等级评审细则：第二章医院服务

医院等级评审各科分工表（3）（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。

八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（责任部门：院感科。

协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。

（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

第二章医院服务2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程出诊医师管理措施检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程2.2.1.1门诊管理制度及相关措施急危重症患者优先处置的制度与程序2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案有门诊与辅助科室之间的2.2.3.1 有门诊流量实时监测措施。

有医疗资源调配方案。

协调机制。

2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案，2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序2.3.1.4 .有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度急诊科相关规章制度2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程2.4.4.1转诊或转科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度2.6.3. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

医院等级评审标准细则医院等级评审是指医院按照一定的标准和程序进行的等级评定和认证，是对医院综合实力和服务质量的一种客观评价。

医院等级评审标准细则是对医院等级评审所需符合的各项条件和要求进行详细规定和说明的文件，是医院进行等级评审工作的依据和指导。

一、医院基本情况。

1. 医院名称、地址、法人代表、联系方式等基本信息；2. 医院办学性质、办学层次、临床科室设置等基本情况；3. 医院规模、床位数、医疗设备、人员结构等基本条件。

二、医疗质量管理。

1. 医院是否建立了完善的医疗质量管理体系；2. 医院是否建立了规范的临床路径和诊疗规范；3. 医院是否开展了医疗质量评估和医疗事故报告制度。

三、医疗服务水平。

1. 医院是否具备了完善的医疗服务设施和条件；2. 医院是否拥有高水平的医疗技术和专业人才；3. 医院是否提供了全面、优质的医疗服务和护理服务。

四、医院管理水平。

1. 医院是否建立了健全的管理制度和规章制度；2. 医院是否进行了科学的经济管理和财务管理；3. 医院是否实行了规范的人力资源管理和岗位责任制。

五、医院安全保障。

1. 医院是否建立了安全管理体系和应急预案；2. 医院是否进行了医疗设备的定期维护和检测；3. 医院是否加强了医疗安全知识的宣传和教育。

六、医院环境卫生。

1. 医院是否保持了整洁、卫生的环境；2. 医院是否进行了医疗废物的分类和处理；3. 医院是否加强了环境卫生管理和监督。

七、医院科研教学。

1. 医院是否开展了科学研究和学术交流活动；2. 医院是否具备了教学条件和师资力量；3. 医院是否进行了医疗技术的培训和学术会议的举办。

八、医院社会责任。

1. 医院是否积极履行了社会责任和义务；2. 医院是否进行了慈善公益活动和健康宣传教育；3. 医院是否加强了与社区的联系和合作。

综上所述，医院等级评审标准细则是对医院进行等级评审所需符合的各项条件和要求进行详细规定和说明的文件，医院应严格按照标准细则的要求，不断提高医疗质量和管理水平，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。

2
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
4
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
6
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
8
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
10
内蒙古自治区三级综合医院评审标
准及实施细则
第二章医院服务
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
第三章医院安全与管理
二.患者安全管理
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
第四章医疗质量安全管理与持续改进
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则。

三级中医医院评审细则总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标"(以★标示)，具备单项否决的作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止,不倒扣分。

第一部分中医药服务功能(650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。

第二章队伍建设（90分）说明:1。

对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证,以验证其材料的真实性。

2.低于标准*个百分点，扣＊分，举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58。

4％，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分.（下同）3。

访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。

被访谈人不能拿着文件等材料翻看。

4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。

5。

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。

计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数.6。

医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。

7。

经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准,有学习证明.第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3。

Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ-优秀第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。

第二章医院服务一、门诊服务管理2.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

2.1.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

C2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。

2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

B 2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。

A 2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。

2.1.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

2.1.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

C2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。

2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

2.1.2.1.C.3 为患者提供咨询服务。

B 2.1.2.1.B.1 主管部门对出诊情况有检查与监管。

A 2.1.2.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。

2.1.3 根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。

2.1.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。

C 2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。

B 2.1.3.1.B.1 主管部门定期检查、分析、反馈。

A 2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。

2.1.3.2 有门诊突发事件处置预案，并有效实施。

C2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。

医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。

医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。

委员会下设办公室。

第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。

等级医院评审医院服务方案等级医院评审医院服务方案是评估医院服务质量的重要手段之一，它通过对医院服务的各个方面进行评估，包括人员素质、服务质量、医疗设施、信息化水平等，从而为医院提供改进方向和改进措施。

下面将详细介绍等级医院评审医院服务方案，并给出一份具体的服务方案。

一、医院服务方案的评估指标：1. 服务人员素质：评估医生、护士及其他专业人员的专业知识、沟通能力、服务态度等。

2. 服务环境：考察医院的病房环境、门诊等待区、卫生条件等，评估医院是否提供一个舒适、整洁的环境。

3. 服务流程：评估医院的挂号、排队、问诊、检查等流程是否合理、高效，是否提供了便捷的就医服务。

4. 医疗设施：评估医院的医疗设备和技术水平是否先进，是否满足患者的诊疗需求。

5. 信息化水平：评估医院的信息化建设，包括电子病历、远程会诊、在线诊疗等服务是否得到落实。

二、医院服务方案的评审内容：1. 服务人员素质评审：评审医生、护士等服务人员的专业技术水平、沟通能力、团队合作精神等，可以通过医院内部评估、患者满意度调查等方式进行评估。

2. 服务环境评审：评估医院的环境卫生、住院病房条件、门诊等待区环境是否符合要求，可以通过现场考察、检查医院环境卫生等方面进行评估。

3. 服务流程评审：评估医院的挂号、排队、问诊、检查等流程是否合理、高效，可以通过模拟就医流程、患者就诊时间统计等方式进行评估。

4. 医疗设施评审：评估医院的医疗设备和技术水平是否先进，可以通过考察医疗设备的质量、技术鉴定等方式进行评估。

5. 信息化水平评审：评估医院的信息化建设情况，包括电子病历、远程会诊、在线诊疗等服务是否得到落实，可以通过查阅医院系统、考察医院信息化应用情况等方式进行评估。

三、医院服务方案的改进措施：1. 提高服务人员素质：加强医生、护士等服务人员的职业培训，提升他们的专业知识和服务技能。

2. 改善服务环境：加强医院环境卫生管理，提供一个舒适、整洁的就医环境。