某某人民医院病案首页质控制度附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表完整

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：—、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1. 患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2. 主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、畐U主任医师各自亲自签名，其中主治医师、畐U主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7. 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8. 其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9. 无内容填写的项目，应划上“一”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1. 科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

病案首页质量管理制度目标病案首页质量管理制度旨在提高医疗机构的病案首页质量，确保病案首页的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和患者安全的保障。

责任医疗机构医疗机构应制定和完善病案首页质量管理制度，确保其落实和执行。

医务人员医务人员应遵守病案首页质量管理制度的相关规定，提供准确、完整和规范的病案首页信息。

流程病案首页填写1. 医务人员应在患者就诊结束后及时填写病案首页，包括患者的个人信息、诊断结果、手术操作等内容。

2. 病案首页应按照统一的格式和标准进行填写，确保信息的准确性和规范性。

3. 填写病案首页时应参考相关医疗文件和病历记录，确保信息的完整性。

病案首页审核1. 医疗机构应设立专门的病案首页审核部门或负责人，负责对填写的病案首页进行审核。

2. 病案首页审核应根据相关法律法规和医疗质量管理要求进行，确认病案首页的准确性和规范性。

3. 审核人员应对发现的问题进行记录，并及时与填写人员沟通和整改。

病案首页反馈1. 医疗机构应建立病案首页反馈机制，将审核结果及时反馈给填写人员。

2. 反馈内容应包括审核意见、错误纠正和改进建议。

3. 填写人员应根据反馈及时进行病案首页的修改和完善。

考核与改进考核1. 医疗机构应定期进行病案首页质量考核，评估病案首页的准确性、完整性和规范性。

2. 考核结果应作为医疗机构绩效评估和医务人员绩效考核的重要依据。

改进1. 医疗机构应根据考核结果制定改进措施，针对存在的问题进行整改。

2. 改进措施应包括加强培训、优化流程和完善管理制度等。

3. 医疗机构应定期跟踪改进措施的执行情况，确保改进效果的有效性和持续性。

结论病案首页质量管理制度是确保医疗机构病案首页质量的重要手段，通过规范填写、审核和反馈等环节，能够提高病案首页的准确性、完整性和规范性。

医疗机构应贯彻执行该制度，不断优化管理，实现病案首页质量的持续改进。

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占n 份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100检查出院病案总数病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和×100n 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。

xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准）所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、①字迹不清楚，②有错别字、自造字出现货改、刮单项否决（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；（丙级病历）方法去除原来的字迹；3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师①未修改病历缺陷，②未注明修0.5分/项全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、③未签全名、④未注明修改时间；单项否决4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。

4、在病历中①摹仿、代替他人签名；（乙级病历）单项否决5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。

5、病历字迹潦草无法辨认（乙级病历）6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断基本要求10分1分/项6、关键字无法辨认、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。

7、各种签名要清楚，能辨认。

1分/项7、病历续页①无姓名、②住院号2分/项8、医师签名①不全②或签名无法辨认；5分/项9、药物①名称、②剂量书写错误；单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本（丙级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；单项否决11、因病历书写错误印发医疗事故（丙级病历）单项否决12、因病历书写错误印发医疗纠纷（乙级病历）0.5分/项13、未按规定标注页码1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10）结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意（11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意住院病案首页空白为丙级病历；书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱出院病历未按顺序整理一处扣1分。