【病例讨论总结】关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规

使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。

出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。

出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。

为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。

由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。

尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。

谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。

当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。

接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

如未停药则应避免椎管内麻醉。

表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。

在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。

此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。

期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。

如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。

椎管内麻醉与抗凝药（详尽版）椎管内麻醉与抗凝药（详尽版）导语正在使用抗凝药物的病人，能否实施椎管内麻醉？一直是困扰很多麻醉医生的问题，本文将详细就各类抗凝药物在拟施椎管内麻醉的情况加以说明。

1．普通肝素（1）静脉注射肝素至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；（2）皮下注射肝素每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5d以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。

2．低分子量肝素（1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；（2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。

至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12h或治疗剂量低分子量肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。

术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；（3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。

3．口服抗凝剂（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；（2）术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。

长期口服华法林的患者停药后3～5d，PT和INR方可恢复正常；（3）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；（4）拔除椎管内留置导管时机为INR<>4．抗血小板药物（1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；（2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14d、氯吡格雷（clopidogrel）为7d、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8h、abciximab为48h。

【病例讨论总结】关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规病例：术后用低分子肝素抗凝的病人拔除硬膜外导管后出现硬膜外血肿麻醉医生对抗凝药的使用需要考虑的问题。

1.建立安全的硬膜外：无禁忌症，穿刺，置管均顺利。

如果患者穿刺或者置管过程中出现血染，术后患者将进行预防性抗凝，则放弃硬膜外。

2.手术医生与麻醉医生要对特殊用药，特殊治疗做好交流，做好交班，明确谁来拔管，何时拔管，最好有警示标记。

3.何时使用抗凝药，何时停药，如何选择，如何权衡。

临床常用抗凝药的分类：1.抗血小板药：阿司匹林，NSAIDS，氯吡格雷，噻氯匹定，依替非巴肽，双嘧达摩，前列腺素。

2.抗凝血药：肝素，低分子肝素。

华法令，双香豆素。

3.纤维蛋白溶解药。

1）阿司匹林：●不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成与释放，抑制由于TXA2诱发的血小板聚集。

血浆半衰期20min，但对血小板环氧化酶的抑制却是不可逆的，在血小板的生存期内(8～10d)，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。

●患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌。

有报道：使用aspirin 81mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉。

但要注意：熟练穿刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监测●以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞：●合用其它类型抗凝药；；椎管内新生物血管畸形●阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能。

眼科，脑外科手术必须停药7-10天。

2）NSAIDS：对硬膜外穿刺，置管，拔管均无影响。

一般术前3天停用。

3）氯吡格雷（波立维）：选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 受体。

不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命。

建议术前5天停药，才能行椎管内阻滞。

4）噻氯匹定（抵克立得）药理作用与氯吡格雷类似，可降低纤维蛋白元浓度和血粘度。

使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则使用华法林患者的处理原则近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。

必须在停用华法林4天～5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。

同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。

如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR）2.在INR<1.5时方可拔出椎管内导管3.在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运动功能使用普通肝素患者的处理原则如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。

大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。

在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。

如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症。

患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。

推荐严密监测患者神经功能。

静脉使用肝素需停药4h～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT 功能正常。

使用低分子量肝素患者的处理原则术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后实施。

术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少24h后实施。

推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。

与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。

术后使用低分子量肝素的原则:单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h～8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。

每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后2h内也不许使用低分子量肝素。