主动脉壁内血肿新概念

超详解：主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection，AD）为主动脉壁内膜损伤后，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中膜并在两层膜之间形成血肿。

也称为主动脉内膜分离，简称主动脉夹层。

是一种严重危害人类健康的危急病症之一，年自然发病率约1/10万，男性多于女性。

如治疗不及时，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%。

（一）病理与临床主动脉血液经内膜破裂口流入主动脉壁中膜形成血肿，并在动脉壁内向远端扩展延伸，形成“双腔”，在远侧再发生破口，使假腔内血液再回流到主动脉腔（真腔）内。

DeBakey将AD分为3型：Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉，Ⅱ型局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。

夹层可累及主动脉的主要分支，如冠状动脉、头臂动脉和肾动脉等，引起相应脏器的缺血或梗死。

假腔内由于血流相对缓慢，易形成附壁血栓。

本病最常见的症状是突发胸部剧痛，呈刀割或撕裂样，并向胸前及背部放射，可延至颈部、腹部、或下肢。

可伴有心率增快，呼吸困难、恶心呕吐、腹胀、腹泻、黑便、晕厥。

主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽等体征。

若为高血压患者，起病后剧痛使血压更增高，血压突发降低者提示外膜破裂，肢体血压与脉搏可不对称；亦可引起霍纳（Horner）综合征、声嘶、上腔静脉综合征、血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。

严重者可发生休克、充血性心力衰竭、猝死或脑血管意外和截瘫。

（二）影像学表现应首选无创性检查方法（超声、CT和MRI），胸部X线平片仅能提示AD的可能，CT或MRI为常用方法。

影像诊断应包括以下内容：①破裂口位置及内膜片情况；②真假腔及病变累及范围，包括主要分支受累情况；③左心室和主动脉功能情况；④有无心包积液和胸腔积液；④需提示各重要分支的开口处是位于假腔还是真腔，比如主动脉弓上的三支血管开口、腹主动脉的腹腔动脉、肾动脉的开口等等，以评估各器官的供血状况。

1.X线表现：胸部平片见上纵隔增宽或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。

主动脉壁间血肿是什么原因？主动脉壁间血肿是什么原因？主动脉壁间血肿（intramural hemorrhage and hematoma,IMH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成是一种特殊类型的主动脉夹层。

1920年Krukenberg首先描述IMH为“夹层没有内膜破口”。

主动脉壁间血肿的自然史和典型夹层相似，并发症率和死亡率和受累部位有关。

除了内膜破裂转变为典型夹层外，还可以向深部穿破主动脉壁导致破裂或假性动脉瘤形成。

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1920年Kruke nberg首先描述IMH为“夹层没有内膜破口”。

流行病学：主动脉夹层的年发病率约为5-30/100万人口，大约8~15%的急性主动脉综合征是主动脉壁间血肿，通过各种影像检查发现疑诊主动脉夹层的病人中壁间出血和血肿的比例约10-30%，诊断主动脉夹层的病人中尸解10%为壁间血肿。

文献报告这种急性夹层变种多见于老年人（平均年龄70岁），伴长期高血压和高血压合并症，如卒中和腹主动脉瘤，而典型夹层病人更年轻些（平均5 6岁）。

和典型夹层一样，男性多于女性，但也有文献报告急性壁间血肿女性更多。

病因和发病机理：最常见原因是主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”，血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分，另一可能原因是斑块破裂。

Stanson等认为壁间血肿可以来自穿透性溃疡和斑块破裂。

此外高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎也是可能的原因。

不考虑发病的解剖位置，慢性高血压（8 4%）和马凡综合征（12%）是两个主要相关因素，其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于IMH病人，因而其发病原因是多因素的。

临床护理必看!主动脉夹层抢救的7大要点主动脉夹层也称为主动脉内膜分离，是一种严重威胁人类生命健康的危重症心血管疾病之一，也是胸痛中心排查的危重病之一，尤其是急性期病死率很高，如果没有得到及时治疗，多数患者在发病后数小时至数天内会发生死亡。

本文主要就主动脉夹层的抢救介绍如下。

1、主动脉夹层的基本概述主动脉夹层（AD）是主动脉壁内膜损伤后，血液通过内膜的破裂口进入到主动脉壁中膜，出现真假两个腔道，并且在两层膜之间形成血肿。

主动脉夹层病情发展迅猛、凶险程度高且发病因素特别复杂，主动脉分为内中外三层，只有中层的动脉壁承受血流压力，如果出现外层破裂，一般根本来不及抢救，患者会在几分钟内会发生死亡。

主动脉夹层典型的征象：多部位疼痛（为“撕裂样”或“刀割样”持续难以忍受的锐痛为主）；心电图示下壁导联ST段抬高；心电图却无动态演变；剧痛，血压居高不下；主动脉听诊区可闻及舒张期杂音、心脏听诊心音钝、胸痛呈间歇性发作且伴有发热；年轻人、体胖且伴高血压病史；四肢脉搏改变、血压不对称者。

主动脉夹层的分期：依据病程时间长短可分作：<24h为超急性期、2-7天为急性期、8-30天为亚急性期、>30天为慢性期。

主动脉夹层的治疗包括手术治疗、介入治疗（大多数降主动脉夹层会使用此疗法）和药物治疗（常用药物为降压药及β受体阻滞剂）。

2、主动脉夹层的病因任何累及到主动脉中层的疾病都可能导致主动脉夹层，其中最主要原因是高血压和动脉硬化发生了改变，具体如：边缘性高血压，因为其容易被忽略未进行干预而慢慢发展成为真正的高血压，当血压在不正常和正常之间来回波动时，使血管受到高压刺激，从而容易损伤血管内膜。

血管钙化，患有动脉粥样硬化，修复动脉及其它地方损伤时钙离子会慢慢沉积到某处形成钙化，在钙化的地方容易发生撕裂。

还有主动脉局部外伤或者感染、主动脉炎性疾病、妊娠、创伤、马凡氏综合征（一种罕见病，因为患者血管弹性不好、血管的中膜层缺少一种弹力纤维，更容易发生破裂）、特发性主动脉中膜退行性变化等都会诱发主动脉夹层。

2021年急诊病房/全科医学科N1~N2级护士理论考试题1.注射丙种球蛋白的免疫属于（）A、自然免疫B、自动免疫C、自然被动免疫D、人工被动免疫（正确答案）E、人工自动免疫2.下列关于食管解剖生理的描述，错误的是（）A、食管的第一个狭窄位于食管上端B、食管的第二个狭窄在主动脉弓水平C、食管的第三个狭窄位于食管穿过膈的裂孔处D、食管狭窄是息肉、肿瘤的好发部位E、食管可分为上、中、下三段（正确答案）3.食管癌多见于（）A、颈段B、胸中段（正确答案）C、胸上段D、胸下段E、贲门4.心源性水肿患者使用热水袋时，适宜的水温（）摄氏度A、30〜40B、40〜50（正确答案）C、50〜60D、60〜70E、70〜805.关于心前区疼痛患者的护理，错误的是（）A、采取舒适的体位B、做好心理护理，消除恐惧感C、采用深呼吸等放松技术D、做好健康指导E、立即自服止痛药（正确答案）6.持久性心房颤动最常见的并发症（）A、室性期前收缩B、动脉栓塞（正确答案）C、肺部感染D、感染性心内膜炎E、房室传导阻滞7.食管癌首选的治疗方法（）A、放射治疗B、手术治疗（正确答案）C、化学药物治疗D、生理盐水洗胃E、免疫疗法8.下列因素未确定与高血压发病有关的是（）A、精神过度紧张B、体重超重C、钠盐D、饮酒（正确答案）E、遗传9.高血压可造成哪些靶器官的损伤（）A、心、脑、肾（正确答案）B、心、肺、脾C、心、肝、脾D、心、肝、肾E、肝、肺、脾10.病人男，20岁，因支气管哮喘入院，2分钟前支气管哮喘急性发作，护士应立即协助病人采取的体位是（）A、半坐卧位B、去枕仰卧位C、端坐位（正确答案）D、头高脚低位E、头低脚高位11.测量血压，被测者坐位或者仰卧位时，肱动脉应分别平（）A、第三肋软骨，腋中线B、第四肋软骨，腋中线（正确答案）C、第五肋软骨，腋前线D、第六肋软骨，腋后线E、第六肋软骨，腋前线12.高血压心脏的病理改变A脑动脉硬化、血栓、出血B左心室肥厚扩大、动脉粥样硬化（正确答案）C肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血D小动脉痉挛硬化、出血渗出13.高血压分期三期中出现器官损害的临床表现中哪项除外A心绞痛B高血压脑病C心源性休克（正确答案）D肾功能衰竭14.-位75岁的女性,高血压、同时伴有脑梗塞。

急诊动脉取栓诊疗规范相关试题1. 血管壁分为几层？（） [单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、42. 主动脉夹层是指主动脉壁哪层出现撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸？（） [单选题] *A、内层B、中层(正确答案)C、外层D、以上均是3. 主动脉夹层分型中，Debakey分型下面哪项是正确的？（） [单选题] *A、无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型B、夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型C、I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉(正确答案)D、以上均是4. 根据病程长短分，主动脉夹层急性期是指什么时候？（） [单选题] *A、发病在14天之内(正确答案)B、发病在3天之内C发病在7天之内D、发病在2天之内5. 主动脉夹层患者首发症状多为？（） [单选题] *A、90%以上的患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、(正确答案)B、90%以上的患者首发症状为晕厥C、90%以上的患者首发症状为头晕、呕吐D、90%以上的患者首发症状为意识模糊6. 主动脉夹层Ⅲ型患者疼痛以哪个部位为主？（） [单选题] *A、前胸部剧痛为主B、肩岬间区剧痛为主(正确答案)C、腹痛为主D、头痛为主7. 主动脉夹层患者疼痛时间？（） [单选题] *A、发病后呈持续性，使用吗啡后也不能缓解(正确答案)B、活动后出现C、饭后出现D、饥饿时出现8. 主动脉夹层压迫喉返神经时，会出现什么症状？（） [单选题] *A、声音嘶哑(正确答案)B、截瘫、尿潴留C、恶心、呕吐D、以上均是9. 诊断主动脉夹层“金标准”是？（） [单选题] *A、CT或MR(正确答案)B、主动脉造影C血管内超声D、经胸或经食管的超声心动图10. 主动脉夹层治疗目标是使收缩压控制在？（） [单选题] *A、100-120mmHg(正确答案)B、90-120mmHgC、110-120mmHgD、130-140mmHg11. 主动脉夹层治疗目标是使心率控制在?（） [单选题] *A、80-90次/分B、60-90次/分C、60-100次/分D、60-70次/分(正确答案)12. 主动脉夹层表现的特殊性是？（） [单选题] *A、病人常烦躁不安、大汗淋漓，恶心呕吐或晕厥B、压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状；C、累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。

Circulation丨主动脉壁内血肿综述Ihab B. Alomari, et al. Aortic intramural hematoma and Its Complications. Circulation 2014主动脉壁内血肿是一种与主动脉夹层和穿透性主动脉溃疡(Pau)并存的危及生命的主动脉疾病，包括急性主动脉综合征(AAS)、主动脉夹层和穿透性主动脉溃疡(Pau)。

主动脉壁内血肿IMH是一种主动脉壁内的局限疾病，有主动脉中层出血，但没有内膜片形成的疾病。

IMH的自然病史比较多变。

它可能在没有任何干预的情况下被重新吸收，也可能进展为典型的主动脉夹层，15%到20%的患者观察到主动脉向外破裂。

大约10%到30%的急性主动脉综合征患者有IMH。

与急性主动脉夹层相似，可分为StanfordA型(升主动脉)或B型(单纯累及降主动脉)。

大多数IMH患者为StanfordB型(50%至85%)。

受累于降主动脉的IMH患者有3%~14%转化为急性主动脉夹层，受累于升主动脉的患者有88%转化为急性主动脉夹层，死亡率较高。

一般建议A型IMH患者进行早期手术，而B型IMH患者可以在没有并发症的情况下保守治疗。

IMH与急性主动脉夹层和PAU很难可靠地区分，但从患者的特征、临床表现和包括M型超声心动图在内的非侵入性心脏诊断技术中获得线索，有助于IMH的诊断。

急性主动脉综合征的主要并发症，主动脉周围血肿和出血性心包积液，在IMH中比急性主动脉夹层更常见，如果不紧急治疗可能随时丧命。

IMH及其并发症的发病机制和病理计算机断层扫描(CT)和经食道超声心动图已越来越多地用于诊断主动脉IMH患者。

这些方法提高了我们对IMH发病机制的认识。

尽管导致IMH形成的起始事件尚不清楚，但高血压和动脉粥样硬化在大多数患者中起主要作用。

导致IMH形成的最常见的初始事件是主动脉壁中膜(内侧)出血，导致主动脉壁变薄，没有内膜破裂，也没有形成经典的主动脉夹层内膜片。

《急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）》重点1. 前言急性主动脉综合征（AAS）是一组严重威胁人类生命健康的心血管疾病。

近年来，随着多层螺旋CT血管成像等影像技术的普及，AAS的诊出率大幅提高。

同时，外科技术和血管腔内修复技术的发展使AAS手术的死亡及并发症发生率明显下降。

2. 总论2.1 正常的主动脉结构与功能主动脉是连接心脏与人体体循环中各个重要器官的血液输送通道，以膈肌为界分为胸主动脉和腹主动脉。

胸主动脉按解剖走行又分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。

正常主动脉壁主要由３层结构组成，即内膜（内皮细胞和内皮下间隙）、中膜（弹力蛋白、胶原纤维和平滑肌细胞）和外膜（含结缔组织、胶原、血管和淋巴管）。

心室舒张期主动脉的弹性回缩还可起到“二次泵”作用，将血液推到远端，保持血液流动的连续性。

2.2 AAS定义AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉壁内血肿（IMH）和主动脉穿透性溃疡（PAU）。

2.3 AAS流行病学由于AAS发病急、病死率高，很难明确其真实发病率。

2.4 AAS发病机制主动脉壁的退行性改变（主要是主动脉中层的结构性或功能性退变）是AAS发生发展的基础条件，由血流剪切力和压力（如高血压）构成的机械应力进一步加剧主动脉退行性变后损伤的风险。

主动脉壁结构的完整性受损是主动脉病变发生最重要的先决条件。

2.5 AAS临床表现和并发症2.5.1 疼痛疼痛是AAS最常见的临床表现，多为主动脉走行或映射区域突发剧烈疼痛，往往持续且难以忍受。

2.5.2 心脏并发症表现AAS特别是AD患者多伴发心脏并发症。

2.5.3 脏器灌注不良表现AAS累及主动脉的重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良的临床表现：2.6 AAS实验室检查对于入院的胸痛和高度怀疑AAS的患者，应完善常规检查。

D-二聚体对鉴别诊断价值较高，如果D-二聚体明显升高，诊断AAS的可能性会增大。

D-二聚体阴性有助于排除急性AD，但不能排除IMH和PAU 可能。

主动脉夹层简介主动脉夹层中文名称：主动脉夹层中文别名：主动脉夹层分离主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层血肿英文名称：aortic dissection英文又名：aortic dissectin ghematoma aortic dissecting aneurysm主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。

从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。

主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。

疾病（三）收起疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。

脓疱疮急性乳腺炎主动脉夹层血胸胸廓出口综合征纤维肌痛征外伤性癫痫脓性指头炎脑膜瘤急性化脓性腮腺炎慢性化脓性腮腺炎口腔扁平苔藓复发性口疮颌骨骨折口腔单纯性疱疹神经性皮炎异位性皮炎硬红斑药物性皮炎黄褐斑寻常性痤疮肾下垂念珠菌病肾石症天疱疮甲癣接触性皮炎玫瑰糠疹传染性软疣斑秃多形性日光疹肾结石肾及输尿管重复畸形肾结核对侧肾积水变应性血管炎结节病。