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系统解剖学—消化系统之直肠和肛管一、直肠直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长10~14cm。
直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管。
直肠在矢状面上形成两个明显的弯曲：直肠骶曲是直肠上段沿着骶尾骨的盆面下降，形成一个凸向后方的弓形弯曲；直肠会阴曲是直肠末段绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个凸向前方的弓形弯曲。
在冠状面上也有3个凸向侧方的弯曲，但不恒定，一般中间较大的一个凸向左侧，上、下两个凸向右侧。
当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。
直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔显著膨大称直肠壶腹。
直肠内面有3个由黏膜及环行肌构成直肠横襞，具有阻挡粪便下移的作用。
中间的直肠横襞大而明显，位置恒定，通常位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上，距肛门7cm，可作为乙状结肠镜检查的定位标志。
二、肛管肛管长约3~4cm，上端在盆膈平面续于直肠，下端终于肛门。
肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。
肛管内面有6~10条纵行的黏膜皱襞称肛柱，各肛柱下端彼此借半月形黏膜皱襞相连，此襞称肛瓣。
每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝称肛窦，窦深3~5mm，肛窦内往往积存粪屑，感染后易致肛窦炎，严重者可形成肛门周围脓肿或肛痿等。
通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线，即直肠与肛管的分界线；将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环形线称齿状线，或称肛皮线。
在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳，或称痔环，表面光滑，因其深层有静脉丛，故呈浅蓝色。
肛梳下缘有一不甚明显的环形线称白线或称Hilton 线，该线位于内、外括约肌的分界处，活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟。
肛门是肛管的下口，为一前后纵行的裂孔，前后径约2~3cm。
肛管周围有肛门内、外括约肌和肛提肌等。
肛门内括约肌是由肠壁内环形平滑肌增厚形成，有协助排便的作用，但无括约肛门的作用。
第二十二章直肠肛管疾病第一节直肠肛管局部解剖（一）直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12—15厘米，直肠下端扩大成壶腹，称直肠壶腹部。
直肠壁共分四层：即浆膜层、肌层、粘膜下层及粘膜层。
而浆膜层（腹膜）只在直肠上部存在。
直肠上1/3前面及两侧有腹膜覆盖；直肠中1/3仅直肠前面有腹膜覆盖；下1/3直肠全部位于腹膜外。
肌层分内外两层，内层为环形肌，外层为纵形肌。
环形肌在直肠下端增厚，在肛管外成为肛门内括约肌，是不随意肌。
直肠粘膜下层疏松，易于肌层分离。
粘膜层较厚，在直肠壶腹部有三个横的半月形皱襞，叫做直肠瓣。
直肠下端与肛管交接处的粘膜，有8—10个纵形的皱襞，叫直肠柱（肛柱）。
两个相邻的直肠柱基底之间为半月形皱襞，叫肛瓣。
肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多向上开口的袋状小窝，叫肛窦（肛门隐窝），其底部有肛腺开口。
有于这些结构的存在肛管与直肠之间自然形成一条不整齐的线，叫做齿状线。
齿线只有2—6个乳头状突起，称肛乳头。
（二）肛管：齿状线以下至肛门缘称肛管，长约3厘米。
肛管表层上部是移行上皮，下部为鳞状上皮。
肛管周围有内外括约肌围绕。
内括约肌即直肠环形肌的增厚部分，是不随意肌，外括约肌位于内括约肌的下外方，是随意肌，可分为三部分：即皮下部、浅部、深部。
外括约肌的皮下部呈环形位于肛门周围下层，切断时不会引起肛门失禁。
而外括约肌的深部、浅部、内括约肌和肛提肌的耻骨直肠部组成了一个环，叫“肛管直肠环”在肛管手术中，如此环被一次切断，即可引起肛门失禁。
（三）直肠肛管周围间隙：以肛提肌为界，其上为骨盆直肠间隙，左右各一。
肛提肌以下为坐骨肛管间隙，左右各一。
再是骶骨前直肠后间隙，共五个主要间隙，其内充满疏松的结缔组织，极易引起感染，而肛管直肠周围脓肿，多见于这些间隙内。
（四）直肠肛管的血液供应：有四支动脉。
直肠上动脉是肠系膜下A的终支，在直肠上端分左右两支，分布于齿状线以上的直肠。
直肠下动脉是髂内动脉的分支，供应直肠下部的血液。
直肠和肛管的结构与解剖简述①形态和结构直肠和肛管为消化道的终末段。
直肠在第三骶椎水平续于乙状结肠，在穿盆膈处移行为肛管，肛管的下端开口于肛门。
直肠全长约11厘米，肛管长约4厘米。
直肠位于盆腔后部，肛管则位于会阴部的肛区内。
直肠和肛管的行程在矢状面上有二个弯曲：骶曲和会阴曲。
骶曲sacralflexure与骶骨盆面的曲度一致，凸弯向后；会阴曲perineal flexure 在尾骨尖处，凸弯向前。
另外在冠状面上，直肠还有三个向侧方的弯曲，但不甚恒定。
一般中间较大的一个弯曲凸向左侧，上、下两个突向右侧。
在插直肠镜或乙状结肠镜时应注意这些弯曲，以免损伤肠壁。
直肠下段肠腔膨大，称为直肠壶腹，腔内常明3个由环形肌和粘膜形成的半月形皱襞，称为直肠横壁，上直肠横襞位于乙状结肠与直肠移行部的左侧壁上，距肛门约13厘米；中直肠横襞最大且较恒定，在壶腹上份的前右侧壁上，距肛门约11厘米，可做为直肠镜检的定位标志；下直肠横襞位置不恒定，多位于直肠左后壁，约距肛门8厘米。
肛管上部粘膜有8-10条纵襞称为肛柱analcolumns.相邻肛柱下腨有半月状态的皱襞相连称为肛瓣analvaves.在肛柱和肛瓣之间的间隙为肛窦anal sinuses.窦口向上。
窦底或肛瓣上有肛腺的开口。
窦内常有粪渣存积，易感染形成肛窦炎，甚至发展成脓肿，是肛瘘形成的原因之一。
所有的肛瓣互相连接形成锯齿状的环形线，称为齿状线或肛皮线。
齿状线下方约有1厘米宽、表面平滑的环状带称为肛梳（痔环）。
肛梳下方有一浅沟称为白线或Hilton 氏线，为肛门内括约肌与肛门外括约肌皮下部的分界处，线下1厘米左右即为肛门anus.直肠和肛管的肌层为平滑肌，其中环形肌在肛管下端增厚形成肛门内括约肌sphincterani internus.在肛门内括约肌的外下方还有横纹肌组成的肛门括约肌。
②位置和毗邻：直肠的上1/3有腹膜复盖在其前面和两侧面，属腹膜间位；中1/3仅前方有腹膜复盖故属腹膜外位；下1/3全无腹膜复盖。
肛门直肠应用解剖结构邢台市第四医院1。
1,肛门肛门是消化道末端的开口,位于臀部正中线与两侧坐骨结节连线的交叉点上，会阴体与尾骨之间.平时紧闭呈一纵裂，排便时张开呈圆形,直径3厘米左右.肛缘皮肤松弛而有弹性,因外括约肌和肛门皱皮肌改缩，故皮纹呈放射状皱襞。
1.2，肛管肛管是消化道的末端,上接直肠，下止于肛肛缘。
其两侧为坐骨直肠窝；前方男性有尿道和前列腺，女性有阴道;后方为尾骨.1。
2。
1，解剖肛管:从肛门缘到齿线,长约2厘米至3厘米。
因管腔内覆以移行皮肤,又称皮肤肛管。
1.2.2，外科肛管:从肛门缘到肛管直肠上缘平面,长约4厘米.因管壁由内外括约肌包绕，又称括约肌性肛管.1。
2.3,肛管有"四线”、“三带”等几个重要解剖标志。
肛管的"四线"是：1.2.3。
1，肛门皮肤线:即肛门缘,是消化道最低的界线。
1。
2。
3。
2，肛门白线：位于肛缘与齿线之间,距肛缘上方1厘米左右。
其深部是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，指诊时可扪到一环状沟，故实际上就是括约肌间沟.1。
2。
3.3，齿线：又名梳状线，是由肛瓣的游离缘连合而成,距肛缘约2厘米至3厘米。
是直肠（粘膜）与肛管（皮肤）的分界线,上是直肠，发生于内胚层；下是肛管，发生于外胚层。
约80%的肛肠疾病起源于此.齿线附近的解剖结构有：1。
2.3。
3。
1，肛柱:位于齿线上方，又名直肠柱，是直肠下端垂直的粘膜皱襞，长约1厘米至2厘米。
是因为肛门括约肌的张力作用,使直肠下端粘膜收缩形成纵行皱襞。
当括约肌松驰,直肠扩张时，此柱即消失,可以认为是直肠的贮藏容积。
1。
2。
3。
3.2,肛瓣:肛柱的下端相互之间借半月形的粘膜皱襞相连，这些半月形的粘膜皱襞称为肛瓣.1。
2.3。
3。
3，肛窦：又称肛隐窝，是由相邻的两个肛柱与肛瓣围成的袋状小窝,口上底下,象一个漏斗，深3mm--5mm,底部有肛腺的开口。
窝内易积存粪渣和受损伤，发生感染后,炎症易向肛腺漫延,甚至引起脓肿。
肛门直肠解剖肛隐窝：肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝,称肛窦肛隐窝.窦口向上,深约3—5mm,底部有肛腺的开口.交界处.肛管肛管起于齿状线,下止肛门缘,长2～3厘米,由肛门内外括约肌和肛提肌围绕.直肠柱：肠腔内壁垂直的粘膜皱襞,有6-10个.肛瓣：相邻直肠柱下端之间半月形的粘膜皱襞,有6-12个.肛乳头：肛管与直肠柱连接的部位,常有三角形乳头状隆起.齿线：肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线,是直肠与肛管的分界线.齿线的临床意义①表层不同引起癌变不同,线上为直肠癌,多为腺癌.线下为肛管癌,多为鳞状细胞癌,②齿线是粘膜皮肤的分界线,手术时应认真保护这一关系,若手术破坏,交界线下移,粘膜可翻出肛门外,分泌物污染衣裤,给患者造成痛苦；③神经分布不同,对疼痛反应不同,齿线上内痔冷冻、结扎,注射治疗都不会疼痛,齿线下肛裂,感染,血栓外痔等,均可剧烈疼痛；④排便中作用,当粪便下行达齿线时,产生便意感.一旦遭到破坏,将影响排便感,容易使粪便积滞于直肠内.神经齿线以上直肠粘膜一般无痛感,肛管和肛周皮肤则感觉敏锐,炎症或手术后刺激可引起剧痛.血管直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉,肛管动脉和骶中动脉.肌肉肛门内括约肌是直肠环形肌在肛管处明显增厚所形成的,环绕直肠下段及肛管上部,止于白线.属不随意肌,能帮助排便,但无括约肛门功能.肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌,是随意肌,有括约肛门及随意控制排便功能.肛门外括约肌以其纤维所在位置分3部,即皮下部、浅部和深部.肛管直肠环由肛门外括约肌深、浅两部,肠壁的纵形肌、肛门内括约肌以及耻骨直肠肌所组成的肌性环,起括约功能.此环在肠管的两侧和后方发达,而在肠管前方纤维较少.肛门部手术时必须注意环的部位,若不慎切断,可造成肛门失禁.肛管直肠周围间隙1、骨盆直肠间隙位于盆底腹膜与盆膈之间,在直肠两侧,左右各一.2、直肠后间隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间,又称骶前间隙.3、坐骨肛管间隙又称坐骨直肠窝,位于肛管和坐骨之间,左右各一,尖朝上底向下呈楔形.4、黏膜下间隙位于肛管齿线以上的黏膜与内括约肌之间,向上与直肠的黏膜下层连续.5、括约肌间间隙即内外括约肌之间的间隙.6、皮下间隙位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间.7、肛管后浅间隙位于肛尾韧带的浅面,此处感染只限于皮下组织,皮下脓肿的所在位置.8、肛管后深间隙位于肛尾韧带的深面,与两侧坐骨直肠间隙相交通,脓液可从一侧的坐骨直肠间隙经此通道侵入对侧,形成后蹄铁形瘘管.9、肛管前浅间隙位于会阴体的浅面;与肛管后浅间隙相同,一般感染仅局限于邻近的皮下组织.10、肛管前深间隙位于会阴体的深面,较肛管后深间隙为小.11、中央间隙位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间,环绕肛管下部一周.痔疮的诊断和治疗痔疮分内痔、外痔、混合痔等三种类型.主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等.痔是由于肛肠部血液循环不畅,直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团,是最常见的肛肠疾病.病因1．解剖方面：只有直立的人才容易患痔.直肠上静脉及其分支均无静脉瓣,受地心吸引力的影响,容易造成肛门直肠区静脉丛淤血、扩张,就会形成痔；肛垫,起闭合肛管、节制排便作用.肛垫下移到肛管,则成为痔.2．职业方面：长时间保持坐姿导致腹部血流速度减慢,会妨碍血液循环,直肠静脉丛易发生曲张,淤积,形成静脉团,形成痔疮.3．生活习惯：饮酒过多、喜食辛辣食物.久蹲厕所,因持续性增加腹压,直接影响肛门直肠静脉血液回流,同时括约肌松弛,可引起直肠粘膜脱出,是引发痔的重要原因.4．胃肠方面：长期慢性腹泻者,频繁地受到刺激,使静脉丛发生静脉炎,导致血管管壁脆化,继发血管扩张,充血,引起痔或加重痔.长期便秘,痔因粪便在直肠内潴留过久,压迫和刺激肠壁,影响静脉丛血液回流.形成痔.5．腹压增高：能引起内括约肌下缘增厚,静脉瘀血、肛垫充血下滑成痔.6．其他原因：肝硬化、门静脉高压、肺气肿、心脏病等能直接阻碍直肠静脉血液回流,使直肠静脉丛淤血扩张成痔.分期及临床表现1、内痔一期内痔：除大便带血、滴血和射血外,痔核体积小,太不脱出肛外.二期内痔：有间歇性便后滴血史,感染时则有肛门胀痛,坠胀和里急后重等,痔核较大,排便时脱出肛外,但便后能自行复位.三期内痔：痔核体积增大,有结缔组织增生,粘膜变厚,暗红色,表面粗糙.脱出后不能自然复位,需用手推回或平卧后始能复位.凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时,都可能脱出. 2．外痔外痔位于于齿线以下,是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块.临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔.一、结缔组织外痔结缔组织外痔因其形态而命名,又称赘皮痔.肛门缘皮肤皱襞增厚肥大,有结缔组织增生,痔内无曲张静脉,血管甚少,呈黄褐色或褐黑色,突出易见,大小形状不等.二、静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张,在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块.本病一般不疼痛、不出血,仅觉肛门坠胀或有异物感.三、炎性外痔常因肛门受损后感染,或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致.四、血栓性外痔是外痔中最常见的一种.常因排便时用力过猛,剧烈活动或用力咳嗽使肛门缘静脉破裂,血液外渗到结缔组织内,成为血块,在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块,大小不等,位于肛管内或肛缘外.混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血,相互沟通吻合,括约肌间沟消失则称为混合痔.其多发于截石位3、7、11点位.痔疮的危害痔疮最主要的症状是便血和脱出,大便时反复多次的出血,会使体内丢失大量的铁,引起缺铁性贫血.痔疮的另一个主要症状是内痔脱出.脱出于肛门外的内痔,受到括约肌的夹持,静脉回流受阻,而动脉血仍不断输入使痔核体积增大,直至动脉血管被压闭,血栓形成,出现痔核变硬、疼痛,难以送回肛门内.痔疮的治疗一、一般治疗在痔的初期和无症状静止的痔,只需增加纤维性食物,改变不良的大便习惯,保持大便通畅,不需特殊治疗.热水坐浴可改善局部循环.血栓性外痔有时经局部热敷、外敷消炎止痛药物后,疼痛可缓解而不需手术.嵌顿痔初期也采用一般治疗,用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内,阻止再脱出.二、注射疗法治疗一、二期出血性内痔的效果较好.注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应,粘膜下组织纤维化,致使痔块萎缩.三、手术治疗1．痔单纯切除术主要用于二、三期内痔和混合痔的治疗.2．痔环形切除术适用于严重的环形痔,方法同单纯切除同3．血栓外痔剥离术用于治疗血栓性外痔.肛周脓肿肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿,称为肛管、直肠周围脓肿.其特点是自行破溃,或在术切开引流后常形成.治疗措施少数肛周脓肿用抗生素,热水坐浴及局部理疗等可以消散,但多数需要手术治疗,手术有两种方式.一单纯性脓肿的治疗脓肿部位做放射状切口,放出脓液后,伸入食指探查脓腔大小,分开其间隔.以利引流,最后用凡士林纱条放入脓腔做引流.二脓腔与肛瘘相通的脓肿可在切开脓肿后,用探针仔细检查内口,然后切开瘘管,适当切除皮肤和皮下组织,内口周围组织也稍加切除,使引流通畅.临床表现肛门周围皮下脓肿最常见,多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成.常位于肛门周围皮下部,一般不大.主要症状是肛周持续性剧痛,受压或咳嗽时加重,行走不便,坐卧不安,全身感染症状不显.局部检查：肛旁皮肤有明显红肿,伴硬结和触痛,可有波动感,必要时可行穿刺证实.如不及时切开,常自行破溃,形成低位肛瘘.肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡.其方向与肛管纵轴平行,长约0.5～1.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起剧痛,愈合困难.诊断询问排粪疼痛史,有典型的疼痛间歇期和疼痛周期,即不难诊断.局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”,则诊断明确.治疗措施原则是软化大便,保持大便通畅,制止疼痛,解除括约肌痉挛,中断恶性循环,促使创面愈合.具体措施如下：一保持大便通畅口服缓泻剂,使大便软、润滑,增加多纤维食物和改变大便习惯,逐步纠正的发生.二局部坐浴排便前后用1∶5000温涂液坐浴,保持局部清洁.三肛管扩张适用于急性或慢性肛裂并不并发乳头肥大及前哨痔者.优点是操作简便,不需要特殊器械,疗效迅速,术后只需每日坐浴即可.对经久不愈,非手术治疗无效的慢性肛裂可采用以下的手术治疗.1.肛裂切除术即切除肛裂及其周围的三角状皮肤,行梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌.2.内括约肌切断术内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性,易发生痉挛及收缩,这是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用内括约肌切断术治愈肛裂.病因学肛裂的病因与下列因素有关：一解剖因素肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带,较坚硬,伸缩性差,且肛门后方承受压力较大,故后正中处易受损伤.二外伤慢性便秘患者,由于大便干硬,排粪时用力过猛,易损伤肛管皮肤,反复损伤使裂伤深及全层皮肤,形成慢性感染性溃疡.三感染齿线附近的慢性炎症,如后正中处的,向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡.临床表现肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和便血.一疼痛肛裂可因排粪引起周期性疼痛,这是肛裂的主要症状.二便秘因肛门疼痛不愿排便,久而久之引起便秘,粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,形成恶性循环.三便血排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹,或滴鲜血.大出血少见.四其它如瘙痒、分泌物、等.肛瘘肛管直主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为.诊断目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类.1.括约肌间肛瘘2.经括约肌肛瘘3.括约肌上肛瘘4.括约肌外肛瘘治疗措施肛瘘不能自愈,必须手术治疗.手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合.根据瘘管深浅、曲直,可选用、肛瘘切开或切除术.一挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法.系利用橡皮筋或药线的机械作用,在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合.此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁.二肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合.本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘.三肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织.本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘.四肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好.手术后护理肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题.即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败.因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口.病因学肛管直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”.肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染.病理改变一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见.若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口.如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘.临床表现肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口.主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感.若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通.检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管.高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个.由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红.1、手术后卧床4－6小时,“如采用穴位可不用”,可在床上活动,密切注意切口辅料及引流管渗血情况,如较多通知护士及医生.2、24小时内避免解大便,肛门敷料用于压迫止血,第二天医生视情况揭去,请不要自行拆除.术后未完全消除少数会出现排尿困难,请不要紧张,请用热毛巾热敷腹部.3、术后不需要禁食,术后6小时后可以进食饮食宜清淡易消化的流质或半流饮食,如粉,粥,面条等.手术后第二天宜多饮水及进食新鲜蔬菜水果,豆类等含维生素和纤维素较多的饮食,禁忌辛辣煎炸,如辣椒、芥末、姜等,合理搭配食物,纠正改善胃肠功能,也可以养成定时排便的习惯.4、术后肛门会有疼痛的症状,不能耐受者予及时告知医生.一星期内肛门会有少量的血水渗出,请不要过分恐慌.5、术后第1天清晨,自行携带栓剂及膏剂找经治疗医生换药.6、痔术后第5-14天为内痔结扎线的脱落期,在此期间应多休息,避免剧烈活动；如果大便时少量出血是痔脱落期出血,为病症的一个过程；如果出血偏多应及时向主管医师汇报,做一些有针对性的处理；8、高位肛瘘或脓肿的橡皮筋挂线一般在术后第10-14天脱落,在橡皮筋脱落前后如果出现大便时少量出血或一次性大便失禁为疾病发展的过程；9、肛周疾病的手术方式一般为开放性的术式,术后应坚持每日换药直至创面愈合.10、如有不适,请即时告知当班护士及医生.。
肛管直肠解剖——宋允举主任主讲一、直肠直肠是大肠的末端，起于第3骶椎，止于肛门。
全长15cm左右，位于骶尾骨的前方。
分部：骨盆直肠——在骨盆内的部分，在盆膈以上。
会阴直肠——在盆膈以下，此段很短，称肛管。
弯曲：矢状面观有两个弯曲：骶曲会阴曲额状面观有三个侧曲：右曲—上段左曲—中段，弯曲最显著右曲—下段1、直肠壶腹实际就是骨盆直肠又称直肠骨盆部。
形态：上部：与乙状结肠相连续，口径与乙状结肠相似。
下部：比较扩张，称直肠壶腹。
特征：失去结肠的特征，无结肠带，结肠袋，无肠脂垂，上段前后壁有结肠带形成的两片纵形的肌层。
结构：外面有腹膜，主要存在于直肠上段，开始在直肠两侧和前方，后方无腹膜，因此上段是间位器官。
到4-5骶椎时直肠只前方有腹膜，男性在距肛门7.5cm 后腹膜即反折到膀胱去了，形成一膀胱直肠陷窝；女性在距肛门5.5cm时腹膜即反折到子宫去了，形成一直肠子宫陷窝。
因此下位属外位器官。
粘膜皱襞直肠上部：直肠横襞：形态，呈半月状，有粘膜环形肌、纵肌构成。
数目有三：1、上直肠横襞：是乙状结肠与直肠的分界线，位于左侧或右侧，不恒定。
距肛门有10.5cm左右，有的围绕直肠一周，使肠腔缩窄。
2、中直肠横襞：最大最恒定，粘膜下环形肌较发达，常称为肛门第三括约肌，位于直肠壶腹稍上方前右侧壁上，距肛门7.5cm，相当于男性腹膜反折的地方。
3、下直肠横襞：在中直肠横襞稍下方，不恒定，位于肠管左侧壁，距肛门5cm相当于女性腹膜反折的位置，随着肠管的充盈而消失，起到阻挡粪便的作用。
直肠下部：粘膜皱襞为纵形的即肛柱，有6-10条，又称直肠柱。
在壶腹下方近肛管处，长度有2cm，小儿较显著。
各柱粘膜下有丰富的静脉血管和动脉血管分支，称直肠上静脉、动脉分支，（此血管源于肠系膜下动脉，其静脉系统经直肠上静脉回流于门静脉。
）越向下血管越显著。
在左侧、右后、右前壁易发生内痔。
肛瓣（直肠瓣）肛门瓣，形态呈半月状，位于直肠柱的末端，内面有肛门腺的开口，它形成一开口向上的袋状间隙，称肛窦。
肛窦又称肛隐窝，或肛袋或半月隐窝等，开口朝向肠腔，深度有3mm，直肠后壁的肛窦最深，易发生肛窦炎及肛周脓肿。
梳状线又称齿状线，或窦状线或乳头线，或隐窝线。
是肛管与直肠的分界线，在肛柱下端肛柱间连成的连线，此线称粘膜皮线，因为是粘膜与皮肤的交界线。
位于肛门内括约肌的平面上。
（在胎儿早期有肛膜附着，此处有2-6个肛乳头，呈黄白色，是胚胎肛膜的遗迹。
也是内外胚层的分界线。
脱肛即从此线脱下。
此以上者有复层立方上皮覆盖。
以下有复层扁平上皮覆盖。
2、肛管直肠肛门部，又称肛门直肠。
长度3cm左右。
位置：在盆膈以下会阴后部肛门三角中。
两侧为坐骨直肠窝，后侧是尾骨，前侧在男性是尿道球部和尿道膜部，女性是阴道的下1/3。
内部结构：痔环：围绕肛管内壁表面有一环形光滑的隆起，称痔环。
有肛门内括约肌紧缩而成，表面被复层扁平上皮覆盖。
深部含有静脉丛，称痔外静脉丛。
颜色是浅蓝色，而有光泽。
皮肤紧密地附着与肌层上（皮肤与肌层紧密结合）。
白线：位置在痔环的下缘，即肛管的中下1/3处，是内外括约肌的交界处。
是由于纵形的肌肉和肛提肌移形结缔组织穿插于内外括约肌之间，附于肛管皮肤，并将其牵拉而形成的凹陷，相当于内外括约肌之间，肛诊时能发现一条沟称痔核间沟，即是白线。
有的称此线为括约肌间线。
它的上方是移形上皮，与直肠纵肌粘合紧密，分割困难，下边为鳞状上皮。
齿状线的意义：重要的分界线，是肛管与直肠壶腹的分界线。
线以上是复层立方上皮，以下是扁平上皮，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。
直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉→肝静脉→下腔静脉直肠上动脉是肠系膜下动脉的分支而它又来源于腹主动脉线以下是肛门静脉、动脉分布的区域。
肛门动脉←阴部内动脉←髂内动脉←腹主动脉肛门动、静脉称痔下动、静脉淋巴：齿线以上的淋巴液→骨盆淋巴肠系膜下淋巴结群髂内淋巴结群腰淋巴结群齿线以下的淋巴液→腹股沟淋巴结群（腹股沟浅、深淋巴结群）是胚胎时期内外胚层的交界处，齿线以上是内胚层，齿线以下是外胚层。
3、肛门是肛管的下口。
位置上与肛管相续，位于会阴中心体与尾骨尖之间。
形态皮肤黑褐色，前后呈纵裂状，上有毛发，其根部有毛囊、汗腺、皮脂腺。
皱褶呈放射状。
结构肛门括约肌：内：实际是直肠环肛增厚而成。
外：被直肠纵肌、肛提肌分成三部：皮下、浅、深部。
肛门内括约肌：是直肠环肌在肛管处增厚而成，围绕肛管的上3/4，肌肉属平滑肌，是不随意肌，大部分在白线以上，包在直肠纵肌和外括约肌的内面，肛提肌、直肠纵肌的部分纤维，穿插于内外括约肌、外括约肌之间，还有一部分附着于皮肤上，称肛门肌间膈。
肛门外括约肌：分三部分：即皮下部（位于皮下前方的纤维与会阴中心腱相连，向后肌纤维与肛尾韧带相连，上与肛门内括约肌相邻，易受刺激挛缩引起剧烈疼痛）。
浅部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于会阴中心腱，向后止于肛尾韧带，连皮下部的外侧深层，内括约肌的外侧，上内方与深部相邻，最深部肌纤维与耻骨直肠肌相连，形态：环形)。
深部（位置：连内括约肌与直肠纵肌的外侧，稍上与肛提肌相连接，不止于尾骨，深层纤维与耻骨直肠肌连接（前），后侧呈游离状态，所以整个深部呈“U”字状）。
肛管直肠环：组成：有肛门外括约肌深部、直肠纵肌及肛提肌的耻骨直肠肌、部分内括约肌所组成。
位置：在肛管直肠的结合处。
功能：主要是括约肛管和直肠，在约束大便中它起主要作用。
所以手术时注意不要伤及此环。
定义：外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并连同肛提肌的耻骨直肠肌形成的一个肌环，称肛门直肠环。
见图如下（矢状面）：直肠肛门括约肌间沟齿状线肛柱耻直肌外括约肌皮下部肛门直肠线外括约肌（深部）浅部耻直肌内括约肌肛缘线额状面：肛提肌内括约肌外括约肌（深部）浅部肛门括约肌间沟齿状线肛柱肛缘线外括约肌皮下部腹膜耻直肌肛门直肠线二、直肠的血管1、动脉直肠上动脉、痔中动脉、痔下动脉（肛门动脉），还有骶中动脉（不恒定）前三条最重要。
（1）直肠上动脉：是肠系膜下动脉的终末支（平骶3水平），分两支包绕直肠下至齿线，穿过肌层进入粘膜下层的直肠柱内。
（2）痔中动脉：是髂内动脉（营养盆腔脏器）前干的分支，分布于直肠前下部。
（3）痔下动脉：由阴部内动脉发出（有的说髂内动脉的前干的终末支出坐骨大孔之前的分支），一般地说，由阴部内动脉发出，分布于内、外括约肌和肛管等处。
（也有说是来自髂内动脉后干分支穿出梨状肌下孔成臀下动脉的分支，也有说是膀胱动脉的分支）。
与直肠上动脉、下动脉有一定的吻合。
还到男性的前列腺、精囊腺，女性到阴道下部。
（4）骶中动脉：是腹主动脉的细小分支，有的人有，有的无。
2、静脉较为混乱，形成许多静脉丛，多与动脉排列相似，直肠静脉无瓣膜，吻合极多基本上形成两个静脉丛。
（1）直肠内静脉丛：又称痔内静脉丛。
位置：位于直肠柱粘膜下和皮下，在齿线以上。
在直肠左后，前方后方较多或右外侧壁上较多，所以在这些位置上易发生急发性痔核。
组成：由静脉球组成，穿行于纵形与环形肌之间，与下方的皮肤静脉、下位粘膜静脉、上位粘膜静脉、阴部静脉相吻合。
右前、右后、左外侧壁易发生原发性内痔。
汇入：集合成数条静脉随动脉而行，穿过盆壁、直肠筋膜（盆腔）→直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉→下腔静脉。
（2）直肠外静脉丛（肛外丛）位置：位于齿状线以下，肛管的皮下，肛门外括约肌皮部的皮下，在纵肌层与直肠筋膜间。
汇入：上部与痔内静脉丛相吻合、汇合入门静脉。
中部：经直肠下静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉↑下部：经肛门静脉→阴部内静脉→盆内静脉→下腔静脉上部入门静脉系；下部入下腔静脉系。
3、淋巴分上下两组：（1）上组：位置：在齿线以上，粘膜下层和肌层内及直肠的腹膜下，在直肠周围形成淋巴管丛。
引流：向上：到直肠后淋巴结，乙状结肠根部淋巴结（沿直肠上血管和肠系膜下血管至根部）→肠系膜下淋巴结群→腰干→乳糜池向两旁：沿着直肠下血管→直肠侧韧带内淋巴结→髂内淋巴结群（在髂内血管的根部）→髂淋巴结（髂总血管）→腰淋巴结→腰干（经胸导管）→乳糜池向下：到肛提肌上的淋巴结，肛门淋巴结（在坐骨直肠窝中）通过肛门血管和阴部内血管→髂内淋巴结群→髂淋巴结→腰干→乳糜池（2）下组：位置：在齿线以下。
引流：主要经会阴淋巴到腹股沟淋巴结→腹股沟深淋巴结→髂外淋巴结→髂淋巴结→腰淋巴→腰干→乳糜池上组与下组之间都有吻合，彼此相通，癌症的转移就是经过淋巴转移的，直肠上部的向上、向两旁、向下转移，下部的向下转移。
在齿线以上3cm 的癌肿，有可能向外侧转移。
4、神经齿线以上为交感神经，副交感神经支配。
以下是躯体神经支配，来自阴部内神经。
来源：以上多数来自于盆内脏神经→骶2、3、4神经分布于结肠左区的部分。
功能是副交感的兴奋。
它与交感神经形成盆丛→直肠下丛→直肠侧韧带（直肠蒂）→抵止直肠壁直肠感觉是副交感神经逆向传递的。
如痛觉，直肠下部感受器最多，上部较少，所以手术时保留直肠下部6cm以上。
三、直肠周围的肌肉、筋膜、韧带、间隙1、筋膜：直肠周围有一些结缔组织膜，称筋膜。
主要的有直肠固有筋膜鞘（是盆筋膜脏层的一部分）。
位置：位于直肠的后面。
内容：鞘内有脂肪组织、血管、淋巴。
骶前筋膜：是盆筋膜的壁层增厚的部分。
位置：在骶骨的前方。
与直肠固有筋膜鞘之间有疏松的结缔组织。
游离直肠时易从其间分离，骶前筋膜紧贴骶骨，内有小静脉）骶丛神经不易剥离，若将其剥离有可能造成难以控制的出血和造成神经损伤。
腹膜会阴筋膜（直肠生殖膈）【前列腺腹膜筋膜（前列腺前部），直肠膀胱膈（直肠膀胱间）】范围：上部起自盆腔腹膜反折的底部，分前后两层，中间有一定间隙，前层易剥离，后层与直肠之间不易剥离。
下至会阴深三角韧带处（会阴体）和直肠尿道肌处，两侧与直肠侧韧带前面相续。
2、直肠侧韧带位置：在直肠的两侧，腹膜反折之下，肛提肌的上面。
作用固定肠管。
来源：来自盆筋膜的结构，是一些致密的结缔组织。
作用：连接直肠和双侧盆筋膜壁层。
形态：呈三角形，基底在盆腔侧壁上，尖端与直肠相连续。
内容：有直肠下动、静脉，直肠侧韧带淋巴结、盆神经丛（侧韧带上方盆腔侧上）。
3、肌肉肛提肌围绕直肠呈漏斗状，上、下有筋膜共同构成盆膈。
位置：位于盆腔底部，在盆膈上、下筋膜之间。
起止：起自坐骨棘、肛提肌腱弓（闭孔内肌和盆骶肌之间）和耻骨联合的后面，止于尾骨韧带，有部分纤维绕直肠会阴曲（女性在尿道，阴道的周围，）止于会阴中心体。
作用：节制排便，增加腹压，女性有缩阴道作用。
形态：是一对扁薄肌，两侧联合呈漏斗状构成坐骨直肠窝的内侧壁。
排布：髂骨尾骨肌，耻骨尾骨肌（包括耻骨前列腺肌，耻骨阴道肌，耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌固有部）。
髂骨尾骨肌起于肛提肌腱弓的后部和坐骨棘，止于尾骨侧缘和尾骨韧带上。
还有少量纤维止于直肠壁内。
耻骨尾骨肌有三部分：起于耻骨背面与腱弓前部，耻骨前列腺肌（阴道肌）在最内侧呈“U”字形，止于会阴中心腱。
