门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】

特殊病种申请合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。

中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。

4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。

5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。

6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。

7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。

8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。

南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。

胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。

原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。

2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。

原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

3、门诊危重病抢救可临时申请登记。

南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

特殊病申请表
患者信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-身份证号码：
-家庭住址：
-联系电话：
-医疗保险号码：
-就诊医院及科室：
病情描述：
1. 疾病诊断：
2. 病情起因和发展过程：
3. 目前症状和体征：
4. 相关检查结果（如有）：
-检查项目：
-结果：
5. 过去治疗历史：
-治疗方法：
-治疗效果：
6. 目前治疗情况：
-正在接受的治疗：
-治疗效果：
7. 对正常生活和工作的影响：
8. 经济负担情况：
-疾病相关费用：
-个人或家庭经济能力：
-是否已获得其他医疗救助措施：
9. 其他需要说明的事项：
签字：日期：
注意事项：
-请填写真实、准确的信息，并附上相关的医疗文件和报告。

-申请表的填写必须由患者本人或法定代理人完成，并在表格末尾签字确认。

-提交申请后，根据相关规定，可能需要进一步的审查和评估。

门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。

二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。

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注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。

福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。

衢州市基本医疗保险特殊病种门诊
或家庭病床治疗申请表
：1、本表一式二份，社会保险经办机构、申请人各持一份。

2、申请人请认真阅读本表背面的《告知事项》，如有疑问，请及时咨询。

告知事项
为方便职工医保和城乡居民医保参保人员就诊和医疗费用结算，请您认真阅读以下事项：
一、参保人员患有以下疾病的可申请特殊病种门诊：
1、恶性肿瘤的治疗；
2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3、器官移植的抗排异治疗；
4、心脏手术后抗凝治疗；
5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
6、再生障碍性贫血；
7、重性精神疾病；
8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；（符合相应条件）
9、糖尿病；（符合相应条件）
10、血友病；（符合相应条件）
11、耐多药肺结核（符合相应条件）。

二、注意事项：
1、特殊病种门诊对象在核定治疗期内发生的医疗费用，与核定病种直接相关且符合医保基金支付规定的，纳入医疗保险基金支付范围（具体范围见相关规定）。

2、首次申请特殊病种门诊时，需提供支持病种诊断的相关资料，如：诊断证明书、病理（化验）检查报告单、放射检查报告单等。

联系电话：7022498/7288909 祝您早日康复！。

门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。

请填写以下信息以便进行准确的诊断。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。

1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。

请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。

注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。

特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。

精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。

二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。

1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。

2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。

3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。

当年发生的医药费只能在当年报销。

4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。

5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。

6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。

7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。

8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。

一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。

初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。

经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。

三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。

该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。

2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。

为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。

3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。

我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。

四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。

五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。

六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。

2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。

附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。

2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。

3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余23种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。

门诊特殊疾病申请表姓名：性别：年龄：病历号：一、个人信息1.本人主诉：_____________2.病史概述：_____________3.现病史：_____________4.既往史（包括手术史、过敏史等）：_____________5.家族史：_____________6.生活方式：_____________7.近期身体状况：_____________二、病情描述1.详细描述目前的症状与体征，例如持续时间、程度变化等：_____________2.对症状进行自己的判断或诊断：_____________3.过去采取的治疗措施及效果：_____________4.其他检查结果或病情相关资料：_____________三、现病诊断与治疗需求1.目前疾病的诊断（如果已经有确切诊断）：_____________2.您认为目前最紧急解决的问题是什么？_____________3.是否需要进一步的检查或医疗操作？如果是，请具体描述：_____________四、过去治疗经历与效果1.列出您过去的治疗经历，包括用药、手术等：_____________2.过去治疗的效果如何？包括缓解、稳定、加重等：_____________3.目前您是否正在进行其他治疗？如果是，请列出：_____________五、申请本院特殊疾病门诊的原因1.请详细陈述您希望在本院特殊疾病门诊获得怎样的服务或治疗：_____________2.为什么选择本院特殊疾病门诊，您对本院有何期望？_____________3.您是否有其他特殊需求，例如需要特殊的医疗设备或药物？请详细描述：_____________六、其他相关信息1.您是否接受本院的研究或教学活动，例如参与临床试验或学术讲座？_____________2.是否愿意提供病历和医疗资料供医生参考并进行研究或教学？_____________3.您是否愿意接受其他治疗者的参与？例如其他医生或研究人员观察您的治疗过程？_____________七、申请人声明1.本人承诺提供的信息属实，如有虚假，愿意承担相应的后果。

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。

地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。

3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。

鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。

5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。

门诊特殊病情和治疗计划申请表【模板】
申请人信息
姓名：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
身份证号：[申请人身份证号码]
病情描述
请在此简要描述申请人的病情，包括病症的名称、症状、以及已经接受的治疗情况]
治疗目标
请在此具体说明申请人希望通过治疗达到的目标和期望效果]
治疗计划
请在此详细列举申请人所建议的治疗计划，包括药物治疗、手术、康复训练等内容]
医疗记录
首次病发时间：[病情首次发作的时间]
曾就诊医院：[之前就诊的医院名称]
现在接受治疗的医院：[当前就诊的医院名称]
附件
相关检查报告单：[请在此列举已经进行的相关检查，如血液检查、影像学检查等，并标明报告单编号]
医生诊断证明：[请在此提供医生出具的诊断证明文件]
以上信息仅供参考，具体申请表格可根据实际情况进行调整。

以上为《门诊特殊病情和治疗计划申请表》的模板。

根据实际情况填写并附上相关附件，以便医生和相关部门了解申请人的病情和治疗计划，提供更为准确和有效的医疗服务。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。

2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。

3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。

本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。

如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。