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老年重症心力衰竭在急诊内科治疗中的临床效果分析本文旨在探讨老年重症心力衰竭在急诊内科治疗中的临床效果。
心力衰竭是一种严重的心脏疾病，老年人尤其容易患上该病。
老年人除了容易出现心衰症状外，还有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、肺部疾病、肾脏疾病等。
因此，老年人治疗心力衰竭的难度较大。
急诊内科治疗是老年人心力衰竭的首选治疗方法之一，本文通过分析患者病程、治疗方案和临床效果，总结老年重症心力衰竭在急诊内科治疗中的临床效果。
病例分析本文选取了10例老年重症心力衰竭患者。
其中，男性5例，女性5例。
患者年龄在65~85岁之间，平均年龄为72.3岁。
所有患者均有心力衰竭的临床表现，包括气促、乏力、胸闷、心悸等。
其中，5例患者有高血压病史，3例患者有糖尿病病史，2例患者有肺部疾病病史。
根据患者的症状和体征，全部患者均被诊断为老年重症心力衰竭。
治疗方案所有患者均在急诊内科接受治疗。
治疗方案包括：给予利尿剂、强心剂、血管扩张剂等药物治疗，监测血压、心率、心电图等生命体征。
所有患者均实施液体控制和低盐饮食。
必要时，可给予输液或调整药物剂量。
临床效果经过治疗，所有患者症状均有不同程度的缓解。
其中6例患者临床症状明显改善。
1例患者症状缓解不彻底，但已达到控制病情的效果。
3例患者病情仍较重，需要继续密切监测和调整治疗方案。
所有患者在治疗期间均未发生严重并发症。
讨论老年重症心力衰竭治疗的难点在于老年人普遍存在多重慢性疾病，且身体机能下降，药物代谢不良等情况。
因此，在急诊内科治疗老年重症心力衰竭时，需要综合评估患者的病情和身体状况，设计个体化的治疗方案。
例如，考虑到老年人肾脏的代谢功能下降，需要适当减少药物的剂量和给药频率。
本文选取的10例患者中，6例患者临床症状明显改善。
这表明，急诊内科治疗是老年人心力衰竭的有效治疗方法之一。
通过选择合适的药物组合和剂量，以及密切监测患者的病情和生命体征，可以有效地控制老年人心力衰竭的临床症状。
选择题在中西医结合内科治疗中，对于慢性心力衰竭患者，以下哪项不是常用的中医治疗方法？A. 针灸B. 中药汤剂C. 拔罐（正确答案）D. 推拿按摩下列哪项是中西医结合内科治疗急性胰腺炎时的关键西医治疗原则？A. 立即手术B. 禁食、胃肠减压C. 使用抗生素预防感染D. 早期应用胰酶抑制剂（正确答案）在中西医结合治疗高血压时，以下哪项中医证型与“肝阳上亢”最为接近？A. 痰湿壅盛B. 肝肾阴虚C. 肝火上炎（正确答案）D. 气虚血瘀对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的稳定期治疗，以下哪项不是中西医结合内科推荐的措施？A. 戒烟B. 长期家庭氧疗C. 常规使用糖皮质激素（正确答案）D. 肺康复锻炼在中西医结合治疗冠心病心绞痛时，以下哪项中药不是常用于活血化瘀的？A. 丹参B. 川芎C. 枸杞（正确答案）D. 红花下列哪项是中西医结合治疗糖尿病时，西医治疗的主要目标？A. 完全治愈糖尿病B. 控制血糖水平，预防并发症（正确答案）C. 消除糖尿病症状D. 提高患者生活质量在中西医结合治疗慢性胃炎时，若患者表现为胃脘胀痛、嗳气频作，中医辨证多属于？A. 脾胃虚寒B. 胃阴不足C. 肝气犯胃（正确答案）D. 湿热蕴结对于急性脑梗死的中西医结合治疗，以下哪项不是西医治疗中的常规措施？A. 溶栓治疗（适应症患者）B. 抗血小板聚集治疗C. 早期高压氧治疗（正确答案）D. 控制血压、血糖等危险因素在中西医结合治疗类风湿性关节炎时，以下哪项中药不是常用于祛风除湿的？A. 防风B. 威灵仙C. 黄芪（正确答案）D. 秦艽。
心力衰竭的临床表现以及治疗原则心力衰竭的临床症状根据心力衰竭的部位不同而存在较大差异，左心衰竭的患者最常见的临床表现是呼吸困难，表现为活动耐量的下降，活动以后的呼吸困难，随着病情的进展可以出现夜间睡眠时发生的阵发性呼吸困难，坐起后症状逐渐缓解。
严重的心衰患者是端坐呼吸不能平卧的体位，呼吸困难非常严重。
右心衰竭的患者主要临床表现为下肢的水肿、尿量的减少以及胸腔腹腔的积液等，可以导致腹胀、呼吸困难的出现，通过利尿的方式症状会有所缓解。
目前临床治疗疾病的方式较多，现总结如下。
一、心脏的作用心脏的功能主要是将血液泵往全身组织与器官，同时将静脉血进行回收并完成物质交换，主要作用体现在维持机体的正常代谢、促进营养物质的吸收与代谢废物的排出。
心脏作为机体的核心，无时不刻进行跳动以保证动脉和静脉血在体内循环流动。
体内动脉血液带有氧气以及营养物质，心脏通过将动脉血泵往全身为器官、组织输送营养物质，体内静脉血通常含有代谢废物，心脏通过将静脉血泵往肺组织使得血液中氧气得到补充并排出血液中的代谢废物，因此心脏对于维持机体的正常生理功能起着至关重要的作用。
心脏作为机体的核心，一旦出现病变会严重影响患者健康，因此患者应该改善生活方式，积极控制血压来保护好心脏功能。
二、心力衰竭的临床表现2.1慢性心力衰竭:基本病因(1)原发性心肌损害(包括:1.缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病)(2)心脏负荷过重(1.压力负荷过重2.容量负荷过重)。
2.2 左心衰竭：(1)临床症状：主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低，呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。
疲劳、乏力、头晕、心悸。
体征:两肺底闻及湿性哕音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.3右心衰竭：单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。
症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。
体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或)右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。
慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：【诊断】1.左心衰竭的诊断（1）症状1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
大多于端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。
偶可见痰中带血丝。
血管一旦破裂可引起大咯血。
3）乏力、疲倦、头晕、心慌。
4）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
（2）体征1）肺部湿性啰音。
2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3）交替脉：部分病人可见。
（3）特殊检查1）胸部X线：肺门血管影增强，肺野模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状。
2）超声心动图：正常左室射血分数（EF值）＞50％，否则提示左室收缩功能不全。
2.右心衰竭的诊断（1）症状1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。
单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。
（2）体征1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）特殊检查：颈静脉压＞1.5KPa（15cmH2O）.3.全心衰竭的诊断右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
心力衰竭临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）二、诊断依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南1、收缩期心力衰竭的临床表现为：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；2、NYHA心功能分级：①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
心衰病〔慢性心力衰竭〕中医诊疗方案一、诊断〔一〕疾病诊断1.中医诊断：参考《有用中西医结合内科学》〔陈可冀主编，北京医科大学 / 中国协和医科大学联合出版社〕。
2.西医诊断和分级标准：参照中华医学会 2023 年公布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗之南”、2023 年中华医学会编著《临床诊疗指南 -心血管内科分册》、Framingham 心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
（1）心力衰竭诊断标准主要标准Framingham 心衰诊断标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部罗音心脏扩大急性肺水肿第三心音奔马律静脉压增高＞1.57kpa(16cmH O)2 循环时间＞25 秒肝颈静脉反流征阳性踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液肺活量降低到最大肺活量的 1/3 心动过速治疗后 5 天体重减轻＞4.5kg同时存在 2 个主项或 1 个主项加 2 个次项，即可诊断为心力衰竭〔除外明确肺源性或其他缘由所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰〕。
超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数〔EF 值〕，虽不够准确，但便利使用。
正常 EF 值＞50%，运动时至少增加 5%。
②舒张功能：目前大多承受多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期心室充盈最大值为 A 峰，E/A 为两者之比值。
正常人E/A 值不小于 1.2，中青年应更大。
舒张功能不全时，E 峰下降，A 峰增高，E/A 比值降低。
（2）心力衰竭严峻程度分级标准美国纽约心脏病学会〔NYHA〕的分级方案，主要是依据患者自觉的活动力量划分为心功能四级，心力衰竭三度：Ⅰ级〔心功能代偿期〕：患者患有心脏病，但活动量不受限制，寻常一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级〔Ⅰ度心衰〕：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉病症、但寻常一般活动下可消灭疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(2022 年版)一、诊断(一)疾病诊断1. 中医诊断标准参考〈〈中医内科学》 (张伯礼主编，人民卫生出版社2022 年出版)。
(1) 以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。
(2) 早期表现为劳苦后气短心悸，或者夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。
随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或者端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。
常伴乏力、腹胀等。
(3) 多有心悸、胸痹、真心痛、心痹(风湿性心脏病)、心瘴(心热病) 等病史。
2. xx 诊断标准指南》。
(1) 主要条件：①阵发性夜间呼吸艰难或者端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高＞1.57kpa(16cmH2O);⑧循环时间＞25 秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。
(2) 次要条件：① 踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸艰难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤ 肺活量降低到最大肺活量的；⑥心动过速；⑦治疗后5 天内体重减轻〉 4.5kg。
同时存在2 个主项或者1 个主项加2 个次项，即可诊断为心力衰竭。
超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数( EF 值)，虽不够精确，但方便实用。
正常EF 值＞50%,运动时至少增加5% 。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E 峰，舒张晚期心室充盈最大值为A 峰，E/A 为两者之比值。
正常人E/A 值不应小于1.2,中青年应更大。
舒张功能不全时，E 峰下降，A 峰增高，E/A 比值降低。
心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会(NYHA^分级方案，主要是根据患者白觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I 级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时普通活动不引起疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛。
参考中华医学会心血管病学分会2022 年发布的〈〈中国心力衰竭诊断和治疗II 级( I 度心衰)：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，歇息时无白觉症状、但平时普通活动下可浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛。
慢性心力衰竭患者的内科治疗
发表时间：2013-05-27T14:30:01.343Z 来源：《中外健康文摘》2013年第15期供稿作者：邹晖李晓岚梁明刘彤梅[导读] 劳力性呼吸困难：是肺淤血最常见的早期症状，是由于运动促使回心血量增加，加重心脏负担所致，休息时可缓解。
邹晖李晓岚梁明刘彤梅 (黑龙江省医院 150036) 【中图分类号】R563.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0417-01
慢性心力衰竭在临床上很常见，由于对许多器质性心脏病的治疗处理的改善，使不少患者能存活至老年，但老年心力衰竭的发生率也日益增高。
高血压和冠心病患者晚期并发慢性心力衰竭者尤为多见。
1 临床表现 1.1 左心衰竭特点是肺循环淤血和心排血量降低。
(1)劳力性呼吸困难：是肺淤血最常见的早期症状，是由于运动促使回心血量增加，加重心脏负担所致，休息时可缓解。
(2)端坐呼吸：肺淤血加重时，平卧导致回心血量增多，呼吸困难，患者被迫高枕位或半卧位，重者终日不能平卧，体力较好者需暂下床站立，以求缓解。
而老年人临床症状常不典型，仅表现为夜间咳嗽频发。
1.2 右心衰竭特点是体循环静脉淤血。
(1)浮肿：早期仅见下肢浮肿，多在下午或傍晚出现，较重者全天皆有浮肿，在全身背部和下垂部皆有凹陷性水肿，严重者伴有腹水或胸腔积液。
(2)呼吸困难、心悸、但多仍能平卧。
(3)发绀：比较常见，特别是慢性肺源性心脏病患者伴有继发性红细胞增多症者，常有显著发绀。
2 治疗
由于导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心室重塑，因此，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。
心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量；更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，降低心力衰竭的死亡率和住院率。
2.1 心力衰竭的一般治疗 2.1.1 去除或缓解基本病因例如高血压是心力衰竭的主要危险因素，普通的高血压患者血压应降至18.7/11.3kPa(140/85 mmHg)以下，糖尿病高血压患者，血压应降至17.3/10.7kPa (130/80mmHg)以下。
心力衰竭是糖尿病患者常见的合并症，Framingham研究糖尿病患者发生心力衰竭的危险与非糖尿病患者相比，男性和女性分别增加4倍和8倍；糖化血红蛋白与心力衰竭的发生率呈独立相关。
积极控制糖尿病可有效减少心力衰竭的发生率和死亡率。
冠心病不仅是心力衰竭的重要危险因素，也是发生心力衰竭不良预后的因素。
改善心肌缺血将降低心力衰竭的发生率和改善预后。
其他如瓣膜病的纠正，也是防治衰竭的重要因素。
2.1.2 减轻心脏负荷体力和精神休息是减轻心脏负荷的主要措施之一。
休息可以减慢心率，降低心肌耗氧量，重症患者可酌用镇静剂，但不强调完全卧床，以减少静脉血栓和肺栓塞的发生率。
病情改善后尽早恢复一些温和与力所能及的活动。
2.1.3 限制食盐摄入心力衰竭患者每日摄入食盐量I度者5 g，Ⅱ度者2.5g，Ⅲ度者1g。
由于强力利尿剂的应用，食盐的摄入限制不必过严。
每日水分摄入以1.5～2.0L为宜，经口饮液无需限制。
静脉大输液的总量与滴速慎勿过量。
2.2 心力衰竭的药物治疗 2.2.1 利尿剂的应用旨在减少心脏前负荷。
最常用的是中效利尿剂噻嗪类的氯噻嗪，作用于远曲小管，增加尿钠排泄，减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿。
利尿剂排钠可使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心室排血。
氯噻嗪也可增加尿钾排泄，引起低血钾，长期服用无耐药性，但可能使血尿酸增高，对糖耐量可能有不良影响。
氯噻嗪用量每天25～100mg，分两次口服，无需再增剂量。
氯噻酮为磺胺利尿剂，作用可持续48～72h，可以间日服一次，每次100mg。
心力衰竭进展恶化时，加大利尿剂用量有时亦无反应，称为“利尿剂抵抗”。
此时可用呋塞米静脉注射，剂量每天20～100 mg或联合使用两种以上利尿剂，如加用布米他尼，亦可试用增加肾脏血流的药物，如短期小量静滴多巴胺2～5μg/(kg•min)。
2.2.2 β受体阻断药慢性心力衰竭，EF<40%，病情稳定的患者均应服用β受体阻断药。
慢性心力衰竭病例，由于肾上腺素能系统长期被激活，介导心肌重塑。
而β1受体信号转导的致病性明显大于β2和a1受体，应用选择性β1肾上腺素能受体阻断药如美托洛尔或比索洛尔，阻断肾上素能受体通路，可阻止心肌病变发展。
兼有β受体和a1受体阻断作用的卡维地洛效果亦佳。
应用上述β受体阻断药可显著降低心力衰竭病例的心血管死亡率和心力衰竭死亡率。
β受体阻断药常需应用2～3个月后方能改善心功能；早期即使症状尚未改善，亦能减慢心室重塑的发展。
不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
β受体阻断药必须等待心衰病情稳定才开始用药。
NYHA心功能Ⅳ级病例需待4天内无需静脉注射强心苷或利尿剂，亦无体液潴留时，在严密监护下，由专科医师指导服药。
通常应在应用转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂的基础加用β受体阻断药，亦可与地高辛同时服用。
参考文献
[1]蹇在金.老年人心力衰竭的病因及诊断[J].2005.24(2):156 -158.
[2]陈灏珠.实用心脏病学(第四版),2007.9，688-689.
[3]上海市心力衰竭调查协作组.上海市1980、1990、2000 年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查[J].中华心血管病杂志,2002；30（1）：24～27.。
