门诊特殊病种和治疗项目申请表

南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。

胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。

原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。

2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。

原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

3、门诊危重病抢救可临时申请登记。

南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

一、基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678家庭住址：扬州市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元二、疾病情况患者张某某，长期患有高血压病，经二级以上定点医院诊断，符合高血压合并靶器官重度损害的门诊特殊病种申请条件。

具体病情如下：1. 病史概述：患者自2018年起，反复出现头痛、头晕等症状，经多家医院检查，诊断为高血压病。

多年来，患者一直按照医嘱服用降压药物，血压波动较大。

2. 病情发展：近期，患者血压控制不理想，最高血压值达180/120mmHg，出现胸闷、心悸、视力模糊等症状。

经扬州市XX医院专家会诊，诊断为高血压合并靶器官重度损害。

3. 治疗方案：目前，患者正在扬州市XX医院接受治疗，主要治疗措施包括调整降压药物、改善生活方式等。

经治疗，患者血压有所下降，但仍不稳定。

三、申请理由根据《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请指南》的相关规定，高血压合并靶器官重度损害属于门诊特殊病种，患者符合申请条件。

为方便患者就医，提高治疗效率，特申请将患者纳入门诊特殊病种管理。

四、申请材料1. 《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》2. 患者本人身份证原件及复印件3. 扬州市XX医院出具的《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》4. 扬州市XX医院出具的诊断证明书5. 患者近期血压监测记录6. 患者近一年内二级以上定点医院的住院病历复印件五、办理流程1. 患者将以上申请材料提交至扬州市XX区社会保险经办机构。

2. 社会保险经办机构对申请材料进行审核，审核通过后，将通知患者参加门诊特殊病种鉴定。

3. 患者参加门诊特殊病种鉴定，鉴定合格后，社会保险经办机构将出具《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种鉴定通知书》。

4. 患者凭《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种鉴定通知书》到定点医疗机构就诊，享受门诊特殊病种待遇。

六、预期效果1. 通过申请门诊特殊病种，患者可享受更优惠的医疗保险待遇，减轻家庭经济负担。

泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
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泉州市城乡居民基本医疗保险特别病种审批表
姓名：性别：男年龄：社会保障号：联系电话：
申请病种（项目）：
病历大纲（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签字：
年月日
诊断医疗机建立议：申请人自行选择以下定点治疗医院：
（盖章） 1.
年月日 2.
申请人签字：年月日
医保经办机构审批建议：
（盖章）
年月日
备注：申请特别病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。

精心整理。

尊敬的社保管理处：
我是贵辖区的一名参保人员，参保号为#####。

我谨以此书申请办理特殊病种门诊治疗，希望能得到贵处的审核批准。

我患有##疾病已有#年，近年病情加重，早已达到社保有关文件规定的特殊病种。

我现携带门诊及住院相关病历资料，希望能得到贵处的审核批准，让我能享受特殊病种门诊治疗。

我的病情严重影响了了我的生活质量，也给我的家庭带来了沉重的负担。

我一直在积极地治疗，但病情却不断恶化。

我希望能通过申请特殊病种门诊治疗，得到更好的治疗和照顾，从而改善我的生活质量。

根据社保规定，我需要提供以下材料：
1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章）；
2. 凭二级甲等（无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等）以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料；
3. 近两年的门诊及住院相关病历资料。

我将以上材料准备好，并按照要求提交给贵处。

希望贵处能尽快审核我的申请，让我能尽快享受到特殊病种门诊治疗。

我承诺所提供的所有资料都是真实有效的，如有任何虚假信息，我愿意承担相应的法律责任。

在此，我恳请贵处能审核批准我的申请，让我能得到更好的治疗和照顾，改善我的生活质量。

我将以积极的态度配合治疗，争取早日康复。

谢谢。

诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表章节一：介绍本文档是针对城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗制度进行详细说明的一览表。

特殊病种门诊医疗制度是城镇职工基本医疗保险的一项重要内容，旨在为特殊病种患者提供优质的医疗保障和服务。

章节二：特殊病种认定⑴特殊病种的概念和特征⑵特殊病种认定的程序和条件⑶特殊病种认定的材料和申请流程章节三：特殊病种门诊医疗范围⑴门诊医疗费用的报销范围⑵特殊病种门诊医疗项目的具体明细⒊⑴治疗费用明细⒊⑵检查项目明细⒊⑶检验项目明细⒊⑷药品费用明细⒊⑸康复治疗及辅助器具费用明细章节四：特殊病种门诊医疗费用结算流程⑴医院门诊结算流程⑵特殊病种门诊医疗费用的报销流程⑶特殊病种门诊医疗费用的个人负担和报销比例章节五：特殊病种门诊医疗费用申报材料⑴门诊医疗费用申报表格⑵特殊病种门诊医疗费用申报材料的准备和递交流程章节六：法律法规及相关解释⑴城镇职工基本医疗保险相关法律法规⒍⑴《社会保险法》⒍⑵《城镇职工基本医疗保险管理办法》⒍⑶其他相关法规⑵特殊病种认定相关解释⒍⑴中国医师协会特殊病种管理办法⒍⑵其他相关解释章节七：附件附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文档涉及附件：附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文所涉及的法律名词及注释：社会保险法：指中华人民共和国现行有效的社会保险相关法律法规。

城镇职工基本医疗保险管理办法：指国家卫生健康委员会、财政部、人力资源社会保障部联合颁布的《城镇职工基本医疗保险管理办法》。

特殊病种认定：指经过一定程序和条件的审查认定，将特定病种纳入特殊病种范畴，并享受医疗保险的特殊政策和待遇。