门诊病历书写格式及内容要求

病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和标准化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。

2. 性别：明确指出男或女。

3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。

4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。

5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。

二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。

2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。

三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。

2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。

3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。

四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。

2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。

五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。

2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。

六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。

3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。

七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。

3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。

八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。

2.辅助检查项目及结果。

3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

九、医师签名。

医生门诊病历书写格式与要求制度1. 前言为规范医生门诊病历的书写，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全，特订立本规章制度。

2. 适用范围本规章制度适用于本医院的全部门诊医疗人员，包含医生、医师助理和实习医生。

3. 病历书写格式要求3.1 书写工具使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写病历，不得使用铅笔或红色墨水。

3.2 书写纸张使用医院指定的标准病历纸张，保证纸张干净乾净。

3.3 病历标题病历标题应包含以下基本信息：•医院名称和标识•患者姓名和住院号（门诊号）•就诊日期和时间•医生姓名和职称3.4 病历结构病历应依照以下结构书写：•主诉：患者自述疾病重要症状和就诊目的，要简明扼要，切实反映患者的主观感受。

•现病史：认真记录患者这次就诊的疾病过程，包含起病时间、病程、症状变动等。

•既往史：包含过往疾病、手术史、过敏史等。

•个人史：包含患者的个人生活习惯、吸烟饮酒情况、职业等。

•家族史：记录患者的家族疾病史。

•体格检查：认真记录医生对患者体格情形的检查，包含一般情形、生命体征、系统检查等。

•辅佑襄助检查：如实记录患者的各项辅佑襄助检查结果。

•诊断：明确患者的疾病诊断，包含重要诊断和其他相关诊断。

•治疗计划：依据患者的诊断结果订立相应的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈护理等。

•随访计划：记录随访（复诊）的计划，包含时间、内容等。

3.5 书写要求•书写应规范、清楚、工整，避开潦草、模糊、涂改。

•使用标准医学词汇和常用缩写，避开使用非专业术语。

•空行留白应合理，段落间应有明显分隔，便于阅读和理解。

•病历中的日期应标明年、月、日，时间应标明时、分。

•病历书写应当遵守医疗保密原则，不得泄露患者个人隐私信息。

4. 病历质量监控措施为提高病历质量，医院将采取以下措施进行监控：•定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写本领。

•每周进行病历质量抽查，对不符合规定的病历进行整改或追责。

•建立质量报告机制，对病历质量进行定期统计和分析，及时发现问题并采取措施改进。

病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和治理水平的综合反响，病历作为医院宝贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实强化对病历书写工作的标准化和标准化治理。

一份病历的好坏直接反响医院的整体医疗质量和专业技术，更反响一个医生最根本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验汇报》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等工程。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及医治意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、医治处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检查资料、特别检查(医治)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例商量记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例商量记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力.各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急）诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目.三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

门诊病历编写的标准格式1. 页眉和页脚每页门诊病历应包含页眉和页脚，其中页眉应包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，页脚应包括页码和页数。

2. 主诉主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，应详细记录患者的主诉内容，并尽可能获取患者的具体描述和时间信息。

3. 现病史现病史是指患者目前就诊的病情发生过程和症状表现，应详细记录患者的病情起始时间、症状描述、病情发展过程等相关信息。

4. 既往史既往史是指患者过去发生过的疾病史、手术史、过敏史等，应详细记录患者的既往病史及相关治疗情况。

5. 个人史个人史是指患者个人生活惯和生活环境等，应记录患者的个人饮食、吸烟、饮酒、职业暴露史等相关信息。

6. 家族史家族史是指患者家族成员是否有遗传病史或某些疾病的聚集现象，应详细记录患者的家族史及相关疾病情况。

7. 体格检查体格检查是医生通过对患者身体各系统进行检查，获取客观体征和病情表现的过程。

应详细记录患者的体温、血压、心率、呼吸、头部、胸部、腹部、四肢等各个方面的检查结果。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检验、影像学检查等手段获取患者病情的进一步信息。

应记录患者的辅助检查项目、结果和医生的诊断意见。

9. 诊断诊断是医生对患者病情的判断和确定，应记录医生对患者的诊断结果，并尽可能提供详细的诊断依据和推理过程。

10. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的病情制定的治疗计划和建议，应记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等内容。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗后续管理的安排和建议，应记录医生对患者的随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。

12. 医生签名和日期每份门诊病历应包含医生的签名和日期，以确保病历的真实性和有效性。

以上为门诊病历编写的标准格式要求，医生在编写门诊病历时应尽量遵循以上要求，以确保病历的规范和准确性。

病历的规范编写对于医生的日常工作和患者的治疗都具有重要意义。

门（急)诊病历书写要求及格式一、门（急)诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页[门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告)、医学影像检查资料等。

(1）门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3. 门（急)诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟;②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等);④既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）;出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。

对患者需做手术、特殊检查（治疗)时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗"或“选择保守治疗，拒绝手术治疗"等；⑧医师签名。