病历质量质控管理制度

病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。

二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。

三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。

2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。

3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。

4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。

四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。

五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。

六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。

七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。

一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。

主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。

主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。

三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。

一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。

三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。

2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。

3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。

4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。

四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。

2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。

3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。

五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。

2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。

3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。

六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。

2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。

3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。

2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。

病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。

病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。

因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。

二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。

具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。

三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。

（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。

（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。

2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。

（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。

（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。

3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。

（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。

（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。

4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。

（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。

（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。

四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。

病历质量质控管理制度一、引言病历是医院日常工作中不可或缺的一项重要记录，它承载了患者的疾病信息、医疗过程和诊疗结果等关键信息。

因此，病历质量的准确与否直接关系到医疗质量和医院声誉。

为了保障病历质量，提高医院的服务水平和经营效益，制定一套完善的病历质量质控管理制度势在必行。

二、制度目的病历质量质控管理制度的目的在于规范医务人员的病历书写行为，促进病历质量的提升，确保病历的准确性、完整性和规范性，为患者的医疗安全提供有力保障。

三、管理范围本制度适用于医疗机构所有参与病历书写、审核、归档等相关岗位的工作人员。

四、责任主体1. 医务部门：负责病历质控管理制度的制定、宣传和培训，建立病历质量质控管理的长效机制。

2. 医务处负责人：负责组织病历质控工作，明确责任分工。

3. 医生：负责准确、完整、规范地书写病历，确保病历内容真实可靠。

4. 护士和医技人员：负责记录和提供病历所需的相关医疗信息。

五、原则1. 准确性原则：病历内容必须真实、客观，准确反映患者疾病情况和医疗过程。

2. 完整性原则：病历必须记录患者的所有重要信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等。

3. 规范性原则：病历书写必须符合相关规范和标准，遵循医学术语和写作要求，确保专业性和一致性。

六、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写必须用字工整、书写清晰，严禁使用涂改液和文字模糊不清的病历。

b. 病历必须按照医学术语和规范写作，避免使用口语化、难以理解或造成歧义的表达方式。

c. 病历中的每一项内容必须完整、具体，并附上相关检查结果、治疗方案等必要信息。

d. 医生在病历书写中，应注重诊疗思路和判断依据的显示，确保病历具备连续性和可追溯性。

e. 病历应尽量避免使用缩写，如有必要使用缩写，必须准确无误，并提供缩写的解释。

2. 病历审核与质控a. 病历审核应由专业人员进行，确保病历内容的真实性和准确性。

b. 审核人员应对病历中存在的问题或不足进行及时指导和纠正，并向医务部门报告重大问题或错误的病历。

病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围适用于全部临床科室。

三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。

第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。

第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。

第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。

具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。

（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。

病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。

（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。

现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。

1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。

（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。

（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。

（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。

（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。

病历终末质量质控制度在医疗保健领域，病历是关键的医学文件，记录了患者就诊情况、诊断结果、治疗方案等重要信息。

病历的质量直接影响医疗效果和服务质量，因此建立病历终末质量质控制度十分必要。

一、病历管理流程规范化病历终末质量质控制度的第一步是规范化病历管理流程。

包括患者就诊信息的收集、医生诊断和治疗记录、护士护理记录等内容。

各个环节都应该按照标准流程操作，确保每份病历的完整性和准确性。

二、医师书写规范化医师的书写质量直接影响病历的质量。

为了提高病历终末质量，医师应该在书写病历时注意用词准确、语句通顺、逻辑清晰，避免错别字、潦草字迹等现象。

三、医疗信息的完整性和准确性病历中包含了大量的医疗信息，包括患者的个人信息、病史、检查结果、诊断结论、治疗方案等。

为了确保病历质量，这些信息必须完整、准确、及时地记录在病历中，避免遗漏或错误。

四、病历审核和监督机制建立完善的病历审核和监督机制是保障病历质量的重要措施。

医院可以设立专门的病历审核小组，对每份病历进行审核和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。

五、关于责任追究和信赖问题在病历终末质量质控制度中，应当设立责任追究机制，明确各个岗位之间的责任义务和审查事项。

如实际考效平得不好的病历医生，由医务科长审查，如不合格由护士申诉，查实后可以进行书写通知，根据情节轻重给予批评教育、警告记分或通级目次等处理，并登入个人档案。

综上所述，建立病历终末质量质控制度是提高医疗质量和服务水平的有效途径。

医疗机构应该重视病历质量，建立规范化流程，加强医师书写规范，确保医疗信息的完整性和准确性，并建立审核和监督机制，以提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

病历质量质控管理制度1.引言为了保证医疗机构病历质量的科学性、标准化和完整性，提高病历质量水平，确保医疗质量和安全，本文旨在制定病历质量质控管理制度，为医院提供可操作性的具体措施。

2.目的本制度的主要目的是：•保证医疗机构病历的正确、完整、规范和美观，并依据法律法规和规章制度的要求规范其编写和管理；•提高病历质量，促进医疗质量的改善，提高病人满意度，强化医疗机构的社会责任感和公信力；•推进医疗质量和信息化建设，提高医疗机构管理水平；•为医疗质量监督管理和安全风险防范提供科学依据。

3.适用范围本制度适用于医疗机构所有与病案质量相关的管理工作，包括但不限于病案质量监测、数据记录整理、诊疗过程管理等。

4.基本原则•合规性原则：遵守相关法律法规和规章制度要求，规范病历记录和管理，确保病历质量的标准化和合规性。

•优质性原则：以优质的病历管理为核心，提高医疗质量和安全水平。

•强制性原则：病历质量审查、质控等管理工作为强制性要求。

•持续性原则：定期进行病案质量检查评估，做到全面、系统、持续管理。

5.具体管理措施5.1 病历评审病例评审是医院进行病案质量监测和管理的一项重要工作。

病历质量管理人员应按照相关规定进行病例评审，对病历质量情况进行检查和评估，发现问题及时纠正。

5.2 病历抽查病历抽查是医院开展病案质量监测和管理的一种有效方式。

病案管理人员应确定病历抽查的对象和比例，按规定进行抽查工作，并及时公布抽查结果。

5.3 病历填写规范病历填写规范是病历管理的基本要求，也是规范病历质量的保证。

医务人员应认真遵守病历填写规范，将病情记录描述准确、详细、清楚。

同时，加强病历质量管理，严格审核和纠正填写不规范的病历。

5.4 病历审核病历审核是医院病案管理人员对病历进行规范审核，发现问题进行及时纠正的重要工作。

病历审核应包括完成度审核、准确性审核、语言表达审核等内容。

对于审核不合格的病历，应及时纠正并追究相关人员责任。

6.监测和评估为了不断提高医院病历管理工作水平，医院应定期开展对病历管理质量的监测和评估。