新农合慢性病鉴定申请表

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。

补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。

申请人签字：日期：。

城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。

2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。

3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。

⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。

⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。

⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。

参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。

）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。

医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表（2022年参考新格式）单位(社区)名称
险种类型姓名
性别身份证号联系电话家庭住址
可申报病种
□系统性红斑狼疮 □有并发症的高血压病 □血管支架植入术后 □重症肌无力 □肝硬化失代偿期 □慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后 □重型精神病 □甲状腺功能亢进 □脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎 □支气管哮喘 □甲状腺功能减退 □慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞) □前列腺增生 □慢性活动性肝炎 □骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎 □肾病综合症 □类风湿性关节炎 □有并发症的糖尿病 □银屑病 □结核病 □股骨头坏死 □结节性多动脉炎 □免疫性血小板减少性紫癜 □白癜风 □癫痫 □恶性肿瘤 □中枢性尿崩症 □心脏病并发心功能不全(Ⅱ级以上)□帕金森病 □慢性肾炎 □强直性脊柱炎 □慢性阻塞性肺气肿及肺心病 需要申报的
病种名称
本人签字
年 月 日
委员会鉴定意见医疗保险专家 同意申报病种名称：审核专家签名： 年 月
日
意
见
年
月 日。

蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表
附件2：
蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表
门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。

2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。

PCF8591的功能、特性、硬件结构图、原理
PCF8591是一个单片集成、单独供电、低功耗、8-bit CMOS数据获取器件。

PCF8591具有4个模拟输入、1个模拟输出和1个串行I2C总线接口。

PCF8591的3个地址引脚A0, A1和A2可用于硬件地址编程，允许在同个
I2C总线上接入8个PCF8591器件，而无需额外的硬件。

在PCF8591器件上输入输出的地址、控制和数据信号都是通过双线双向I2C总线以串行的方式进行传输。

功能
PCF8591的功能包括多路模拟输入、内置跟踪保持、8-bit模数转换和8-bit数模转换。

PCF8591的最大转化速率由I2C总线的最大速率决定。

特性
【1】单独供电
【2】PCF8591的操作电压范围2.5V-6V
【3】低待机电流
【4】通过I2C总线串行输入/输出
【5】PCF8591通过3个硬件地址引脚寻址
【6】PCF8591的采样率由I2C总线速率决定
【7】4个模拟输入可编程为单端型或差分输入
【8】自动增量频道选择
【9】PCF8591的模拟电压范围从VSS到VDD
【10】PCF8591内置跟踪保持电路
【11】8-bit逐次逼近A/D转换器
【12】通过1路模拟输出实现DAC增益。

慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
居住地址：
医生信息：
医生姓名：
所在医院：
联系电话：
电子邮箱：
病情描述：
请详细描述您所患疾病的症状、持续时间以及对生活质量的影响。

病史：
请提供您的病史，包括过去的诊断结果、治疗方式、用药情况等。

医疗记录：
请提供您过去一年内的就医记录，包括就诊日期、就医科室、医生姓名、检查结果以及治疗方案等。

家族病史：
请提供您家族中是否有与您类似或相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。

其他申请材料：
请提供任何与疾病相关的文件或报告，如检查报告、化验单、影像资料等。

声明与授权：
我承诺所提供的信息和资料是真实准确的，如有虚假不实之处，愿意承担责任。

我同意将申请中涉及的个人信息用于慢特病鉴定目的，并同意医院、医生及相关机构按照法律规定保护个人隐私。

申请人签名：
日期：
医生签名：
日期：
请将填写完毕的申请表及相关申请材料提交给医生或医院相关部门
进行审核与处理。

注意事项：
1.请确保申请表的填写内容准确无误。

2.申请人可随时咨询医生或医院相关部门，了解申请进程及后续步骤。

3.申请鉴定结果可能需要一定的时间，请耐心等待。

永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。

2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。

3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。

4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。

5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。

6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。