病案质量管理制度

病案质量管理措施规章制度第一章总则第一条规章制度的目的为了提高医院的病案质量管理水平，加强病案工作的规范化和标准化，确保医疗质量和安全，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于我院全部病案管理工作人员。

第三条定义1.病案：指患者就医期间，医院依据病历资料编制的档案。

2.病案质量管理：是对病案进行规范管理，确保病案质量符合相关规定。

第二章病案质量管理体系第四条病案管理岗位设立依据工作需要，设立病案管理科，由专业人员负责管理病案工作。

第五条病案管理人员资质要求1.病案管理人员应具备相关医学专业知识并持有相关证书。

2.病案管理人员应定期参加培训，提高业务水平。

第六条病案管理流程1.病案质量管理应实行“留案核查、电子归档、质量评审”的流程。

2.留案核查：对每个病案进行留案核查，确保病案完整、准确、规范。

3.电子归档：将病案归档于电子系统中，确保信息安全和便捷。

4.质量评审：定期对病案进行质量评审，及时发现问题并进行整改。

第七条病案质量检查标准1.依照国家有关部门发布的《病案质量检查标准》进行检查。

2.依据我院实际情况，订立病案质量检查标准，确保符合国家要求。

第八条病案质量问题的处理1.对于发现的病案质量问题，应及时进行整改。

2.建立问题反馈机制，对整改情况跟踪监督。

第三章病案管理工作内容第九条病案审核1.对入院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。

2.对出院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。

3.对符合出院病案质量检查标准的病案进行归档。

第十条病案缺陷整改1.发现病案质量问题后，应及时整改。

2.整改包含修改、增补、完善病案信息等。

第十一条病案质量统计分析1.定期对病案质量指标进行统计分析，发现问题并提出改进措施。

2.编制病案质量统计报告，上报上级部门。

第十二条病案查询与借阅1.维护病案查询与借阅制度，确保病案信息的安全。

2.严格遵守病案查询与借阅的权限管理制度。

第四章病案质量管理的保障措施第十三条人员培训1.病案管理人员应定期参加病案质量管理培训。

医院病案质量控制管理制度第一条为了提高病案质量，规范病案管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本院住院病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和病案管理等工作。

第三条病案是反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况、医疗护理质量及医院管理水平的重要文件，是医疗纠纷、医疗保险、医疗科研、教学的重要依据。

各部门、各科室应严格执行本制度，确保病案质量。

第四条成立病案质量管理委员会，负责全院病案质量的管理工作。

病案质量管理委员会由分管院长、医务科、护理部、门诊部、住院部、信息中心等相关部门负责人组成。

第五条病案质量管理委员会职责：（一）宣传、贯彻执行病案管理的法律法规及规章制度；（二）制定和完善病案管理的相关制度、流程和技术规范；（三）监督、检查病案质量管理工作，对存在的问题提出整改措施；（四）定期对病案质量进行评估，发布病案质量评估报告；（五）组织病案管理培训和学术交流，提高病案管理人员的业务水平。

第六条设立病案管理科，负责病案的日常管理工作。

病案管理科设主任一名，工作人员若干。

病案管理科职责：（一）负责病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和保管工作；（二）对病案进行质量审核，发现问题及时提出整改措施并督促整改；（三）组织病案管理培训和学术交流，提高医务人员病案书写水平；（四）定期向病案质量管理委员会报告病案管理情况，及时反馈病案管理中发现的问题；（五）协助处理医疗纠纷，提供病案资料。

第七条病案质量控制管理措施：（一）病案首页填写必须项目，字迹清楚，项目齐全，不得随意涂改、伪造、篡改、销毁病案；（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔或者铅笔；（三）病历资料应当保持整洁，不得折叠、污损、剪贴、粘贴；（四）病历资料应当使用中文和医学术语，规范使用缩写词；（五）病历资料应当及时、完整、准确，不得漏填、错填、补填；（六）病历资料应当真实反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况及医疗护理质量；（七）病历资料应当由医务人员亲自签名，不得代签或者代写；（八）病历资料应当在规定时间内归档，不得拖延、截留、篡改、销毁；（九）病历资料的借阅、复制、查询、统计、分析等工作，应当按照规定程序办理，确保病历资料的安全、保密；（十）病历资料的保管应当符合防火、防水、防潮、防盗、防虫、防霉、防有害生物等要求，确保病历资料的完整、安全。

病案管理与质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范医院的病案管理工作，提高病案质量，确保医疗服务的准确性和安全性。

2.本制度依据国家相关法律法规、行业标准以及医院质量管理体系文件。

第二条适用范围本制度适用于本医院的病案管理工作，并适用于医院全部相关岗位的人员。

第三条定义1.病案：指医院内的患者就诊信息、诊断治疗信息及相关报道的记录。

2.病案管理：指对病案的收集、整理、编码、归档、保管、查询、使用和报告等管理工作的组织和实施。

3.病案质量掌控：指对病案管理的过程进行监督，确保病案的完整、准确和规范。

第二章病案管理第四条病案记录1.医务人员在接受患者就诊时，必需认真记录患者的主诉、体征、检查结果及诊断等相关信息。

2.医务人员在记录病案信息时，应注意书写工整、清楚，使用规范的医学术语，不得使用患者的真实姓名，保护患者隐私。

3.医务人员记录的病案信息应及时、准确上传至医院的电子病历系统，并进行备份和存档。

第五条病案核查1.医务人员在患者出院后，应进行病案核查，检查病案的完整性和准确性。

2.病案核查人员应依照规定的流程对病案进行审核，确保诊断、手术、治疗等记录的完整性和规范性。

3.病案核查结果应及时记录并通知相关医务人员，如有问题应及时进行整改和修改。

第六条病案编码1.病案编码人员应依据诊断、手术和治疗等信息，依照国家相关标准进行编码工作。

2.病案编码人员应掌握国家标准编码规定，确保编码的准确性和规范性。

3.病案编码人员编码完成后应进行质量检查，确保编码的正确性。

第七条病案归档和保管1.病案归档人员应依照医院规定的流程和标准对病案进行归档工作。

2.病案归档人员应确保归档资料的完整性和安全性，定期进行档案整理和巡检。

3.病案保管人员应严格遵守保密规定，保护病案信息的安全。

第八条病案查询和使用1.医务人员可依据需要查询和使用病案信息，用于诊疗、科研和教学等合法目的。

2.病案查询和使用应符合医院相关规定，确保患者隐私和信息安全。

病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。

第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。

第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。

第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。

第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。

第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。

第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。

第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。

病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。

第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。

第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。

第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。

第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。

第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。

第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。

第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。

第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。

医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。

第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。

第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。

第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。

第一章总则第一条为加强医院病案质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有病案，包括门诊、急诊、住院病历及各类检查、检验报告等。

第三条我院病案质量管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格按照国家法律法规和行业标准进行病案管理。

（二）科学规范：建立健全病案管理制度，确保病案质量。

（三）持续改进：定期对病案质量进行评估，不断优化病案管理流程。

（四）责任明确：明确病案管理责任，确保病案安全、完整、准确。

第二章组织与管理第四条成立医院病案质量管理委员会，负责我院病案质量管理工作。

委员会由院长、副院长、医务科、护理部、质控科、病案室等部门负责人组成。

第五条医院病案质量管理委员会主要职责：（一）制定病案质量管理规章制度，并组织实施。

（二）组织病案质量检查、评估和反馈。

（三）对病案质量存在的问题进行整改。

（四）对病案管理人员进行培训。

第六条各科室设立病案质量监控小组，负责本科室病案质量管理工作。

第七条病案质量监控小组主要职责：（一）落实病案质量管理规章制度。

（二）对本科室病案质量进行监督检查。

（三）对病案质量存在的问题进行整改。

（四）对病案管理人员进行培训。

第三章病案书写规范第八条医院病案书写应遵循以下规范：（一）病历内容应客观、真实、准确、完整、规范。

（二）病历书写格式应符合国家卫生行政部门规定。

（三）病历书写时限应符合国家卫生行政部门规定。

（四）病历书写应使用规范术语。

（五）病历修改应注明修改原因和时间。

第四章病案质量检查与评估第九条定期开展病案质量检查与评估，检查内容包括：（一）病历书写质量。

（二）病案归档及时性。

（三）病案保存完整性与安全性。

（四）病案信息准确性。

第十条病案质量检查与评估结果应进行汇总分析，对存在的问题进行整改。

第五章奖惩第十一条对在病案质量管理工作中表现突出的个人和科室给予表彰和奖励。

医院病案管理制度医院病案管理制度是指医院为了规范病案的管理工作，提高医疗质量和安全，制定的一系列规章制度。

下面就医院病案管理制度进行简要介绍。

一、病案管理的目的和原则：1. 目的：医院病案管理的目的是为了提高医疗质量和安全，为医院的病人提供更好的医疗服务。

2. 原则：病案管理应遵循的原则包括权责一致、及时准确、保密性、法律合规等。

二、病案管理工作的组织与流程：1. 组织：医院应成立病案管理部门，统一负责病案管理工作，制定病案管理制度，并组织员工进行培训。

2. 流程：病案管理的流程包括病案编码、质量审核、统计分析、电子化管理等环节。

需要明确各个环节的责任人和工作流程。

三、病案质量管理：1. 病案书写：病案的书写应规范、准确、完整，包括个人信息、诊断信息、治疗方案等内容。

2. 质量审核：医院应设立质量审核部门，对病案进行定期抽查，发现问题及时给予反馈和整改。

3. 统计分析：医院病案管理部门应定期对病案进行统计分析，发现问题及时进行整改和优化。

四、病案登记和归档：1. 登记：患者就诊时，医院应进行病案的登记，包括个人信息、就诊时间、诊断信息等。

2. 归档：患者出院后，医院应对病案进行归档，包括纸质和电子档案的整理和保存，并设立相应的管理标准和保密措施。

五、电子病历管理：1. 电子化管理：医院应逐步实现电子病历管理，包括信息录入、查询、共享等功能。

2. 安全保密：医院应制定相应的电子病历安全保密措施，保障病人信息的安全性。

六、病案信息的利用：1. 科研统计：医院可以根据病案信息进行科研和统计分析，提高医疗服务的质量和水平。

2. 组织评审：医院可以利用病案信息进行的医疗质量评审、绩效考核等工作。

综上所述，医院病案管理制度在提高医疗质量和安全方面起到了重要的作用。

医院应对其进行全面规范，不断优化和完善，实现病案管理工作的高效运作。

中医病案质量管理制度一、目的本制度旨在明确中医病案的质量标准与规定，规范病历书写要求，确保病情记录与诊断过程的完整性，强化中医辨证论治思路及应用，保护患者隐私，规定归档和借阅流程，建立病案质量检查与评估机制，并实施人员培训与考核措施，以实现持续改进和监督检查。

二、病案质量标准与规定1. 病案应客观、真实、完整，反映患者就诊全过程，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病案书写应规范、准确、清晰，易于理解。

3. 病案应保持整洁，不得有涂改、增删、伪造等行为。

4. 电子病案应符合相关法律法规和标准要求。

三、病历书写规范与要求1. 病历应按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 体格检查和实验室检查应详细记录检查结果。

3. 诊断过程应有完整的病情记录和医师分析意见。

4. 治疗计划应明确，包括治疗方案、用药情况、治疗时间等。

5. 护理记录应详细记录患者的生命体征、饮食、心理状况等。

四、病情记录与诊断过程的完整性1. 病情记录应全面、详细，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 诊断过程应完整，包括病史分析、体格检查、实验室检查、会诊情况等。

3. 治疗方案应充分考虑患者的病情、体质等因素，制定合理的治疗计划。

4. 病情变化应及时记录和处理。

五、中医辨证论治思路及应用1. 中医病案应体现辨证论治思路，根据患者的证候表现进行综合分析，制定个体化的治疗方案。

2. 中药治疗应针对患者的具体病情进行辨证施治，注重中药的性味归经、配伍禁忌等。

3. 中医适宜技术的应用应符合规范要求。

六、患者隐私保护与信息管理1. 病案中涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。

2. 电子病案应采取安全措施，防止未经授权的访问和泄露。

3. 患者信息的管理和使用应符合相关法律法规要求。

七、归档和借阅流程规定1. 病案归档应及时整理，按照规定的目录和顺序进行排列。

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

病案质量管理制度为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下制度：一、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。

经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求：病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。

字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。

严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

三、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案按顺序保存。

2、根据本院实际情况出院病历5天内上交病案室。

每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、病案管理人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室，科室应及时修改并及时送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。

四、关于病历首页填写的相关规定：1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。

发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的，要画“-”来表示；病案首页临床诊断部分、手术操作部分、附页信息部分、其他信息部分要逐项认真填写，病案室负责统计上述数据，数据出现与事实不符的情况，对责任科室追究责任。

注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

病案首页质量管理制度1. 背景病案首页是医疗机构管理患者信息的重要工具，对于质量管理至关重要。

为了保证病案首页质量，提高医疗服务水平，制定病案首页质量管理制度是必要的。

2. 目的本制度的目的是确保病案首页的准确性、完整性和一致性，以提高医疗机构的管理水平和病案质量。

3. 范围本制度适用于所有医疗机构的病案首页管理。

4. 职责- 医疗机构应指定专人负责病案首页质量管理，包括病案首页的填写、审核和归档。

- 进行病案首页质量管理培训，提高相关人员的专业知识和技能。

- 审核病案首页的准确性和完整性，包括患者信息、病史、诊断、手术、药物治疗等内容。

- 确保病案首页与其他医疗记录的一致性。

- 对发现的错误或不一致性进行及时纠正和改进，并记录纠正措施。

5. 流程- 病案首页填写：医务人员在患者就诊后，根据病情和诊断结果填写病案首页。

- 病案首页审核：由指定的专人对病案首页进行审核，确保准确性和完整性。

- 病案首页归档：审核通过的病案首页按照规定的归档标准进行归档保存。

6. 评估与改进医疗机构应定期进行病案首页质量管理评估，及时发现问题并进行改进。

评估内容包括病案首页的准确性、完整性和一致性，以及病案首页质量管理制度的执行情况。

7. 监督与检查相关政府部门和医疗监管机构应加强对医疗机构病案首页质量管理的监督与检查，确保制度的有效实施和病案质量的提高。

8. 附则本制度的修改和补充由医疗机构质量管理部门负责，并按照规定程序执行。

9. 生效本制度自发布之日起生效。

以上是《病案首页质量管理制度》的内容，旨在规范和提高医疗机构病案首页的质量管理，促进医疗服务的提升。

病案管理质量管理制度病案管理质量管理制度是医院为提高病案管理质量而制定的一系列规章制度，旨在确保病案信息的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量和安全性，便于医学教育和研究的开展。

该制度具有重要意义，对医院的运行和发展具有重要的指导作用。

一、病案管理责任部门和人员1. 病案管理部门：医院应设立病案管理部门，负责病案管理相关工作。

2. 病案质量管理人员：病案管理部门应配备专职病案质量管理人员，负责日常的病案质量管理工作。

3. 医疗科室负责人：各科室负责人应负责本科室的病案管理工作，确保病案的完整、准确和及时归档。

二、病案管理流程1. 病案信息收集：医院开展病案管理前，必须明确病案信息的收集内容和时间节点，确保信息的及时性和准确性。

2. 病案归档：医院应建立规范的病案归档流程，保证病案归档的完整性和一致性。

3. 病案质量审核：医院应制定病案质量审核的具体内容和流程，定期开展病案质量审核，及时发现和解决病案管理中存在的问题。

4. 病案退费审核：医院应建立病案退费审核制度，确保退费的合规性和合理性。

三、病案管理质量监控1. 统计分析：医院应制定统计分析指标，定期对病案管理质量进行监控和分析，及时调整管理策略。

2. 报表发布：医院应定期发布病案管理质量报表，向内部和外部部门公开，促进信息的透明和公正。

3. 不良事件处理：医院应建立不良事件处理制度，对病案管理中的不良事件进行有效的处理和纠正，减少类似事件的再次发生。

四、病案管理质量评估与改进1. 自查自评：医院应自主开展病案管理质量评估和改进工作，建立完善的病案管理自评体系。

2. 外部评估：医院应定期请专业机构对病案管理质量进行外部评估，以便及时发现和解决潜在问题。

3. 经验总结：医院应定期召开病案管理经验总结会，推广和分享优秀的管理经验，提高管理水平和能力。

五、病案管理质量管理制度的效益1. 提高医院服务质量：病案管理质量管理制度的实施，可以保证病案信息的准确性和完整性，提高医院的服务质量。

病案管理各项制度
病案管理是指通过建立一套完善的制度和流程来管理和归档患者的病历信息，以保障患者的医疗质量和安全。

以下是常见的病案管理各项制度：
1. 病案登记制度：包括患者的基本信息登记、就诊目的、住院时间等。

2. 病案质量管理制度：对病案的完整性、准确性、规范性进行监督和评估。

3. 病案归档与保管制度：对患者的病历资料进行归档和保管，确保病历资料的安全性和保存完整性。

4. 病案编码制度：使用统一的国际疾病分类系统（ICD）对患者的疾病进行编码，方便数据统计和医疗审核。

5. 病案传送与调阅制度：确保病历资料在医院内部以及与其他医疗机构之间的传递与调阅的安全、快速和准确。

6. 病案质量评审制度：定期对医院的病案进行质量评审，找出问题并及时改进。

7. 病案统计与分析制度：对病案数据进行统计和分析，为医院决策提供依据。

8. 病案查阅与查询制度：医务人员和患者有权查阅自己的病案资料，同时医务人员也可以查询和使用其他患者的病案信息，确保医疗质量和医院管理的需要。

病案管理各项制度的建立和实施，对于医务人员、患者以及医院管理具有重要意义，可以提高医疗服务质量，保障患者权益。

病案管理制度一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院____小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

病案管理制度一、病案室负责全院病案(门诊、住院)收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。

不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院____年会诊委托协议书(表样)甲方：西安市长安区细柳中心卫生院乙方：为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。

甲方的权利和义务第一条。

甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条。

如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条。

会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。

乙方的权力和义务第四条。

乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。

第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。

补充说明第七条。

如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。

第九条：该协议一式两份，双方各执一份。

第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字(印章)：时间：乙方签字(印章)：时间：病案管理制度（二）是指医疗机构为规范和保证病案的收集、整理、保管、使用等工作而建立的一系列制度和流程。

病案管理制度的主要目的是确保病案的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，促进医疗机构的科学管理和科学研究。

病案质量控制管理制度一、病案质量管理委员会全面负责对医院病案质量、管理的监督与责任追究工作。

医务科、病案室为其执行科室，相关科室予以配合实施。

质控部门负责定期组织对归档病历、运行病历、病历首页、门诊病历质量进行检查；病案室负责检查督促病历及时、完整、规范地归档；护理部负责对病历中护理文书的质量监控；信息科负责电子病历应用与信息安全监管工作。

二、临床科主任全面负责本科室病历书写与质量管理工作，督促本科室医务人员认真学习并严格执行病历书写相关规章制度及配套文件要求，组织科室质控小组每月对科室病历进行检查，其中疑难病历、死亡病历应作为必查病历。

三、各级医务人员应熟悉掌握病历书写相关规章制度及配套文件要求，熟练、合规使用医院病历系统，客观、真实、淮确、及时、完整、规范地完成病历各项内容。

四、督查结果应用（一）病历书写质量1.归档病历:依据《归档病历质控实施方案》及《归档病历评价标准》进行考核管理，具体办法为:(1)甲级病历:评分不低于90分；(2)乙级病历:评分在75-90分期间，每份扣相关医务人员个人考核分2分，科室绩效分5分；(3)丙级病历:评分低于75分，每份扣相关医务人员个人考核分5分，扣科室考核10分；(4)一年内多次出现丙级病历者，取消本年度评优评先资格；(5)质控过程中发现的具体问题按照评价标准进行相应扣分。

2.运行病历:依据《运行病历评价标准》进行考核管理，其中:(1)重大缺陷，扣罚相关科室绩效分5分，扣医务人员个人考核分3分；(2)较大缺陷，扣罚相关科室绩效分3分，扣医务人员个人考核分1分；(3)一般缺陷，扣罚相关科室绩效分1分；(4)质控过程中发现的具体问题按照评价标准进行相应扣分。

3.门诊病历:(1)病历内容未书写，扣相关科室绩效分5分，扣个人考核分2分，给医院造成严重影响或损失，另行处理；(2)病历书写不规范、内容书写不完整、过敏史未填写等，每缺陷1处，扣相关科室绩效分1分；(3)同一年度内，同一问题反复出现，在原基础上加扣科室绩效分1分；4.病案首页:依据《住院病历首页数据质量评价标准》进行考核管理，分为合格、不合格两个等级，<80分即判定为不合格病历扣罚相关科室绩效分5分，扣个人考核分2分。

一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。

三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。

2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。

3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。

四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。

2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。

3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。

4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。

5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。

五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。

2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。

3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。

4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。

5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。

2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。

七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。

病案质量管理各项规章制度一、病案质量管理机构病案质量管理机构是医院病案质量管理的核心，主要负责病案质量管理工作的组织、协调和监督。

病案质量管理机构应当由院领导班子成员担任机构负责人，具备医务人员资格，熟悉病案质量管理工作，并具有一定管理经验。

病案质量管理机构下设病案质量管理科，具体负责具体的病案质量管理工作。

二、病案质量管理人员病案质量管理人员是医院病案质量管理工作的执行者，主要负责病案质量管理工作的实施和落实。

病案质量管理人员应当具备医务人员资格，熟悉病案质量管理规定和规章制度，具有较强的责任心和服务意识。

医院应当定期对病案质量管理人员进行培训和考核，提高他们的专业素质和工作能力，确保病案质量管理工作的顺利开展。

三、病案质量管理制度1. 病案质量管理规范：医院应当根据国家有关法律法规和规定，制定病案质量管理规范，规范病案质量管理工作的流程和要求，确保病案信息的准确性和完整性。

2. 病案质量管理流程：医院应当明确病案质量管理的流程和程序，规定各个环节的责任人和工作任务，确保病案质量管理工作的有序开展。

3. 病案质量管理考核：医院应当建立定期的病案质量管理考核制度，对病案质量管理工作进行评估和监督，发现问题及时整改，提高病案质量管理水平。

4. 病案质量管理监督：医院应当建立病案质量管理监督制度，加强病案质量管理工作的监督和检查，确保各项规章制度的执行情况，发现问题及时处理。

五、病案质量管理宣传医院应当加强病案质量管理宣传，提高医务人员和患者对病案质量管理工作的认识和重视。

医院可以通过开展培训讲座、发放宣传资料、设置宣传展板等方式，向广大医务人员和患者宣传病案质量管理的重要性和意义，促进病案质量管理工作的落实。

六、病案质量管理奖惩制度医院应当建立完善的病案质量管理奖惩制度，对病案质量管理工作中取得显著成效和重大贡献的个人和单位给予表彰和奖励，激励医务人员积极参与病案质量管理工作。

对违反病案质量管理规定和规章制度，导致病案质量问题的个人和单位进行问责和处理，确保病案质量管理工作的严肃性和权威性。

病案管理制度范本一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院____小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

病案质量三级管理制度医院应成立病案质量管理委员会，各科室及病案室下设质控、质检小组，以上组织在业务副院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。

为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。

病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。

三级管理：医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查，质控办负责环节病历检查)，每月至少抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。

对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。

及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部建立相应的病案质量评查、奖惩制度。

对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。

医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。

建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。

对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训，上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。