等级医院评审相关政策知识

永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。

3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。

Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。

二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。

三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术1前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。

“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。

医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。

7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。

再次评审结论分为乙等或者不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。

11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。

（2）追踪方法学：个体和系统追踪。

（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。

（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。

（5）问卷调查：满意度。

（6）演练、实地操作。

等级医院评审相关知识一、消防安全1．病区火情处置原则判断火情、启动预案;疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。

2．灭火器使用程序（演示）一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄:瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1。

5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄,灭溶剂喷出。

二、护士如何保证安全用血1．输血前应当完成的感染筛查项目肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。

2．输血查对重要环节取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。

3．输血不良反应处置立即停止输血，维持静脉通路,严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录,按章逐级上报.4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注,4小时内输完。

三、患者的权利受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权;宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利;知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。

四、患者安全目标正确识别患者;有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮;危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。

五、患者转运1.转运要求充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。

2.转运中危急情况的处置原则患者在转运中发生危急情况,由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。

转运前后做好交接.六、不良事件管理1．什么是不良事件是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果,导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件.2．不良事件处置、报告流程及时报告，评估患者,妥善处置，客观记录，严密观察。

新一轮等级医院评审实施细则政策解读近日，国家卫生健康委员会发布了新一轮等级医院评审实施细则，该细则对等级医院评审的具体要求和程序进行了详细规定。

以下是对该细则政策的解读，旨在帮助读者更好地了解和理解政策的核心内容。

一、评审对象及要求根据细则，等级医院评审对象包括医疗机构在建设、投入使用两个阶段的评审。

细则明确了公立医院、民营医院等各类医疗机构均适用于评审。

评审的要求主要包括医院规模、设备设施、人员配置、医疗质量与安全、病人诊疗满意度等方面。

细则要求医院应当建立健全各项制度，并配备足够的医疗设备，在医疗质量和服务质量上具备优势。

二、评审程序细则明确了等级医院评审的程序。

评审由三个阶段组成，即申报阶段、实地评审阶段和评审结果公示阶段。

在申报阶段，医疗机构需要向所在地卫生健康行政部门提交申请，填写相关申请表格并提供相关材料。

卫生健康行政部门将在收到申请后进行初步审核，并组织专家进行综合评估。

在实地评审阶段，专家组将前往医疗机构实地考察，对医院的设施、设备、人员配置、医疗质量等方面进行综合评估。

评审过程中，专家组将与医院管理层和医务人员进行座谈，并查看相关资料。

在评审结果公示阶段，卫生健康行政部门将公示评审结果，并接受公众对评审结果的意见和建议。

最后卫生健康行政部门将根据评审结果，确定医疗机构的等级。

三、评审标准细则明确了等级医院评审的标准。

医院的等级评定标准主要包括医疗质量与安全、服务能力、组织管理和创新能力等方面。

医院在评审中需提供相关的质量控制文件和数据，证明医疗技术、诊疗质量和医疗安全的水平。

服务能力则包括病人满意度、医患关系、预约就诊等方面。

组织管理则主要考察医院的领导机构、管理制度、人员配备和培训等，并且要求医院建立健全的药物、设备使用管理制度。

创新能力则考察医院在学科建设和科研方面的成果和创新项目。

四、评审结果和后续管理细则规定了评审结果的等级和保持等级的要求。

评审结果分为三级，分别为三级甲等、三级乙等和三级丙等。

三级医院等级评审有关知识员工应知应会三级医院等级评审有关知识员工应知应会各科室：借鉴兄弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培训并重，涉及内容不仅限于以下内容。

达标办xx年9月15日第一章如何迎接“三级医院评审”（一）评审结果采用A.B.C.D.E五档表达方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目 C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分甲等≥90% ≥60% ≥20%1O0% ≥70% ≥20% 乙等≥80% ≥50%≥10%1O0% ≥60% ≥l0%二.员工如何应对检查（一）.如何应对检查者的提问：1.保持自信.镇静.友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

等级医院评审管理制度一、总则为了规范医院等级评审工作，提高医院服务质量和管理水平，制定本制度。

二、评审范围本制度适用于医院等级评审工作，包括综合医院、专科医院等各类医疗机构。

三、评审依据医院等级评审依据国家卫生部门相关规定及医疗机构管理要求进行，具体依据如下：1.《医疗机构评审标准》2.《医院分类管理细则》3.《医院发展规划》4.《医院管理办法》5.《医疗机构服务质量评价标准》6.《医院等级评审程序规定》四、评审机构医院等级评审由省级卫生行政部门组织实施，具体的评审机构由省级卫生行政部门确定。

五、评审程序1. 评审申请：医院申请等级评审，提交相关资料和申请书给省级卫生行政部门。

2. 资料审查：省级卫生行政部门对医院提交的资料进行审查，确认符合评审要求后安排评审人员。

3. 现场评审：评审机构组织评审人员进行现场评审，对医院设施、设备、人员素质、服务水平等进行综合评定。

4. 报告撰写：评审人员根据评审情况撰写评审报告，并提出等级评定建议。

5. 审批：省级卫生行政部门根据评审报告，对医院等级评审结果进行审批。

6. 公示：医院等级评审结果经省级卫生行政部门批准后，公示在医院门口和网上。

六、责任与利益1. 医院：负责提供真实材料、积极配合评审工作，承担评审费用。

2. 评审机构：严格实施评审工作，确保评审公正、客观。

3. 省级卫生行政部门：负责组织和管理医院等级评审工作，做好评审结果审核和公示工作。

4. 医院等级评审结果与医院绩效挂钩，医院等级越高，医疗服务费收入越高，医院利益与等级挂钩。

七、监督与评估1. 省级卫生行政部门将对医院等级评审工作进行定期评估，及时发现问题并纠正。

2. 医院等级评审结果需定期更新，严格监督医院服务质量与等级挂钩的执行情况。

八、附件1. 《医院等级评审申请书》2. 《医院等级评审资料清单》3. 《医院等级评审报告格式》本制度自发布之日起实施，如有需要修改，以省级卫生行政部门发布的规定为准。

医院等级评审相关知识测试题（药剂科）姓名分数1.《三级综合医院评审标准实施细则》共设置多少章？多少节？多少条标准与监测指标？答：2.《三级综合医院评审标准实施细则》第一至六章共多少节？多少条？多少款标准？答：3.核心条款共多少项核心标准？第七章共多少节及多少条监测指标？答：4.《三级综合医院评审标准实施细则》评分说明的制定遵循什么原理？答：5.根据《三级综合医院评审标准实施细则》，达到“三甲”医院，第一至六章基本标准要求是什么？答：6.根据评审标准，达到“三甲”医院，48项核心条款要求：答：7.检验报告单需包含患者的哪些项目？答：8.科室质量与安全管理小组由什么人组成？谁是第一责任人？答：9.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有哪些？答：10.防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施哪三步安全核查？答：11.一类切口手术预防性抗菌药物使用率小于多少？答：12.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达多少？答：13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括哪些操作规程？答：14.患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案科达到多少？答：15.在诊疗活动中，至少同时使用哪两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作？答：16.医学影像与介入诊疗部门提供多长时间的急诊检验服务？答：17.诊疗小组的组长由什么职称的人员担任？答：18.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供什么指导和服务？答：19、急诊科设置符合什么要求？答：20.急诊检验报告时间，临床检验项目多少分钟出报告？答：21.病案首页上，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到多少？答：22.医院至少开展几种形式的预约诊疗服务？举例说明。

答：23.急诊留观时间原则上不超过几小时？答：24.麻醉、精神药品的“五专”是什么？答：25.门诊及住院患者抗菌药物使用率是多少？答：26.若要达C级，病理诊断报告期限为几个工作日？答：27.护理核心制度有哪些？答：28.护理制度修订时分哪几步程序？答：29.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供多长时间供血服务的能力？答：30.哪些高风险技术操作的卫生技术人员实行授权与审批？答：31.为患者提供就诊接待、引导、咨询服务的要求有哪些？答：32.投诉管理需具备哪些条件？答：33.急诊生化、免疫项目不超几小时出报告？答：34.门诊患者如何识别患者身份？答：35.对就诊患者施行唯一标识管理，我院住院患者唯一标示是什么？答：36.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的什么流程？答：37.手术安全核查三方核查是指哪三方？答：38.达到“B”级时，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率为多少？答：39.达到“A”级时，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率为多少？答：40.医师接获危急值报告后应做好哪几方面工作？答：41.主动报告不良事件报告制度达到“C”级，每百张床年报告大于多少件？答：42.主动报告不良事件报告制度达到“B”级，每百张床年报告大于多少件？答：。

医院等级评审基本知识问答一、医院等级评审的方针是什么？以评促建、以评促管、评改结合、重在内涵二、医院等级评审的核心内容是什么？答：医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率三、医德规范有哪些内容？医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

医德规范的具体内容如下：1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2. 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3. 文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4. 廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私。

5. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6. 互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间的关系。

7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

四、医院等级评审的一类指标（单项否决）有哪些？1、依法执业2、行风建设3、医疗安全4、重大事件5、两室达标6、院务公开五、什么是医院感染？答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。

包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

六、什么是医院感染爆发？答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

七、三基、三严的具体内容是什么？三基：基本理论、基本知识、基本技能三严：严格要求、严密组织、严谨作风八、我们医院的便民服务措施有哪些内容？1. 实行急诊病人24小时接诊的急救绿色通道。

2. 实行就医患者首诊首问负责制。

3. 实行无节假日门诊，门诊全年365天接诊病人。

4. 实行24小时办理出入院手续。

并随时为病人查询住院费用。

5. 实行门诊“一站式”服务。

门诊大厅设立咨询、饮水、电话等服务设施；设立门诊咨询服务台，提供轮椅、推车及候诊椅。

等级医院评审护士应知应会知识等级医院是指在医疗服务水平、管理制度、质量控制等方面达到一定标准的医院。

对于护士而言，参与等级医院的评审工作既是一项重要的职责，同时也是一种挑战和机遇。

在参与这项工作之前，护士需要掌握一些必要的知识，以下是一些应知应会的知识。

一、等级医院评审体系等级医院评审体系是指由国家或地方卫生主管部门制定的一套医院级别评审标准和评审流程。

据我国的规定，医院分为三级，其中三级医院是最高级别，要求设备、技术、服务等方面都达到一定的水平。

二、等级医院评审准备工作1.了解与评审相关的法规和规定，熟悉评审标准和指南。

2.对医院的各项情况进行调查，包括医疗设备、人员结构、患者满意度等。

3.评估医院在医疗服务、管理、安全等方面的水平。

4.准备评审报告，对评审结果进行分析和汇总。

三、等级医院评审中护士的角色在等级医院评审中，护士是非常重要的一环。

护士所要做的事情包括但不限于以下几点：1.确保医院内患者安全，积极参与医疗工作。

2.协助评审专家对医院的人员结构、设备、物资、制度等方面进行评估。

3.积极献计献策，为医院提供改进方案。

4.编写医疗文书和各种报告，及时更新信息汇总。

4.宣传医院的各种政策和措施，提升医院的整体形象。

四、扮演好角色的关键1.加强沟通在等级医院评审中，沟通是至关重要的。

护士需要用专业的语言和评审专家进行交流，确保评审专家能够清晰地了解到医院的情况。

2.保持专业精神和素质在等级医院评审中，护士需要展现出专业化、严谨化、系统化的工作方式，注重工作细节，保持良好的工作态度。

3.开放心态护士需要有一种公正、开放的心态，接受评审专家的评估和指导，并在评审之后有意识地总结和改善自己的工作。

4.创新思维在评审中，护士需要不断提出建议和改进方案，以创新的思维提高医院的整体水平。

总结：在等级医院评审中，护士是非常关键的一环。

护士需要掌握相关知识，做好评审前的准备工作。

在评审过程中，护士需要展现出专业、严谨、开放、创新的工作方式，努力协助医院提高整体水平，保障患者安全和舒适。