右美托咪定在麻醉中的应用(课堂PPT)

聊一聊右美托咪定在剖宫产术麻醉与分娩镇痛中的应用产妇分娩时医生对其进行的麻醉以及镇痛措施，对孕产妇顺利分娩具有十分重要的意义。

现阶段，临床医学中对剖宫产手术患者使用的麻醉药物以及镇痛药物要求比较严格，而右美托咪定作为产科麻醉比较常见的药物，其广泛使用于产科的多个临床治疗中。

右美托咪定药物具有麻醉、镇痛、抗交感以及抗焦虑性等治疗效果，右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂类药物。

并且，右美托咪定药物不会对孕产妇以及胎儿产生呼吸抑制等不良情况，该药物的安全性以及使用价值较高，且逐渐受到广大临床学者的重视，将其应用于剖宫产术中提高剖宫产孕产妇以及胎儿的安全具有较高的价值。

应用右美托咪定在剖宫产术中以及术后麻醉以及镇痛效果麻醉的效果对进行剖宫产手术的产妇以及手术实施者有着十分重要的作用，由于大部分剖宫产手术患者均为硬膜外麻醉的方法，此种麻醉方法存在部分不足之处，若麻醉神经阻滞不全，极易影响产妇的麻醉效果以及手术治疗中的镇痛效果。

并且，由于大部分产妇进行分娩的时候，产妇常处于紧张、焦虑的不良情绪中，一旦手术麻醉效果比较差，会对孕产妇的身心造成严重的伤害。

剖宫产手术中的分娩镇痛效果，始终是近些年国际不断研究的重点内容之一，且国际对于分娩镇痛技术的相关研究逐渐成熟、完善。

在充分保证孕产妇以及胎儿安全的基础上，为剖宫产孕产妇提供良好的镇痛效果、舒适度以及满意度，更是广大麻醉医师不断追求的目标。

随着我国医学技术的不断发展，诸多学者通过积极研究发现，在局部麻醉药物中添加右美托咪定可以改善剖宫产术中以及术后的镇痛效果。

临床实验研究显示，在剖宫产硬膜外麻醉是给予孕产妇适当的右美托咪定用药物，可以显著提高孕产妇的麻醉起效时间，且麻醉的效果比较平稳，有效改善患者的术中镇痛效果，且孕产妇以及胎儿并未出现不良情况。

除此之外，将右美托咪定药物应用于剖宫产手术中，其具有良好的术中镇痛效果，并减少孕产妇剖宫产手术后出现恶心、呕吐以及皮肤瘙痒的发生几率。

动物医学进展,２０１９,４０(１２):１０６Ｇ１０９P r o g r e s s i nV e t e r i n a r y M e d i c i n e专论与讲座右美托咪定在犬临床麻醉中的应用㊀收稿日期:２０１９Ｇ０１Ｇ０７㊀作者简介:杨鸣夏(１９９６－),女,重庆人,西北农林科技大学动物医学院本科生.∗通讯作者杨鸣夏,戴鹏秀,张欣珂∗(西北农林科技大学动物医学院,陕西杨凌７１２１００)㊀㊀摘㊀要:右美托咪定作为一种高效㊁专一的α２Ｇ肾上腺素能受体激动剂,具有镇静㊁镇痛㊁抑制交感活性㊁无呼吸抑制等药理性质,可行静脉注射㊁肌肉注射㊁黏膜给药和硬膜外注射等多种给药途径.右美托咪定与其他药物配伍进行复合麻醉时,可以减轻呼吸抑制,稳定血流动力学以及减少其他镇静㊁镇痛药物用量,降低不良反应发生的概率,并且具有抑制应激反应㊁抗寒颤等作用特点,临床上广泛应用于犬的麻醉.论文就右美托咪定对于犬的临床麻醉研究概况进行综述.㊀㊀关键词:右美托咪定;犬;临床麻醉中图分类号:S ８５７．１２４文献标识码:A文章编号:１００７Ｇ５０３８(２０１９)１２Ｇ０１０６Ｇ０４㊀㊀在小动物临床疾病的诊断和治疗中,常需要进行安全有效的麻醉,这促使众多研究人员致力于寻找一种安全性高㊁麻醉效果好㊁术后副作用小的麻醉方法.右美托咪定作为一种高选择性的α２Ｇ肾上腺素能受体激动剂,最初应用于人医临床中的镇静,取得了理想的镇静效果.右美托咪定具有独特的可唤醒镇静作用且无呼吸抑制的特点,单独使用并不能满足麻醉要求,但可与其他药物配伍进行复合麻醉,从而能够提高麻醉效果㊁减少其他麻醉药物剂量[１]㊁扩大安全使用范围㊁产生更加稳定的血流动力学.并且,可减少术中刺激所引起的反应,减轻术后的炎症反应,有利于术后恢复.１㊀药理作用１．１㊀镇静㊁镇痛作用α２Ｇ肾上腺素能受体在全身均有分布,分为α２a ㊁α２b 和α２c 共３种亚型,每一亚型具有不同的作用.α２a 亚型具有麻醉和抗交感作用,α２b 亚型具有调节高血压作用,α２c 亚型主要为抗交感作用[２].α２Ｇ肾上腺素能激动剂是一种强效的中枢系统抑制剂,可不同程度的作用于３种亚型.右美托咪定可通过激活蓝斑中枢突触前膜和突触后膜α２Ｇ肾上腺素能受体,降低去甲肾上腺素能细胞活性,影响内源性睡眠促进途径,产生类似于睡眠状态的镇静效果[３].右美托咪定还有一定的镇痛作用,通过与脊髓突触前膜和后膜上α２a 受体相作用[４],提高脊髓抑制性传导,抑制痛觉信号向中枢传导从而减轻疼痛感,且对神经性疼痛的缓解作用更明显[５].１．２㊀保护神经㊁减轻炎症反应等作用研究表明,右美托咪定能阻断肾上腺素的传导,减少炎性介质释放及神经保护的作用,其中神经保护作用被认为是通过减少起源于大脑的儿茶酚胺和谷氨酸释放以及对凋亡调节蛋白的影响所产生的[６].在人医临床中,右美托咪定已广泛运用于神经相关手术中,这有助于保护神经㊁有效减轻疼痛感并促进术后的恢复.随后在小动物临床中,也逐渐开始推广使用于神经相关的手术中,如犬的骨科手术.右美托咪定还可以通过减少中性粒细胞的聚集,抑制T N F α㊁i N O S 的表达和N F ＧκB 的活化,从而减轻肺脏的炎症反应[７],适用于肺脏受损或呼吸系统有炎症的疾病,可减少术后的炎症反应.在手术后,犬的血糖水平通常可出现反射性升高,血清中的皮质醇与促肾上腺皮质激素水平同样升高,即为犬术后产生的应激反应,而在术前或术后肌肉注射２０μg /k g 右美托咪定可减轻术后产生的应激反应[８],促使血清中的皮质醇与促肾上腺皮质激素水平下降.因此右美托咪定能有效减少术后的副作用,加快机体的恢复.１．３㊀其他影响作用右美托咪定对心血管具有双向调节的作用,前期由于右美托咪定可激活α２Ｇ肾上腺能受体,引起血管收缩,血压短暂性的升高,导致反射性心动过缓,后期血压降低,心率也随之减慢,但心率不会随着剂量升高而大幅度波动[９].右美托咪定对犬心肌收缩功能也有一定的影响,且影响程度与使用剂量相关.因此在犬患有心脏疾病或者心率偏低的情况下,麻醉风险随之升高,要慎重或避免使用右美托咪定.又鉴于右美托咪定的代谢主要经肝脏进行,当病犬患有肝脏类疾病肝功能受损时,其肝脏的药物代谢能力下降,右美托咪定在体内的半衰期延长,动物机体需要花更多时间才能将药物代谢排出,因此建议在肝脏受损的情况下适当减少右美托咪定的用量.２㊀给药途径右美托咪定可行静脉注射㊁肌肉注射㊁黏膜给药㊁硬膜外注射等多种给药途径,其作为镇静剂单独使用或辅助麻醉用药广泛应用于多种麻醉方式.临床上最常采用静脉或肌肉注射给药.有报道指出犬连续静脉滴定２μg/k g右美托咪定时,既可达到良好的麻醉效果,当用量大于３μg/k g则可能引起二级的房室传导阻滞[１０],因此推荐连续静脉滴定给药时的使用剂量为每分钟１μg/k g~２μg/k g.肌肉注射相比于静脉注射操作更为简单方便,但有试验表明犬肌肉注射右美托咪定可引起心率下降５６％,而静脉注射引起心率的下降为１８％[１１],相比较之下静脉注射能提供较为稳定的心率和更好的麻醉深度.非注射给药途径因其使用方法的普遍性和可行性,受到了科研人员的重视,并通过研究发现其也可展现出右美托咪定良好的药效及特点.例如,黏膜给药时右美托咪定能很好的被鼻腔黏膜和口腔黏膜吸收,产生较好的镇静麻醉效果,而通过口腔黏膜给予亚镇静剂量的右美托咪定可用于减轻犬因为急性焦虑和恐惧而产生的噪声[１２].相比于注射给药,黏膜给药的起效时间较为缓慢,有学者通过对犬进行静脉注射１μg/k g和鼻内黏膜给药１μg/k g右美托咪定时的起效时间作对比,发现鼻内应用的起效时间平均要慢１５m i n~２５m i n[１３],所以黏膜给药虽起效慢但操作更为方便可行,也不失为一种选择.右美托咪定口服时具有明显的首过效应,生物利用度只有１６％[１４],因此在犬需要进行手术等情况下,不建议采用口服的方式服药.右美托咪定亦可在硬膜外麻醉中复合使用,降低其他局部麻醉药物的半数有效浓度并增强硬膜外阻滞的效果和持久度[１５],但这种给药途径现阶段未有确切的使用剂量,并还未应用于犬,仍处于研究阶段.３㊀右美托咪定的复合麻醉复合麻醉指为增加麻醉药的作用,减轻其毒性和副作用,扩大应用范围而使用２种或２种以上的药物.右美托咪定虽然具有良好的镇静和镇痛功效,但单独使用时并不能提供充足的麻醉效果,因此多采用复合麻醉.右美托咪定可作为吸入麻醉的镇静剂辅助进行诱导麻醉,也可术中通过静脉滴定配合麻醉,或作为术后给药,在拔管期发挥一定的镇静和抗交感作用,有利于减少对犬的刺激而维持稳定的血流动力学平稳.在非吸入麻醉中,右美托咪定常混合与其他麻醉剂进行注射给药,给药方式操作简单㊁对设备要求低,但是药物代谢慢㊁难以掌握和控制血药浓度.下面列举右美托咪定的复合麻醉方法.３．１㊀右美托咪定与舒泰的复合麻醉方法舒泰作为一种常见的分离麻醉制剂,其主要成分为盐酸替来他明与盐酸唑拉西泮,具有良好的镇静和肌松效果,可刺激中枢神经系统造成的交感神经紧张,使犬的心率显著升高,增加心肌耗氧量[１６],但其同时具有引起暂时性体温降低㊁呼吸抑制等副作用.右美托咪定与舒泰的配伍在临床上的使用已较为普遍,二者复合使用时犬的各项生理指标波动均在正常范围内,且比单独使用时对心率的影响更小,但需要注意心血管功能有障碍的犬在联合使用右美托咪定与舒泰时仍存在一定的风险.通过静脉注射复合给药时,两者的药物剂量并没有公认的规定使用配比.臧运凤根据不同配比对犬进行静脉注射麻醉并检测各项生理指标分析得出,舒泰与右美托咪定的最佳配比为５００ʒ１,并通过临床试验测得５m g/k g舒泰和１０μg/k g右美托咪定配合使用可以维持犬６３m i n左右的麻醉效果[１７].同时,其他配比剂量给药时,如右美托咪定１g/k g和舒泰２m g/k g给药时也能获得良好的麻醉效果.虽然无公认的最佳配比,但通过大量试验和临床运用可证明,舒泰与右美托咪定两者复合进行麻醉时,能使动物平稳的进入麻醉状态且苏醒期短,体温变化小于１ħ,呼吸频率变化处于正常范围.此外,右美托咪定也可以改善舒泰引起的心动过速,减轻流涎和肌肉振颤等副作用.３．２㊀右美托咪定与异氟醚㊁利多卡因㊁丙泊酚的复合麻醉方法㊀㊀异氟醚是小动物临床医疗上常用的一种挥发性吸入麻醉剂,对心血管的影响较小,但可产生明显的呼吸抑制并具有引起高碳酸血症㊁酸中毒等副作用[１８].利多卡因是一种酰胺类局麻药物,可通过抑制钠离子通道和稳定细胞生物膜,产生良好的局部镇痛效果[１９].利多卡因联合右美托咪定可改善术后疼痛,促进术后功能的恢复.丙泊酚是一种超短效注射麻醉剂,它的特点是起效快,作用时间短,但可引起呼吸抑制作用和导致心输出量降低.有研究表明右美托７０１杨鸣夏等:右美托咪定在犬临床麻醉中的应用咪定与丙泊酚复合使用可平均减少丙泊酚３８％的用量[２０].临床上采用呼吸麻醉的方式进行复合麻醉时,可将右美托咪定联合利多卡因作为术前给药,丙泊酚作为诱导麻醉用药,异氟醚作为气管插管后的呼吸麻醉用药,并且术中配合静脉滴定右美托咪定和利多卡因进行复合麻醉.研究表明,将利多卡因(２m g/k g)和右美托咪定(２μg/k g)混合稀释于灭菌生理盐水中进行缓慢静脉滴注１m i n后,能够使犬在３m g/k g丙泊酚的诱导下更快地度过诱导期进入麻醉期;在麻醉维持期,异氟烷维持浓度调整为０．５M A C(７．５m L/L)时,可使动物的心脏代偿性收缩和射血分数下降[２１].因此,在此复合麻醉方法中,联合右美托咪定可降低术中丙泊酚㊁异氟烷的使用量,减缓术中疼痛.研究证明,当静脉注射乳化异氟醚时,使用相对较少的药量就可以诱导和维持有效的麻醉.８％的乳化异氟醚进行静脉注射时,兼有异氟醚呼吸麻醉和静脉麻醉的特点,药物经血液和肝脏快速代谢,可应用于临床中的器官保护领域[２２].但近年对于乳化异氟醚与右美托咪定配合进行诱导麻醉仍处于研究阶段;将右美托咪定于使用乳化异氟醚前５m i n注射,可产生协同效应,减少麻醉剂用量,使诱导麻醉效果快速平稳,并能够提高麻醉安全性[２３].但将其应用于临床中小动物的诱导麻醉还有待进一步研究.３．３㊀右美托咪定与其他药物的复合麻醉方法３．３．１㊀右美托咪定与赛拉嗪的复合麻醉方法㊀盐酸赛拉嗪注射液,是仅用于动物的复合型麻醉剂,可通过抑制突触前膜去甲肾上腺素释放而发挥镇静㊁镇痛作用[２４].研究表明,相对于赛拉嗪和右美托咪定分别单独用药,联合采用持续静脉注射右美托咪定每小时０．５μg/k g,并每隔３０m i n肌肉注射赛拉嗪０．０２m L/ k g进行复合麻醉时,其麻醉效果更好,可较好地维持术中呼吸和循环系统的稳定,并能够减少麻醉药的使用量[２５].另一方面副作用明显,赛拉嗪能增加肌肉张力导致麻醉中犬不能够放松,不符合动物福利.此种麻醉方法目的是用于建立犬的脊髓损伤模型,麻醉风险较大,不适用于临床.３．３．２㊀右美托咪定与隆朋㊁强痛宁的复合麻醉方法㊀隆朋是临床兽医常用的α２Ｇ受体激动剂,其化学成分为２,６Ｇ二甲苯胺噻嗪,具有极强的镇静作用,且用量小㊁毒性低㊁无蓄积[２６].强痛宁属于阿片类激动剂具有强效的镇痛作用.将右美托咪定与隆朋㊁强痛宁的复合制剂称为L D Q合剂,其最佳配比为右美托咪定ʒ隆朋ʒ强痛宁＝０．０７ʒ０．０８ʒ０．０２,该复合麻醉药的安全系数为T I＝５．６２(ȡ３),安全性较高[２７].使用L D Q合剂与犬眠宝合剂分别对犬进行肌肉注射麻醉时发现,L D Q合剂相比犬眠宝麻醉诱导时间更短,麻醉中镇静㊁镇痛㊁肌松效果较好,且苏醒平稳.试验证明对犬使用L D Q合剂０．１m g/k g进行肌肉注射时,能提供９０m i n~１０５m i n的有效麻醉时间,可顺利完成犬临床的常见手术.但此复合制剂仅经过试验研究使用,并未广泛推广于临床应用,缺乏临床使用的评估和反馈.３．３．３㊀右美托咪定与氟哌利多㊁阿托品的复合麻醉方法㊀对于右美托咪定与氟哌利多㊁阿托品的联合应用,有人发明了一种犬用右美托咪定复方注射制剂,该注射剂成分主要包括右美托咪定㊁氟哌利多和阿托品[２８].阿托品具有提高心率,减少麻醉后唾液分泌及抑制消化道平滑肌收缩,减少呕吐的作用.氟哌利多是丁酰苯化合物,可阻断多巴胺受体和肾上腺素能受体,产生强效安定㊁镇静㊁止吐作用,具有抗焦虑,减少围术期恶心呕吐㊁代偿性心率加快等特点.经试验证明,三者单用不足以产生麻醉效果,但联合使用时能产生良好的镇静㊁镇痛和肌松等效果,协同增效并降低副作用.这种配伍方法特点在于能有效防止术中呕吐并且镇静效果明显.４㊀总结右美托咪定可以作为镇静剂单独给药,使犬进入镇静状态配合临床的诊断㊁非手术治疗,或提高手术后的动物福利,止痛镇静.临床上主要应用于复合麻醉,与异氟醚㊁舒泰㊁丙泊酚等麻醉药物配合使用,产生良好的麻醉效果,并且不同的配伍具有其各自的使用特点.使用前要注重动物的术前检查,特别是心脏功能和肝脏功能.同时,在临床运用时根据病例的具体情况综合分析,充分利用右美托咪定的优势,考虑最佳的配伍方式㊁给药途径和剂量,制定一个完整的复合麻醉方案,既而提供一个稳定安全的麻醉过程.参考文献:[１]㊀E d u a r d oGB,J o séM V M．E v a l u a t i o no f t h e i s o f l u r a n eＧs p a r i n ge f f e c t so ff e n t a n y l,l i d o c a i n e,k e t a m i n e,d e x m e d e t o m i d i n e,o rt h e c o m b i n a t i o n l i d o c a i n eＧk e t a m i n eＧd e x m e d e t o m i d i n e d u r i n go v a r i o h y s t e r e c t o m y i nd o g s[J]．V e t A n a e s t h A n a l 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i v e a n d a n a l g e s i c p r o p e r t i e s :a t r i pl e b l i n d r a n d o m i z e d s t u d y[J ]．JC l i nP e d i a t rD e n t ,２０１４,３８(３):２５５Ｇ２６１．[１４]㊀V u o r i l e h t oL ,A n t t i l a M ,S c h e i n i n H ,e ta l ．B i o a v a i l a b i l i t y of d e x m e d e t o m i d i n e a f t e r e x t r a v a s c u l a r d o s e s i nh e a l t h y s u b j e c t s [J ]．B r i t i s h JC l i nP h a r m a c o l ,２００３,５６(６):６９１Ｇ６９３．[１５]㊀A s a n oT ,D o h i S ,O h t a S ,e t a l ．A n t i n o c i c e p t i o n b y e pi d u r a l a n d s y s t e m i ca l p h a (２)Ｇa d r e n o c e p t o ra go n i s t sa n dt h e i rb i n d i n Ｇg a f f i n i t y i n r a t s p i n a l c o r da n db r a i n [J ]．A n e s t hA n a l g,２０００,９０(２):４００Ｇ４０７．[１６]㊀L o h ,L ,S e e dRF ,S y k e sM K ,C a r d i o r e s p i r a t o r y ef f e c t so f i n Ｇt r a v e n o u s i s o p r e n a l i n e a n ds a l b u t a m o l i nd og s [J ]．B r JPh a r Ｇm a c o l ,１９７１,４１(３):４４５Ｇ４５３．[１７]㊀臧运凤．舒泰与盐酸右美托咪啶复合麻醉剂对犬的麻醉研究[D 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e o rc o m b i n e d w i t h d e x m e d e t o m i d i n eo ni n d u c t i o no fa n e s t h e s i a i nd o gs [J ]．V e t A n a e s t hA n a l g,２０１６,４３(２):１４５Ｇ１５２．[２３]㊀刁洪秀,范宏刚,张㊀迪,等．乳化异氟醚复合右美托咪定对犬诱导麻醉的效果观察[J ]．中国兽医杂志,２０１７,５３(６):８９Ｇ９１．[２４]㊀H i g a s h iK ,N o m u r aR．E f f e c t so fm e d e t o m i d i n ea n dx yl a z i n e o n i n t r a o c u l a r p r e s s u r ea n d p u p i l s i z e i nh e a l t h y B e a g l ed o gs [J ]．V e tA n a e s t hA n a l g,２０１５,４２(６):６２３Ｇ６２８．[２５]㊀高㊀洁,吴帮林,杨㊀程．赛拉嗪联合右美托咪定麻醉建立犬脊髓损伤模型的效果观察[J ]．西安交通大学学报(医学版),２０１７,３８(１):１４７Ｇ１５０．[２６]㊀尹柏双,高㊀利,王洪斌,等．隆朋对大鼠不同脑区G A B A 及G L Y 含量的影响[J ]．中国兽医科学,２０１１,４１(６):６３１Ｇ６３５．[２７]㊀王㊀浩．犬右旋美托咪定复合麻醉效果试验[D ]．黑龙江哈尔滨:东北农业大学,２０１７．[２８]㊀青岛农业大学．一种犬用复方右旋美托咪啶注射剂及其制备方法:中国,C N ２０１７１１２６５５１２．０[P ]．２０１８Ｇ０５Ｇ０４．A p p l i c a t i o no fD e x m e d e t o m i d i n e i nC l i n i c a lA n e s t h e s i a o fD o gs Y A N G M i n g Ｇx i a ,D A IP e n gＧx i u ,Z H A N G X i n Ｇk e (C o l l e g e o f V e t e r i n a r y M e d i c i n e ,N o r t h w e s tA&FU n i v e r s i t y ,Y a n g l i n g ,S h a a n x i ,７１２１００,C h i n a )A b s t r a c t :D e x m e d e t o m i d i n e ,a sah i g h l y e f f e c t i v ea n ds p e c i f i ca l p h a２Ｇa d r e n e r g i cr e c e p t o ra go n i s t ,h a s t h e p h a r m a c o l o g i c a l p r o p e r t i e so f s e d a t i o n ,a n a l g e s i a ,i n h i b i t i o no f s y m p a t h e t i c a c t i v i t y a n dn o r e s p i r a t o r y d e Ｇp r e s s i o n ．I n t r a v e n o u s i n j e c t i o n ,i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n ,m u c o s a l i n j e c t i o n a n d e p i d u r a l i n je c t i o n a r ef e a s i b l e ,w h i c ha r ew i d e l y u s e d i nd og a n e s th e si a c l i n i c a l l y ．W h e nc o m b i n e dw i t ho t h e r d r u gs ,d e x m e d e t o m i d i n e c a n a l l e v i a t e r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n ,s t a b i l i z eh e m o d y n a m i c s ,r e d u c e t h ed o s a g eo f o t h e r s e d a t i v ea n da n a l ge s i c d r u g s ,r e d u c e t h e p r o b a b i l i t y of a d v e r s e r e a c t i o n s ,a l s o h a s t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f i n h i b i t i ng t r e s s r e s p o n s e a n d p r e Ｇv e n t i n g chi l l s ．C l i n i c a l a p pl i c a t i o n o f d e x m e d e t o m i d i n e i n a n e s t h e s i aw a s r e v i e w e d i n t h i s a r t i c l e ．K e y wo r d s :d e x m e d e t o m i d i n e ;d o g ;c l i n i c a l a n e s t h e s i a ９０１杨鸣夏等:右美托咪定在犬临床麻醉中的应用。