小儿肺炎的诊断和治疗
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小儿肺炎的诊断和治疗
小儿肺炎诊疗“攻略”
作者:首都医科大学附属北京安贞医院儿
科苏瑛刘桂英
肺炎的分类
肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等引起的肺部炎症。主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状,如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。常见肺炎分类方法如下。
按病理大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。
按病因病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非感染病因引起的肺炎等。
按病程急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程1~3个月)、慢性肺炎(病程>3个月)。
按病情轻症肺炎、重症肺炎。
按发生肺炎的地区社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。
按表现是否典型典型肺炎、非典型肺炎。
临床上如果病原体明确,则按病因分类,有助于指导治疗,否则可按病理或其他方法分类。
支气管肺炎的特点
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,为小儿时期最常见的肺炎,2岁以内儿童多发。一年四季均可发病,致病原最常为细菌和病毒,也可由病毒、细菌混合感染。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。细菌感染以肺炎链球菌多见,近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌致支气管肺炎发病有增加
趋势。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺。
病理和病理生理变化
病理变化以肺组织充血、炎性细胞浸润为主。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。
病理生理变化由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留。
临床特征
起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音,以及精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎由于严重的缺氧及脓毒血症,除呼吸系统改变外,可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症,例如脓胸、脓气胸、肺大泡等。
支气管肺炎的辅助检查
外周血白细胞细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞增多,并有核左移现象,胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低,亦有少数升高者,时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。
C反应蛋白(CRP)细菌感染时血清CRP 值多上升,而非细菌感染时则上升不明显。
胸部X线检查早期肺纹理增强,透光度减低,以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影,或融合成片状阴影,甚至波及节段。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时,早期患侧肋膈角变钝;积液较多时,可呈反抛物线状阴影,纵隔向健侧移位。并发脓气胸时,患侧胸腔可见液平面。并发肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。
支气管肺炎的治疗
治疗原则综合治疗,原则为控制炎症、改善通气功能、对症、防止和治疗并发症。
一般治疗及护理室内空气要流通,以温度18℃~20℃、湿度60%为宜。给予营养丰富的
饮食,重症患儿进食困难者,可给予肠道外营养。经常变换体位,以减少肺部淤血,促进炎症吸收。注意隔离,以防交叉感染。
注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱,适当的液体补充还有助于气道的湿化,但要注意输液速度,过快可加重患儿心脏负担。
抗感染治疗
抗菌药治疗明确为细菌感染或病毒继发细
菌感染者应使用抗菌药。
原则:①根据病原菌选用敏感药物,有条件时进行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验,以便指导治疗,无条件或在未获培养结果前,可根据经验选择敏感的药物;②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度;③早期用药;④联合用药;
⑤足量、足疗程。重症患儿宜静脉联合用药。
根据不同病原选择抗菌药。①肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林;青霉素低度耐药者仍可首选青霉素,但剂量要加大,青霉素过敏者选用大环内酯类抗菌药(如红霉素等)。
②金黄色葡萄球菌:甲氧西林敏感者首选苯唑西
林钠或氯唑西林钠,耐药者选用万古霉素或联用利福平。③流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。④大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松或头孢噻肟,铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。⑤卡他莫拉菌:首选阿莫西林加克拉维酸。⑥肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类抗菌药(如红霉素或阿奇霉素)。
用药时间一般应持续至体温正常后5~7天,症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2~3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药,一般总疗程≥6周。
抗病毒治疗①利巴韦林可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴,肌注和静点的剂量为10~
15mg/(kg·d),可抑制多种RNA和DNA病毒。②α-干扰素(IFN-α),5~7天为一疗程,可雾化吸入。
对症治疗
氧疗有缺氧表现,如烦躁、口周发绀时需吸氧,多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气的流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%。新生儿或
婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧。面罩给氧流量为2~4L/min,氧浓度为50%~60%。
气道管理及时清除鼻痂、鼻对症治疗腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通畅,改善通气功能。气道的湿化非常重要,有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。
分泌物堆积于下呼吸道,经湿化和雾化仍不能排除,使呼吸衰竭加重时,应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机),接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背,保持气道湿度和通畅。
腹胀的治疗低钾血症者,应补充钾盐。中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压,亦可每次使用酚妥拉明0.3~0.5mg/kg,加5%葡萄糖20ml 静脉滴注,每次使用最大量为10mg。
其他治疗高热患儿可用物理降温,例如35%酒精擦浴;冷敷,冰袋放在腋窝、腹股沟及头部;口服对乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可每次给予苯巴比妥5mg/kg,肌肉注射。
糖皮质激素和生物治疗