第三章骨髓穿刺术
一、训练内容及时间分配（共4学时）:
2 分钟1、简单介绍骨髓穿刺训练模型。
8 分钟2、结合模型讲授骨髓穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。
25 分钟3、老师演示骨髓穿刺术操作步骤。
5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。
160 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。
最后小结，指出学生容易出错的地方。
二、适应证:
1、外周血三系成分和形态异常者，如各种贫血、白血病、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、脾功能亢进、骨髓瘤、淋巴瘤、类脂质代谢紊乱病、类白血病反应等。
2、出现经一定检查原因未明或不明的下述体征或实验室改变者：
（1）脾及(或)肝肿大；
（2）淋巴结肿大；
（3）发热；
（4）骨质破坏或骨痛；
（5）血沉明显增高(尤其年龄较大者)；
（6）胸腔积液；
（7）高钙血症和皮肤受损；
（8）蛋白尿及肾脏受损(年龄较大者)；
（9）紫癜和黄疸等。
3、需作治疗观察和其他检查者：前者如白血病化疗，后者如骨髓细胞培养、骨髓细胞染色体核型分析、骨髓细菌培养等。
4、其他如寄生虫病（如疟原虫、黑热病小体）、组织转移性肿瘤、结缔组织病等。
三、禁忌证:
骨髓穿刺的禁忌证很少，除血友病等凝血因子重度缺陷的疾病及晚期妊娠外，均可进行骨髓穿刺。
穿刺前尽量消除病人的恐惧心理，局部穿刺部位有炎症(如褥疮)或畸形应避开。
四、操作前准备工作:
1、操作者清洁洗手，衣帽整齐。
2、器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药）等。
临床上还需准备椅子、痰盂等。
3、模型准备：检查骨髓穿刺模型是否能正常使用。
4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。
5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验
五、操作步骤（老师演示操作过程）:
1、穿刺部位的选择与条件
穿刺部位首先要考虑造血旺盛的骨髓腔，其次为容易进行穿刺以及避开重要器官的浅表部位，故在成人最理想的是髂后上棘和髂前上棘。
胸骨也可以作为选择部位，但不作为常规穿刺，只有当其他部位穿刺不成功时才考虑。
小于3 岁可选择胫骨上端。
2、器材消毒
骨髓穿刺包内备有骨髓穿刺针一枚，5ml 和10ml 注射器各一副，6号和9号针头各一个，纱布一块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。
取骨髓活检标本另备骨髓活检针一副。
此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，2％碘酒，75％乙醇，消毒棉签，载玻片及推玻片等。
3、骨髓穿刺操作步骤:
（1）髂后上棘穿刺:
①体位：患者采用侧卧位或俯卧位。
侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜。
3 岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头，3 岁以下可穿刺胫骨头部内侧。
但最近，国内三甲医院儿科大多推荐由熟练的主治医师从胸骨穿刺取材，成功率高，稀释少。
②定位：对瘦的患者来说，髂后上棘定位是容易的，因瘦者取侧卧位或俯卧位时，髂后上棘明显地突出于臀部。
然而对稍为肥胖或明显肥胖者来说，则不易显示确切的穿刺部位。
髂后上棘部位有明显的凹痕感，以其平面几何中心为理想的穿刺位点。
定位后，在穿刺点上用指甲按“十”字形指痕。
遇见显著肥胖者可另再选用以下两个位线作定位标志：其一通过髂前上棘寻找髂后上棘，因为髂后上棘与髂前上棘多在同一水平线上，相当于骶1至腰5的位置；另一是在腰骶骨之间旁开3～5cm 处。
③消毒：整个穿刺过程中应严格按照无菌操作的要求，穿刺点定位后先用碘酊棉球从内向外进行消毒，然后用75％乙醇由内向外脱碘、消毒两次，消毒的皮肤范围宜大，消毒完毕后带无菌手套，铺上消毒孔巾。
④局麻：局麻剂用2％普鲁卡因2ml(用前应做皮试)或用利多卡因。
局麻要点：
表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。
先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3～4 个点进行推注。
在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。
例如，一个不胖不瘦的患者，从皮肤至骨膜一般在1～1．5cm 之间。
若在局麻时，将整个针头(6号半)进入皮肤而刺不到骨膜时，一般可说明定位有误或局麻时改变了原来的位置。
⑤进针穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺针长度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨髓腔时可有空脱感。
成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入0．5～1．0cm 左右。
⑥抽吸骨髓液：继上述操作后，取出针芯接上10ml 干针筒抽吸骨髓液，骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。
骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。
⑦抽吸骨髓液后，放回针芯将整个穿刺针拔出。
消毒伤口后用消毒干燥棉球压迫伤口止血并敷以无菌纱布或创可贴。
（2）髂前上棘穿刺
患者取仰卧位，髂前上棘后约1.5～2.5cm 处为穿刺点。
用指甲按一“十”字形指痕，然后按常规消毒和麻醉，穿刺时操作者用左手拇指与示指固定髂前上棘左右皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直缓缓钻刺0.5cm～1.0cm，部分患者有落空感。
髂前上棘骨质坚硬，骨髓腔小，若偏位较明显、穿刺偏深均易失败为其不足之取。
此处部位一般用于①不能翻身的重症患者；②X线检查提示此部位有肿瘤转移者；③了解多部位骨髓生长情况如再生障碍性贫血等。
（3）胸骨穿刺
患者仰卧位，用枕头将上背部抬高，取第二、三肋间的之间的胸骨部位作为穿刺点，并在正中作一标志。
然后按常规局部消毒和局部浸润麻醉。
局麻时可大体估计从皮肤表面至骨髓腔的深度，对确定进针深度很有帮助。
成人从皮肤至胸骨深度约0.5～1.0mm(但个体间差异较大)，胸骨外板厚约0.95～1.35mm，内板约0.8～1.42mm，骨髓腔约7.5～8.0mm，故一般进针深度约0.8～1.0cm。
进针方式，从胸骨柄与胸骨体交界处以45°(针柄斜向上腹部)缓缓进针。
穿刺针固定时示已入骨髓腔。
（4）胫骨穿刺
胫骨穿刺为3岁以下患儿所选择，穿刺点在膝关节下3cm 胫骨初隆处。
（5）定位穿刺
若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，如疼痛及骨软化部位，X线摄片所示的可疑病灶部位等，常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。
有病变者，如无局部症状，从较易取样的常用部位穿刺。
（6）其他
①不能俯卧者,也可采取侧卧位。
病人侧卧，双膝尽量前曲，取髂后上棘位置穿刺。
②在某些血液病，为了较全面地了解骨髓的情况，必要时可作多部位的骨髓穿刺和取材。
各个不同部位所取得的骨髓增生程度常有差异。
4、术后护理及医嘱
（1）注意观察穿刺处有无出血。
如果渗血较多，立即换无菌纱块，压迫伤口直至无渗血为止。
（2）穿刺伤口48-72 小时内不要弄湿，多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。
（3）给病人解释术后伤口处可有疼痛感，但不会对身体和生活带来不良影响。
六、注意事项:
模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给病人骨髓穿刺时，应该特别注意以下几点：
1、操作前应向患者解释骨髓穿刺的必要性与安全性，解除患者的紧张和恐慌心理。
2、穿刺中应严格遵守无菌操作，操作后应记录穿刺经过及患者有无不良反应。
3、穿刺部位须固定好，嘱病人勿改变体位，并勿随意或无意中移动或牵拉皮肤而导致原正确的穿刺点偏离。
4、抽吸髓液不宜过多，以少于0．2ml 为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。
5、骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤等，穿刺要小心，动作应轻巧，尤其穿刺胸骨部位时，防范医疗事故。
6、血小板重度减少，白血病等患者，穿刺后局部应予压迫，以免渗血过多。
7、同时作细菌或细胞培养时，先抽吸少量髓液涂片，而后抽吸较多量作培养，但应注意无菌操作。
8、骨髓检查对病人有一定痛苦、故应严格掌握适应证。
七、临床意义:
1、诊断造血系统疾病：骨髓象检查对各种类型急慢性白血病、再生障碍性贫血、纯红再障、纯粒再障、纯巨核再障、急性造血停滞、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、部分恶性组织细胞病(恶性网状细胞增生症)、高雪病、利氏曼原虫感染、组织胞浆菌感染，马尔尼菲青霉菌感染、尼曼一匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤等的诊断有决定性意义，也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。
2、协助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征(MDS)、骨髓增殖性疾病症(MPD)、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症、巨球蛋白血症、血小板减少性紫癜等。
3、提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液检验疟原虫、利氏曼原虫感染、组织胞浆菌感染，马尔尼菲青霉菌感染、红斑狼疮细胞(SLE 细胞)及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率。
八、课后思考题:
1、骨髓穿刺术适应证和禁忌证是什么？
2、骨髓穿刺术的部位有哪些？
3、骨髓穿刺干抽时一般出现在那些情况？
4、哪些情况下，须多部位穿刺？
5、简述骨髓穿刺术的临床意义？。
