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关节镜手术知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议麻医生已见告我的关节患有，需要在醉下进行手术。
关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损害的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包含半月板损害修复成形、游离体拿出、关节清理、滑膜切除、韧带重修和软骨移植、肩峰下减压、肩袖扯破修复和盂唇重修等，拥有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后痊愈快等长处，宽泛应用于临床，可有效缓解痛苦，改良关节功能。
手术潜伏风险和对策医生见告我以下关节镜手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中依据关节镜的检查结果由医生决定详细的手术方案，必需时需转行切开手术；2)术中发生神经血管的不测损害，出现相应的症状和体征；3)术中大出血可致休克，危及生命；4)术中或术后止血带及导尿管惹起的并发症；5)术中或术后不测损害，包含褥疮、灼伤，骨折和韧带损害；6)术中器材断裂，未能实时办理，造成异物残留；7)术后各样感染、伤口延缓愈合；8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；9)术后关节积液；10)术后移植物和固定资料造成的反响；11)术中或术后发生难以料想的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等12)术后关节粘连，必需时需手法松解或手术松解；13)术后移植物或固定资料松动、移位或断裂需要再次手术；14)术后症状复发，需要再次手术；15)术后因疾病自己进展或相邻部位疾病致使关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；16)术后影像学检查不一样于正常健康组织构造，骨骼显像改良不明显；17)术后因现代医学的限制性和每个患者的个体差别而发生难以料想的病症，造成不良结果；18)除上述状况之外，本医疗举措另有可能发生的其余并发症或需要提示患者及家眷特别注意的其余事项，如：4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
关节粘连传统松解术简称肩周炎，俗称五十肩，又称凝肩。
是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。
因关节内、外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。
[病因]1.肩部原因①本病大多发生在40岁以上中老年人，激素波动，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。
④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。
2.肩外因素颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵扯痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
[病理]肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：①肌和肌腱。
如三角肌，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小园肌等及其联合肌腱。
是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。
还有肱二头肌长腱经肱骨关节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处；短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌痉挛，影响肩外展、后伸。
②滑囊。
有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。
其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。
③关节囊。
盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。
上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。
后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。
[临床表现]1.本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。
多为50岁之中、老年患病。
2.逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。
随病程延长，疼痛范围扩大，并牵扯到上中段，同时伴肩关节活动受限。
如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。
严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。
夜间因翻身移动肩部而痛醒。
病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。
3.体检，三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。
冈上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。
湖北省十堰市中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查（治疗）名称：针刀整体松解术特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。
2、施术中可能损伤重要神经、血管。
3、术后可能产生针眼感染。
4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。
5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周；腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。
7、根据您的病情，需做个疗程（3次为1个疗程）。
根据患者目前的病情，需进行针刀整体松解术检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：日期：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）日期：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后以此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分第1页共1页。
骨关节康复治疗知情同意书
患者姓名性别年龄
所患疾病住院科室病历号
联系电话家庭住址
尊敬的患者：
您好！康复治疗及关节功能锻炼是一项长期的、艰苦的治疗过程。
为了改善关节等功能，共同达到理想的治疗效果，希望您能配合我们进行康复治疗。
早期康复治疗是提高疗效的最佳时机，降低了功能障碍进一步发展。
但是此时会有相应的风险伴随，即使几率很小，也会容易出现以下几种情况：
1、骨折处再次断裂
2、吻合后的韧带、肌腱再次断裂
3、缝合的皮肤开裂、出血、骨化肌炎的可能
4、关节及肢体的轻度肿胀、疼痛
5、其他难以预料的意外发生
其他注意事项须知：
1、骨质疏松患者有骨折的危险，既往有心脏病史的患者有突发心脏病的可能；
2、禁止患者（或家属）私自动用康复大厅内的电仪器设备，以免造成不必要的
危险；
3、康复治疗的患者在康复治疗大厅（包括走廊、休息区）自行训练时，如出现
意外（跌倒、训练时损伤）或突发疾病所造成的一切后果均由患者或家属负责；
4、患者使用康复大厅内的康复设备自行训练时，如人为造成设备损坏，将按照
设备维修价值进行相应赔偿；
5、患者或家属进入康复大厅内应遵守大厅内秩序，请勿大声喧哗，影响他人训
练；
同时我院开展“无烟医院活动”，请患者及家属勿在医院吸烟。
以上情况及须知如果您能充分理解、认可、知晓，同意康复治疗，请签字：
患者姓名：
患者家属姓名：（与患者关系）：
年月日
齐齐哈尔市第一医院康复医学科。
小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：
住院号：床号：就诊日期：
临床诊断：
血压下降等。
2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。
术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。
颈胸腰部因肌肉
丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。
胸部施术发生气胸。
4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。
5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。
后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
术后若患者不遵医嘱，可能影响效果。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的
风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者及家属签名：与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。
西安市未央区中医医院骨伤二科微创闭合松解治疗知情同意书1. 该治疗属闭合性微创治疗，一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。
2. 术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。
由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。
一般于术后3-6小时后消失。
3.该治疗术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。
此属正常现象,不必担心和误解。
术后如在治疗部位出现青紫甚或血肿，经对症处理后均可消除，且一般不会留下后遗症。
4.治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。
一般通过对症治疗都可治愈。
5.该手术是按严格无菌操作进行的，创口部位至少七天不能浸水，保持局部清洁、干燥，以防感染发炎。
如在治疗后恢复期间出现的再次疼痛、肿胀、创口不愈合、有分泌物以及功能障碍等反应应当立即来院复诊，以便及时处理和解释。
6.患者应该详细叙述病变发生过程及治疗情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X光拍片、CT、核磁共振等检查；医生仔细检查并告知诊断及治疗治疗部位。
医生应详细记录病史（门诊或住院病历）、门诊病历表和出院记录史由患者自己妥善保管，以便参考，如有遗失，责任自负。
7.鉴于患者个体的差异，病情的差异及年龄的不同、及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的的治疗是不存在的。
即使在医务人员已尽职责情况下，该治疗仍有可能发生如下医疗风险：特发中风、心脏骤停，自发性气胸、血液不凝固大出血等。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
临床论著Health Protection and Promotion December 2020 Vol.20 No.22,2432小针刀结合液压扩张手法松解治疗肩周炎的效果观察江慧杰 马会荣 邓永盛 赵艳彬 徐帅摘要 目的 探究治疗肩周炎运用小针刀结合液压扩张手法松解的应用效果分析。
方法 选取我院2018年1月—2019年2月收治肩周炎患者为研究对象，根据组间均衡可比的原则分为观察组与对照组，每组各30例。
对照组给予小针刀配合手法松解治疗，观察组给予小针刀结合液压扩张手法松解治疗，对比两组的治疗效果。
结果 观察组治疗的有效率为96.7%，明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P <0.05）。
观察组平均疗程时间比对照组短，第2天好转率明显比对照组高，差异有统计学意义（P <0.05）。
结论 对肩周炎患者进行小针刀结合液压扩张手法松解治疗，效果显著，具有临广应用价值。
关键词 小针刀；液压扩张手法；肩周炎中图分类号 R246 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2020)22-032-03肩周炎是中老年人群比较多发的一种病症，俗称凝肩，也叫做五十肩。
具体的表现症状为肩关节囊和肩关节周围的韧带、肌腱以及滑囊的退行性变而引起的炎症，患者主要会出现肩关节疼痛以及活动受到一定局限的症状。
因此给予肩周炎患者有效的治疗至关重要[1]。
我院2018年起开展了小针刀结合液压扩张手法松解治疗肩周炎的临床治疗试验，结果报告下。
1 对象与方法1.1 研究对象将我院2018年1月—2019年2月期间的收治肩周炎患者为研究对象，根据组间均衡可比的原则分为观察组与对照组，每组各30例。
观察组男12例，女18例，年龄在35～70岁之间，平均年龄52.5±6.8岁；对照组男10例，女20例，年龄在33～75岁之间，平均年龄54.0±7.1岁[2]。
纳入条件：①认知能力正常；②患者以及患者家属均了解本次研究，并签署知情同意书。
康复科住院患者知情同意书第一篇：康复科住院患者知情同意书康复科患者知情同意书为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请您认真阅读以下9条：1、本科室主要治疗脑卒中后偏瘫、脑外伤后偏瘫、脊髓损伤后偏瘫及小儿脑瘫患者；治疗颈椎病、腰椎病、骨关节伤病引起的疼痛和功能障碍等等。
2、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。
患者在病房内、走廊行走时及到四楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。
3、治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗有治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。
4、偏瘫、截瘫患者，由于长期卧床可能会发生压疮、尿路感染、结石，坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节痉挛变形、疼痛；卒中、脑外伤患者发生一些并发症，如癫痫等。
5、颈、腰椎病患者因病情变化出现大小便失禁、瘫痪、晕厥等；骨质疏松患者可能出现全身痛或骨折；注射和针灸可能出现晕针甚至休克；软组织损伤、肌腱松解、外伤缝合的患者出现原有伤口感染、缝线断裂；部分椎间盘突出患者通过治疗症状无缓解等。
6、患者的隐匿性疾病可能会导致的病情变化或死亡，瘫痪的患者久病可能出现抑郁、绝望等悲观情绪，产生心理障碍，可能出现自残、暴力或自杀倾向与行为。
7、在诊疗过程中还可能存在其他难以预料和避免的不良后果。
8、为保证患者得到连续的治疗和护理，要求患者住院期间不得离开医院，若未经医生批准患者外出，发生意外后果自负。
9、在认真阅读并知情理解上述8条后，如理解并配合科室的治疗，愿意承担上述内容引起的风险，请您在知情同意书上签名。
患者签名：（或）代理人签名：与患者关系：谈话医师签名：日期年月日时分第二篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
邵阳正骨医院疼痛科治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室门诊(住院)号诊断：拟施治疗：□臂丛神经阻滞：□肩关节松解：□关节腔内注射：□局部注射：□神经阻滞：□星状神经节阻滞：□硬膜外(骶管)阻滞：□其它：医师针对患者病情：告知了目前可行的治疗方案：且已说明各治疗方案的利弊。
患者(家属)选择上述治疗方法：且同意承担相应风险。
医师做好治疗前准备及防范措施：严格按规范操作：仍可能出现一些意外情况及并发症：特告知患者：1. 治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质：以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师：配合作相应的检查及准备：制定防范措施。
2. 患者对药物过敏或高敏反应：迷走神经反射：晕针：晕血：或局麻药中毒等情况：导致休克：哮喘、窒息：呼吸、心跳骤停：心律失常：脏器功能损害等：采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。
3. 治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病：导致重要脏器功能衰竭等情况。
4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等：造成血肿：气胸：神经功能障碍等情况：必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。
5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后：可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等：需要卧床休息：家属陪护：防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。
6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折：可能需要手术治疗。
7. 治疗中可能因穿刺困难：出现异常情况：或患者不能耐受等情况：需终止治疗。
8. 有创治疗后可能发生感染：需应用药物积极防治：术后保持局部清洁、干燥。
9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养：并及时反馈异常情况。
10. 治疗效果可能不理想：有残余症状：或病情反复：需进一步治疗或调整诊治方案。
11. 其它难以预料及防范的意外情况：如心脑血管栓塞：恶性高热：惊厥等。
12. 其它：医师签名：时间：上述情况已明知，同意进行上述治疗。
患者本人签名：患者家属签名关系时间：。
肩关节松解术的知情同意书凝肩肩关节松解术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有～需要在麻醉下进行手术。
凝肩是常见的肩关节疾病～患者肩关节活动范围严重受限～常伴有持续剧烈的疼痛～极大地影响肩关节功能和生活质量。
根据病变的程度和类型选择手术方式。
肩关节镜及开放手术治疗,肩关节松解及肩峰成形、滑膜清理,的目的是尽最大限度地减轻患者的痛苦～最大程度恢复肩关节的功能。
其他手术潜在风险和对策:医生告知我手术可能发生的风险～有些不常见的风险可能没有在此列出～具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同～医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容～如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1(我理解任何手术麻醉都存在风险。
2(我理解任何所用药物都可能产生副作用～包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克～甚至危及生命。
3(我理解此手术存在以下风险和并发症:1,麻醉意外～心肺脑血管意外～严重者可致休克、甚至危及生命。
2,根据术中情况决定具体手术方式:关节镜手术:肩关节镜检～滑膜清理～肩关节松解等～术中如有必要需要辅助小切口切开技术或转为开放手术可能。
3,术中损伤神经、血管及邻近器官～如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配～引起肢体功能障碍甚至残疾,皮神经损伤致相应部位麻木疼痛,血管损伤导致大出血～严重者可致休克～肢体缺血性挛缩甚至危及生命,术中活动肩关节导致骨折和关节韧带肌腱损伤。
4,围手术期心、肺、脑血管意外出现～需要抢救:(1)脑出血或脑栓塞～神志不清～昏迷甚至死亡,(2)心律失常～心肌梗死～心力衰竭～血压降低～休克～甚至死亡,(3)肺部感染～肺栓塞～呼吸功能障碍～呼吸衰竭甚至死亡,(4)多器官功能衰竭或原有内科疾病加重。
5,伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染～瘘管及窦道形成,各种原因伤口不能一期闭合～需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等,术后切口或创口部瘢痕形成～甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩。
