第八篇椎管内麻醉常规
椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一.蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1.适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间
<3小时。
2.禁忌证
蛛网膜下腔阻滞的禁忌证
绝对禁忌证相对禁忌证
病人拒绝中枢神经系病变
穿刺部位有炎症脊柱外伤骨折
难以纠正的低血容量穿刺有困难
脊柱解剖异常无法放置操作体位
颅内高压不合作或手术时间难预
料
出凝血功能异常
3.术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会
遇到困难。
4.蛛网膜下腔阻滞分类
1）局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；
2）给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜
下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
6.穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡
因7.5~15 mg稀释至3〜5 ml注入。
7.常用药物及最大剂量
8.不同比重药液的配置方法
(1)重比重液：在局麻药中加入50%的葡萄糖0.1~0.2ml ,用脑脊液稀释至3〜4ml，使葡萄糖的浓度低于5%;
(2)等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3〜4ml;
(3)轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3〜4ml。
(4)在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10 ,如吗啡0.1~0.2mg;缩血管药物如麻黄碱30mg
9.影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素
(1)药物用量
(2)药液比重
(3)病人体位
(4)局麻药弥散性与穿透性
(5)穿刺部位
(6)注射容积与速率
(7)穿刺针斜口的方向
(8)病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
10.麻醉管理
(1)穿刺前先开放静脉；
(2)阻滞平面低于T io可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；
(3)准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；
(4)血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5〜6 mg心动过缓可静注阿托品0.3〜0.5 mg ;
(5)呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；
(6)恶心呕吐常见原因有麻醉平面过咼造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；
(7)手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。
(8)如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网
膜下腔阻滞。
11.术后并发症
术后头痛头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流
失有关。
预防
(1)头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小，脑脊液流失的多少有关。
使用25G穿刺针后头痛发生率仅1〜2%
(2)提高一次穿刺成功率；
(3)尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线, 利于相互覆盖，圭寸住穿刺孔。
治疗
(1)向病人说明一般于1〜2周内可自愈；
(2)卧床休息；
(3)饮用可口可乐1.25升/天
(4)苯甲酸钠咖啡因500 mg+林格氏液1000 ml静注每日一次连续3〜5天；
(5)口服镇静镇痛药，如地西泮10 mg t.i.d ，哌替啶50 mg
i.m prn ;
(6)自体血液(15ml)填充，一般无此必要。
三.硬膜外阻滞
是目前国内常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腰背、腹部、
下肢及会阴部手术。
也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。
操作步骤
1.穿刺针：17G穿刺针；
2.病人体位：多采用左侧卧位，使棘突间隙有足够的分离，保
持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；
3.常见手术穿刺点的选择
部位手术穿刺间隙(向上置管)
胸内食道、肺T7—8复合全麻
上腹部胆道、胃、肝、脾和胰T8 —9 或T9—10
中腹部小肠、结肠、乙状结肠T10—11
下腹部阑尾切除T10—11
腰部肾、肾上腺、输尿管上段T10—11
经腹会阴直肠癌T10 —11 加L_3 —4
盆腔全子宫L2 —3 或L_3— 4
下肢L_2 —3 或_3— 4
会阴肛门会阴部手术L4-5或骶管
全麻复合硬膜外阻滞时，穿刺点应选择胸段，有利于肠蠕动的恢复。
4.穿刺术一般采用旁正中穿刺法。
必须强调无菌操作和不接触
技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。
(1)在下一个棘突的上缘，离正中纵线1〜1.5 cm处，用1%」多卡因作皮
丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；
(2)用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。
按原试探的方向进针到黄韧带(用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感)，继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；
(3)取出针芯。
用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力
已经消失，证实穿刺成功。
(4)将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4〜7cm若置管不顺需将导管退
出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管切断；
(5)严禁用空气注射法测试穿刺针是否进入硬膜外腔。
5.常用局麻药常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，
药液内加肾上腺素1:20万浓度。
(1)利多卡因一般用1.5〜2%浓度，起效时间5〜8分钟。
作用维持时间约1〜1.5小时。
(2)丁卡因0.25% —0.3%浓度，起效时间10〜20分钟，维持时间1.5〜2小时；
(3)布比卡因一般用0.375~0.5%浓度，起效时间7〜10分钟，维持时间3.5小时；
(4)1%利多卡因与0.15〜0.2%丁卡因混合液，起效类似利多卡
因，维持时间1.5〜2小时。
所有局麻药用于硬膜外阻滞时，其维持
时间较神经阻滞为短；
6.麻醉管理
(1)硬膜外腔注药前应先开放静脉；
(2)给药方法硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和
剂量大3~ 5倍。
如将如此大量的药物误入蛛网膜下腔，必将产生严重后果，因此不论单次或连续均必须采用试验剂量与分次给药方式。
第一次剂量为3~5 ml，观察5~7分钟，若无蛛网膜下腔阻滞表现，则每间隔5分钟注药3~5 ml。
试验剂量与追加剂量的和称首次总量或初量。
此后一般1 ~
1.5小时再次追加局麻药，剂量为初量的1/2〜1/3 ;
(3)测试麻醉平面注试验剂量后若无蛛网膜下腔阻滞症状，多
数仅有轻度感觉减退，而无完全的阻滞平面，因此不必过多地对病人测试。
随着用药量增加，一般于10~ 15分钟才会出现较完全的平面，依此调节用药初量。
若平面出现早而完全，常提示药液散布广，应酌减用药量。
测试阻滞平面时不应暗示病人。
麻醉阻滞完全，预计效果良好才能开始消毒、手术；
(4)影响阻滞范围的因素
a)局麻药的容积大，浓度高则阻滞范围广；
b)穿刺间隙：胸段比腰段扩散广；
c)导管插入的深度和方向；
d)注药的方式：一次集中注入则麻醉范围较广，分次小量注入
则范围小；
e)注药速度和病人体位；
f)老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的病人较健康者阻滞
范围广。
(5)辅助用药下腹部或下肢手术时，可静脉注射咪唑安定1~2mg亦可加哌替啶25~50mg原则上应保持病人安静，浅睡眠状态；
(6)关腹椎管内麻醉肌松良好，一般关腹不应有问题。
但当外科手术时间冗长，肠腔胀气，麻醉效果又略差时，腹膜脆而易撕裂，局麻又无法使腹肌满意松弛，可在
(7)充分准备和上级医生在场的情况下，先静注异丙酚使病人睡着，然后静注琥珀胆碱15〜20 mg并按需追加5〜10 mg同时纯氧面罩辅助或控制呼吸；
7.麻醉期间并发症
(1 )局麻药毒性反应药物一次用量超过限量或药液误入血
管，尤其要注意0.75%布比卡因对心血管的毒性；
(2)血压下降血压低，心率慢可静注麻黄碱5〜6 mg,快速输注晶体液或血浆代用品。
血压低，心率快可静注苯肾上腺素0.1 mg
(3)呼吸抑制椎管内麻醉的潜在危险是对呼吸的抑制，若麻醉平面过高明显影响病人呼吸时，应立即行气管插管，控制呼吸；
(4)全脊麻由于大量局麻药误入蛛网膜下腔，是引起死亡的主要原因。
若能及时发现并有效地进行人工通气和维持循环功能，可不造成严重后果，一旦发生心搏骤停应立即心肺复苏，以挽救病人生命。
8.术后并发症
（1）神经损伤多为脊神经根损伤，术后出现该神经根分布区疼痛或感觉障碍，一般预后较好；
（2）硬膜外血肿常难预料，对有凝血机制障碍或正在抗凝治
疗中的病人，若发现麻醉作用持久不消退应及早作出诊断，尽快（8 小时内）清除血肿；
（3）感染罕见，多为全身感染的一部分。
预后取决于及早诊断和治疗；
（4）导管折断体内一般不必急于外科手术取出。
9.其它
（1 ）硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞的成败与脊神经阻滞的范
围和程度密切相关。
失败原因包括麻醉选择不当，更多见于硬膜外穿刺失败，导管位置欠佳或不在硬膜外间隙。
此外还有阻滞范围不能符合手术要求等。
若硬膜外阻滞失败，应改为全身麻醉。
（2）异感多因穿刺针偏离正中或过深，轻则伤及神经根，重则刺伤脊髓引起出血压迫，导致截瘫，后果严重。
若进针时遇有强烈触电般异感、疼痛久久不能减轻或消失，应立即放弃硬膜外阻滞，更改其他麻醉方式。
术后加强随访，按需用激素和利尿脱水治疗；若置管时有一过性异感，多无不良后果。
（3）误入血管硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺针可误入静脉，偶见血从针孔滴出，应调整方向或更换间隙重行穿刺。
更为常见
的是置管过程中见血从导管中流出，遇此则退出穿刺针，向导管内注少量生理盐水，然后边退导管边轻轻回抽并反复注生理盐水，直到无回血为止，且肯定导管在硬膜外间隙。
随后可注入含肾上腺素局麻药4〜5 ml，判断导管是否依然在血管内。
若麻醉作用明确，可追加局麻药，否则应拔出导管重新穿刺；若穿刺时穿刺针内滴出动脉血，应放弃硬膜外阻滞，并密切观察是否有硬膜外血肿的发生。
(4)不慎刺破硬膜或导管误入蛛网膜下腔若为下腹或下肢
手术，可行连续蛛网膜下腔阻滞，术后将导管打结并留置72小时。
若穿刺点为胸段，原则上放弃硬膜外阻滞，改为全身麻醉。
四、骶管麻醉
是硬膜外阻滞的一种，将局麻药经骶裂孔注入骶管腔内。
适用于直肠、肛门和会阴部手术。
1.穿刺方法病人取俯卧位，髋部垫高。
先摸清尾骨尖，沿中线
向头端方向触摸，约4 cm处可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起为骶角，两骶角联线的中点即为穿刺点。
可用7号针接5 ml空针内含0.5〜1%」多卡因局麻药先作皮丘，穿刺针垂直刺过皮肤边进针边注药，针尖略指向头端，当针刺过骶尾韧带有突然阻力消失的落空感，即已
进入骶管腔。
2.常用药1.5% 利多卡因、0.375〜0.5%布比卡因或1%^多卡因 + 0.15%丁
卡因等。
均含肾上腺素1:20万，成人用量一般20〜25 ml为限。
3.并发症骶管静脉丛丰富，穿刺针进入过深易误入静脉，药量过大，吸收快可发生毒性反应。
目前一般采用分次用药的方法，即每间隔5分钟注5 ml 药液，并卸下空针观察针尾是否有血性液体滴出，注药时应观察心率变化。
使用抗凝药物的病人硬膜外阻滞的常规。
