骨髓穿刺详解

骨髓穿刺详解
南方医13级张念泽整理，致洪畅泽
骨髓
⚫骨髓是存在于
（1）长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔（骨髓腔约在妊娠第5个月形成）
（2）扁骨（如胸骨、肋骨）
（3）短骨（如腕骨）
（4）不规则骨（髂骨、脊椎骨等）
骨松质间隙中的一种海绵状软组织。

⚫骨髓不仅是人体最大的造血器官，也是重要的免疫器官
⚫骨髓富有血管
⚫成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓
⚫造血历程
1、胚胎早期造血——卵黄囊
2、胚胎第2个月开始——肝、脾
3、胚胎第4个月开始——骨髓（开始造血，逐渐增强）
➢出生——几乎完全依靠骨髓造血
骨髓腔完全被造血细胞充满——红骨髓
➢4岁以后
骨髓腔的增长速度超过造血细胞增加速度→脂肪细胞进入骨髓，充填多余的骨髓腔红骨髓逐渐被脂肪组织替代→黄骨髓
当机体需要时，部分黄骨髓可以转变为红骨髓，重新恢复造血能力
➢18岁左右
脊椎骨、髂骨
肋骨、胸骨、颅骨
肱骨、股骨等长骨的近端骨骺
才有具备造血能力的红骨髓
造血干细胞
自我复制——维持自身细胞数量稳定
多向分化潜能——分化形成各系定向祖细胞
骨髓检查内容
细胞学（骨髓涂片）
原虫&细菌学
骨髓穿刺
一、定义
采取骨髓液的一种诊断技术
二、适应证
1、诊断性穿刺：各种血液系统疾病
不明原因的三系数量及形态异常
部分恶性肿瘤的诊断（非血液系统肿瘤骨髓转移）
寄生虫感染（疟疾-疟原虫、黑热病-杜氏利什曼原虫）
不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大
2、治疗性穿刺：骨髓移植采集骨髓
三、禁忌证
1、血友病（绝对禁忌证）——遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病
特点：阳性家族史
幼年发病
自发或轻度外伤后出血不止
血肿形成
关节出血
2、出血倾向
3、穿刺点局部皮肤有炎症或破损
4、极度衰弱→不能耐受
躁动→不能配合
四、注意事项
1、术前应做出、凝血时间检查。

有出血倾向者，操作时应特别注意。

穿刺后局部压迫，防止渗血过多。

血友病患者严禁行骨髓穿刺。

2、严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。

3、注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

4、胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

5、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。

6、若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示大理石骨病。

应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。

7、作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释而影响结果的判断。

8、骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。

9、多次干抽时应进行骨髓活检。

10、抽髓力度要适当
11、对骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤患者，操作时要小心，动作要轻柔
五、操作流程
在处置室或床旁（重症者）进行操作
核对病人信息
了解病人病情（熟悉相关检查结果）
进行充分的医患沟通：使患者了解操作的目的、意义、过程和可能的并发症
讲解《患者知情同意书》
患者或法定代理人、操作者（执业医师）签字
患者排便、排尿
检查或监测患者生命体征
（治疗车及物品置于操作者右手边）
准备物品和器械：帽子，口罩，无菌手套
消毒剂，棉签或棉球
2％利多卡因，注射器
骨髓穿刺包（无菌洞巾&巾钳/弯盘/镊子&止血钳/穿刺针/纱布）
纱布，胶布
载玻片10-16张，推玻片1张
检查物品消毒状态及有效日期
操作者戴帽子、口罩，洗手
◆选择合适的穿刺体位
髂后上棘穿刺点——俯卧位（上方下肢曲髋、曲膝位搭于下方伸直的下肢上）或侧卧位髂前上棘穿刺点——仰卧位
胸骨穿刺点——仰卧位
胫骨粗隆穿刺点——仰卧位
腰椎穿刺点——侧卧位或反坐骑椅位（同胸腔穿刺体位）
◆确定穿刺点
➢髂后上棘穿刺点（最常用）
定位：骶椎两侧，臀部上方突出的部位
髂后上棘棘突外侧约1cm处，距后正中线4-6㎝
优点：骨面平坦，易于定位，操作方便安全
患者看不到术者操作，不易恐惧
➢髂前上棘穿刺点
定位：髂前上棘后上l～2cm髂嵴上骨平台处
优点：骨性标志突出，易于定位，操作方便安全
适用于多发性骨髓瘤等易发生骨折的患者
活动受限的患者
缺点：骨平台面窄小，穿刺针容易滑脱
患者感觉疼痛明显;
➢胸骨穿刺点
定位：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置，胸骨体中线处
（患者肩下可置枕头，使胸部略为突出）
禁忌：胸肋连接处（软骨结合）穿刺
胸骨体下三分之二穿刺（先天性胸骨裂）
优点：骨髓含量丰富，造血功能活跃，最能反映机体中心造血情况，
缺点：骨质较薄，其后有心房及大血管
（穿刺深度不超过1cm，严防穿透发生危险）
➢胫骨粗隆穿刺点
1岁以下/3岁以下，儿童（不能配合的幼年患者）
定位：膝关节下胫骨粗隆下1㎝的骨平坦处
（腘窝下垫一软垫）
优点：容易固定（避免患儿强烈反抗而影响穿刺操作）
缺点：胫骨为长骨，其骨髓会逐渐转化为黄骨髓
➢腰椎穿刺点
定位：第11-12 胸椎或第1-3 腰椎棘突
➢龙胆紫标记穿刺点
◆消毒穿刺部位
以穿刺点为中心，由内向外依次消毒，范围直径15cm，共消毒三次
◆半打开骨髓穿刺包（手只能接触有菌区域）
◆戴无菌手套
◆全部打开骨髓穿刺包（手套只能接触内层无菌区域）
◆检查穿刺包内器械
穿刺针针管和针芯是否配套（针芯柄上的突出应能嵌入针管的凹口内）
针尖是否锐利
固定器能否固定
穿刺针和注射器衔接后是否漏气
◆展开、铺盖无菌洞巾，巾钳固定（铺巾的时避免手碰到有菌区域）
◆局部麻醉
➢检查麻醉药（种类，有效日期）
➢助手消毒
➢5ml注射器抽取2％利多卡因2-3ml，排尽气泡
➢告知患者即将注射麻醉药，不要紧张
➢皮丘→垂直腹壁进针→边进针边回抽（无血液）→逐层麻醉→退针
➢（退针时，右手扶住针尾与注射器乳头接头处，防止注射器和针头脱离）
➢退针后，立即用左手纱布按压穿刺点
骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻醉药时会有较强的抵抗感
为麻醉充分，可做“品字形”多点麻醉（前后左右），并等待2分钟使其浸润充分
◆穿刺
➢将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上
（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长）
➢左手拇、示指固定穿刺部位皮肤
➢右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入
（胸骨穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入）
➢当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质
➢当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔(如穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止)
◆抽髓、涂片
➢用干燥无菌的20ml注射器，将内栓退出1cm（注射器内留少许空气）
➢拔出针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（抽髓前可告知患者会有较强的疼痛感）
➢可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜（避免被外周血稀释）
➢迅速取下注射器，将骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片10张
➢推片方法：
（1）将骨髓液滴于载玻片上
（2）持另一玻片，以其边缘沾取载玻片上的骨髓液
（3）以一定的角度（推片与玻片的角度为30-45º）及速度推片
➢推片动作
先有一个向后的动作，目的是充分接触骨髓液，使其均匀展开
根据具体疾病掌握涂片的厚度（一般应薄而均匀，再生障碍性贫血患者涂片可以厚一些）角度，速度，厚度之间的关系：角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄
推出的片膜分为头、体、尾三部分,呈一楔形或舌形。

◆拔针
➢抽吸完毕，插入针芯
➢左手取无菌纱布置于针孔处
➢右手轻微转动拔出穿刺针
➢局部按压1～2分钟后
➢无出血现象消毒穿刺点，覆盖无菌纱布
➢胶布加压固定。

（顺着皮纹方向，3-4条）
◆取外周血、涂片：
➢取手指或耳垂血涂片2～3张。

➢骨髓涂片是血液病诊断的关键，
外周血涂片是骨髓恶变的重要指征
两者缺一不可，互为参考，互为补充。

◆告知患者穿刺操作已经结束，询问其有无不适
◆检查生命体征，观察病情变化
◆嘱患者静卧2-4小时
◆3天内保持穿刺部位干燥
补充：
未能抽得骨髓液，可能原因：（1）针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，
（2）进针太深或太浅，针尖未在髓腔内
对策：重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可望获得骨髓液
仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”
多见于骨髓纤维化、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等对策：需更换部位重新穿刺或作骨髓活组织检查术。