家庭经济困难学生认定申请表(2019样表)

家庭经济困难先生认定申请表（样表）之杨若古兰创作
黉舍：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
具体通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与先生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康情况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭先生：□是□否；最低生活包管家庭先生：□是□否；
特困供养先生：□是否；孤残先生：□是□否；烈士后代：□是□否；
家庭经济困难残疾先生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济情况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭蒙受天然灾祸情况：.家庭蒙受突发不测事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
先生本人
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济困难先生认定，可复印.
2.黉舍、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写.
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写材料真实，如有虚伪，愿承担响应义务.”

是 □否
家庭人均年收入
元
影响家 家庭遭受自然灾害情况： 庭经济
家庭遭受突发意外事件：
困难状 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
况有关 信息 家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
本人保证所填信息真实，并同 意授权有关部门通过信息核对系
本人是
同学的（□父亲□
母亲□监护人），该同学所填信息
学生就读学校认定小组意见：
附件1
家庭经济困难学生认定申请表
学校：
年级：_____ 班级：
学（籍）号：
姓名 学生基
本情况 身份证
号
性别
民族 户籍性质
出生年月 □城镇 □农村
照片
家庭情 况
家庭人口数
家庭成员在校人 数
家庭基 户籍地 本情况 址
省（自治区）
市
县（市、区）
镇（街道）
（门牌号）
邮政编 码
联系人统，对所填信息进行查询、核对 真实，同意授权有关部门通过信息
承 诺。 及认
核对系统，对所填信息进行查询、 核对。
负责人签字：
定 学生签名：
监护人签名：
单位：（公章）
年月日
年月日
年月日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育。
工作（学习）单位
联系电话
从业情况 文化程度
年收入 （元）
健康状况
家庭成 员情况 （直系 亲属）
1.原建档立卡家庭学生 □是 □否 2.脱贫不稳定家庭学生 □是 □否 3.边缘易致贫家庭学生 □是 特殊群 □否 4.最低生活保障家庭学生 □是 □否 5.农村特困供养学生 □是 □否 6.孤弃学生 □是 □否 7. 体类型 烈士子女 □是 □否 8.家庭经济困难残疾学生 □是 □否 9.残疾人子女 □是 □否 10.其他情况 □

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是□否；
"
因公牺牲警察子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
·
学生本人(或监护人)签字
第1页，共2页
）
高
校
认定情况
~
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
-
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
,
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
》
年月日
学校学生资助管理机构意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
其他学校认定情况
>
年级评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □

家庭经济困难学生认定申请表（样表）
令狐采学
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否。
影响家庭经Leabharlann 状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
许诺内容：
学生自己
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”