等级评审细则：第二章医院服务

医院等级评审各科分工表（3）（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。

八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（责任部门：院感科。

协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。

（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

第二章医院服务2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程出诊医师管理措施检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程2.2.1.1门诊管理制度及相关措施急危重症患者优先处置的制度与程序2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案有门诊与辅助科室之间的2.2.3.1 有门诊流量实时监测措施。

有医疗资源调配方案。

协调机制。

2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案，2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序2.3.1.4 .有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度急诊科相关规章制度2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程2.4.4.1转诊或转科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度2.6.3. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

医院等级评审标准细则医院等级评审是指医院按照一定的标准和程序进行的等级评定和认证，是对医院综合实力和服务质量的一种客观评价。

医院等级评审标准细则是对医院等级评审所需符合的各项条件和要求进行详细规定和说明的文件，是医院进行等级评审工作的依据和指导。

一、医院基本情况。

1. 医院名称、地址、法人代表、联系方式等基本信息；2. 医院办学性质、办学层次、临床科室设置等基本情况；3. 医院规模、床位数、医疗设备、人员结构等基本条件。

二、医疗质量管理。

1. 医院是否建立了完善的医疗质量管理体系；2. 医院是否建立了规范的临床路径和诊疗规范；3. 医院是否开展了医疗质量评估和医疗事故报告制度。

三、医疗服务水平。

1. 医院是否具备了完善的医疗服务设施和条件；2. 医院是否拥有高水平的医疗技术和专业人才；3. 医院是否提供了全面、优质的医疗服务和护理服务。

四、医院管理水平。

1. 医院是否建立了健全的管理制度和规章制度；2. 医院是否进行了科学的经济管理和财务管理；3. 医院是否实行了规范的人力资源管理和岗位责任制。

五、医院安全保障。

1. 医院是否建立了安全管理体系和应急预案；2. 医院是否进行了医疗设备的定期维护和检测；3. 医院是否加强了医疗安全知识的宣传和教育。

六、医院环境卫生。

1. 医院是否保持了整洁、卫生的环境；2. 医院是否进行了医疗废物的分类和处理；3. 医院是否加强了环境卫生管理和监督。

七、医院科研教学。

1. 医院是否开展了科学研究和学术交流活动；2. 医院是否具备了教学条件和师资力量；3. 医院是否进行了医疗技术的培训和学术会议的举办。

八、医院社会责任。

1. 医院是否积极履行了社会责任和义务；2. 医院是否进行了慈善公益活动和健康宣传教育；3. 医院是否加强了与社区的联系和合作。

综上所述，医院等级评审标准细则是对医院进行等级评审所需符合的各项条件和要求进行详细规定和说明的文件，医院应严格按照标准细则的要求，不断提高医疗质量和管理水平，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。

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准及实施细则
第二章医院服务
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第三章医院安全与管理
二.患者安全管理
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第四章医疗质量安全管理与持续改进
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