有没有吸烟、喝酒呀，比如赵六爱喝酒。

6. 家族史也很关键哦！类似于看看家族的大背景，有没有遗传病之类的，像孙七的家族有高血压病史。

7. 体格检查得认真做认真写呀！这就好比给身体做个全面检查后做详细记录，比如量了血压是多少，心跳怎么样。

8. 诊断结果可不能含糊！这就像给问题下一个明确的定论，到底是啥问题，比如周八被诊断为感冒。

9. 最后治疗方案要清楚写出来呀！就如同给患者指出一条康复的道路，该吃药还是打针，剂量是多少，比如吴九要吃三天的药。

我觉得中医门诊病历格式和内容真的超重要呀，写好了才能更好地为患者服务，帮助他们恢复健康呢！。

中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。

1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。

1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。

112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。

1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。

1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。

1124 需要会诊或转科情况说明。

113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。

1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。

1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。

114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。

1142 明确下次复查项目及目的。

1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。

115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。

1152 分析影响预后的各种因素。

1153 提出改善预后建议措施。

12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。

122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。

123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。

13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。

1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。

1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。

132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。

1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。

1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。

133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。

1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。

1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。

中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。

在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。

婚育史：已婚，未生育。

家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。

中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。

中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。

水煎服，一次一剂，每日两次。

针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。

其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。

随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。

继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。

第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。

建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。