病案首页质量检查规章制度

病案管理制度全套病案管理制度是指医疗机构为规范病案管理工作，保障医疗质量、提高医疗服务水平而制定的一系列规章制度的总称。

病案管理涉及到医疗机构的各个环节，包括病案收集、整理、归档、查询等方面。

本文将为您介绍病案管理制度的全套要素。

1. 病案收集要素医疗机构应建立科学高效的病案收集制度，确保病案的完整性和准确性。

具体要素包括：（1）病案首页：包括患者基本信息、就诊信息、病情描述等内容，必须准确填写。

（2）门急诊病历：记录患者的主诉、体格检查、诊断、治疗等情况。

（3）住院病案：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等，要求内容详实、言之有物。

2. 病案整理要素病案整理是指将收集到的各类病案资料进行整理、归纳和加工，形成完整的病案档案。

病案整理要素主要包括：（1）病案分类：按疾病分类和手术分类对病案进行归类，便于统计和查询。

（2）病案编码：采用国际通用的疾病编码系统，对诊断和手术进行编码，便于信息管理与分析。

（3）病案质量检查：对病案进行质量抽查，确保病案的准确性和完整性。

3. 病案归档要素病案归档是指将整理好的病案档案按照一定规则进行存放和管理，确保病案的安全性和可查询性。

具体要素包括：（1）病案编号：为每个病案分配唯一的编号，方便日后的查找和管理。

（2）病案装订：采用专门的病案袋或夹装整理好的病案资料，确保病案不丢失或损坏。

（3）病案存档：将归档好的病案按照时间或其他分类方式妥善存放，并制定相应的查阅制度，确保病案的安全性。

4. 病案查询要素病案查询是指根据需要，对已归档的病案进行查阅，提取有用的信息。

病案查询要素包括：（1）病案索引：建立科学的病案索引体系，便于快速准确地查询病案。

（2）病案查阅：根据医疗机构内部规定的相关流程和权限，提供病案查阅服务。

（3）病案复印：根据需要提供病案的复印服务，确保患者隐私和信息安全。

5. 病案管理要素病案管理要素包括对病案的统计、分析和利用，旨在为医疗机构的决策提供科学依据。

2024年病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。

患者出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。

上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

病案室规章制度范本一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院(死亡)时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。

四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。

反映存在问题及改进意见。

与各科室保持密切联系。

监督检查指导工作，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。

做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九、病案装订岗位职责：1(一)负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

(二)对缺损病案，进行修补，不能修补____通知该病区进行更换。

(三)要熟练、准确掌握中医病症分类与编码及icd—10编码。

准确率达____%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

(四)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

(五)为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案室规章制度范本（2）病案室规章制度第一条病案室的任务和职责1. 病案室是医疗机构内负责管理和归档病案的部门，负责整理、归档、保管和利用病案资料，提供有关病历信息的服务。

2. 病案室应当具备合格的人员、设备和工作环境，确保病案的保密性、准确性和完整性。

第二条病案室的组织结构和人员配置1. 病案室应当设立病案室主任，由具备病案管理工作经验和相关专业知识的人员担任。

病案首页审查制度一、背景和目的为了确保医院病案首页的准确性、规范性以及信息的完整性，保障医院整体医疗质量和管理水平的提高，特订立本《病案首页审查制度》。

本制度的目的在于规范病案首页的审核程序和标准，确保病案首页填写的信息准确及时、完整，提高医疗服务质量和管理水平，保护医患双方的权益。

二、适用范围本制度适用于医院全部住院科室，适用于全部住院病案首页的填写和审核工作。

三、职责与义务1. 病案管理员病案管理员是病案首页填写和审核工作的负责人，其职责如下：•负责对病案首页的填写和审核进行管理，并订立相关的规章制度和操作流程。

•组织对病案首页填写的培训和考核工作，提高医务人员的操作水平。

•帮助医务人员解决病案首页填写和审核中的问题和疑难情况。

2. 医务人员医务人员是病案首页的填写和审核人员，其职责如下：•依照规定的填写标准和流程，认真、准确地填写病案首页的各个项目。

•在患者住院期间，对相关信息的更改进行及时记录和调整，并进行相应的修改和更新。

•负责对病案首页进行审核，确保信息的准确性和完整性。

四、审核标准和要求1. 病案首页基本信息•患者基本信息：包含姓名、性别、身份证号码、联系方式等，应准确、完整地填写，保证无误。

•入院信息：包含入院科室、入院日期、入院方式等，应与实际情况相符，无遗漏。

•出院信息：包含出院科室、出院日期、出院方式等，应与实际情况相符，无遗漏。

•诊断信息：包含重要诊断、次要诊断等，应依据医师诊断结果进行填写，具体疾病名称应准确定。

•手术信息：包含手术名称、手术日期、手术操作部位等，应与实际情况相符，无遗漏。

2. 病案首页费用信息•住院费用：包含床位费、治疗费、检查费、化验费、手术费等，应准确地填写，无误。

•医保信息：包含医保类型、医保卡号等，应依照实际情况进行填写，确保信息的准确性。

3. 病案首页质量掌控•信息准确性：每项信息应实事求是，准确反映患者的健康情形和医疗处理过程。

•信息完整性：每项信息应完整，无遗漏，确保完整的病案首页可作为医疗纠纷处理和质量评估的依据。

建立病案质量监测制度一、背景和目的病案是医院紧要的信息资源，对医院的医疗质量和管理水平起侧紧要作用。

为了加强对病案质量的监测和管理，提高医疗服务的质量，本医院决议建立病案质量监测制度。

该制度的目的是规范病案填写流程，提高病案质量，同时为医院供应科学数据支持，促进医疗质量的改进。

二、病案质量监测的范围病案质量监测的范围涵盖本医院收治的全部病例，包含门急诊病案和住院病案。

监测的指标重要包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等方面。

三、病案质量监测的流程1.病案归档阶段：–全部病案在患者出院后，应尽快归入归档库，由归档人员负责。

–归档人员应对归档的病案进行初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。

–归档人员需将病案归档情况上报给相关部门，并保存相关归档记录。

2.病案质控阶段：–由特地的病案质控小组定期对病案进行质量检查。

–质控小组应依据肯定比例，随机抽取肯定数量的病案进行质量检查。

–质控小组对病案进行综合评估，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。

–对于检查出的问题，质控小组应及时反馈给相关科室，并帮助进行整改，确保问题得到及时解决。

–质控小组需定期向医务部汇报病案质控工作情况。

3.病案数据统计和分析阶段：–医务部应建立健全病案数据统计和分析系统，对质控数据进行统计和分析。

4.病案质量改进阶段：–医务部应结合病案质量监测结果，定期开展病案质控培训和教育活动，提高医务人员的病案填写本领和规范意识。

–医务部应依据病案质量监测结果，订立相应的改进措施，连续改进病案质量。

5.信息公开与反馈：–医务部需定期向医院全体员工公开病案质量监测的结果和改进情况。

–医务部应设立病案质量监测的特地咨询服务，接受医务人员和患者的病案质量监测问题反馈，并及时做出回应。

四、责任分工1.归档人员：–负责病案的归档和初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。

–及时上报病案归档情况，并保存相关归档记录。

2.病案质控小组：–负责定期对病案进行质量检查，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。

病案质控中心管理规章制度第一章总则第一条为规范病案质控工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，提高医院管理水平，特制订本规章制度。

第二条病案质控中心是医院病案管理和质量管理的核心部门，负责病案审核、质量评价、统计分析等工作。

第三条病案质控中心必须遵守国家法律法规，执行医院管理制度，确保工作的合法性和规范性。

第四条病案质控中心的工作原则是客观、公正、严谨、有效，服务于医疗质量的提升和患者的利益。

第五条病案质控中心的任务是对医院内病案进行质量评价、规范管理，及时发现和解决病案管理中存在的问题。

第六条病案质控中心应建立健全的病案质量管理体系，不断改进工作方法和技术手段，提高质量控制的水平和效益。

第七条病案质控中心应加强与其他部门的沟通和配合，共同提升医院的综合管理水平。

第二章组织机构第八条病案质控中心设主任一人，副主任若干人，质控员若干人，按照医院管理制度履行相应工作职责。

第九条病案质控中心设有质控科、数据统计科、信息管理科等职能科室，分工明确，协调配合。

第十条病案质控中心设立病案质控委员会，由医院相关部门负责人和专家学者组成，定期开会评估工作。

第十一条病案质控中心要加强人才培养，建立专业技术人员队伍，保障质控工作的顺利进行。

第三章工作职责第十二条病案质控中心负责审核病案的完整性和准确性，保证医疗信息的真实性和合法性。

第十三条病案质控中心负责对病案进行质量评价，发现医疗差错、管理不当等问题，提出整改建议。

第十四条病案质控中心负责编制医院病案管理规范和流程，协助医院建立健全的病案管理制度。

第十五条病案质控中心负责分析病案数据，编制统计报告，为医院决策提供科学依据。

第十六条病案质控中心负责开展病案质量管理培训，提升医务人员的病案管理水平和质量意识。

第四章质控流程第十七条病案质控中心根据医院的规章制度和要求，建立病案质控评审标准，明确审核流程和标准。

第十八条病案质控中心对住院患者的病案进行审核，发现问题及时通知临床医生进行修改。

病案室管理流程病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。

为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。

病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。

病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。

对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。

及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。

对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。

医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。

建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。

对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。

上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

医疗病案质量管理制度1. 总则本医疗病案质量管理制度（以下简称“本制度”）是为了规范医院病案质量管理工作，提高医疗服务质量，确保病案记录的准确性、完整性和规范性，保护医疗信息的安全性和保密性而订立。

2. 适用范围本制度适用于本医院全部部门、全部医务人员，包含医生、护士、病案员等，以及与病案质量管理相关的全部工作人员。

3. 病案质量管理职责3.1 医务部门医务部门负责订立医疗病案质量管理相关政策、制度和流程，监督、引导和协调病案质量管理工作，组织开展病案质量评审和培训工作。

3.2 各临床科室各临床科室负责确保病案记录的准确性和完整性，搭配医疗质量管理部门的病案质量核查工作，及时反馈病案质量问题，并参加相关会议的讨论和改进工作。

3.3 病案质量管理部门病案质量管理部门负责订立并实施病案质量管理工作方案，进行病案审核和质量调查，及时发现和矫正病案记录中的错误和不足，组织病案质量教育和培训。

3.4 病案员病案员负责认真、准确地记录和整理病案信息，确保病案记录的完整性和规范性，搭配病案质量管理部门进行病案质量审核和改进工作。

3.5 医疗质量委员会医疗质量委员会负责病案质量评审工作，定期召开会议，对存在的病案质量问题进行讨论，并提出改进建议。

4.1 病案记录4.1.1 病案记录应包含患者的基本信息、诊疗过程、医疗费用等内容，确保记录完整、准确、规范。

4.1.2 病案记录应依照规定的格式和编码进行填写，包含病案首页、病程记录、手术记录、检验、检查结果等。

4.2 病案质量审核4.2.1 病案质量管理部门应定期进行病案质量审核，通过抽样检查和全面审核，发现病案记录中的错误和不足，并及时进行整改和改进。

4.2.2 病案员应搭配病案质量管理部门进行病案质量审核，并及时整改和报告。

4.3 病案质量评审4.3.1 医疗质量委员会应定期召开病案质量评审会议，对存在的病案质量问题进行评审和讨论，并提出改进建议。

4.3.2 病案质量评审应依据病案质量管理部门的审核结果和各临床科室的反馈看法进行综合评定。

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

病案定期质量评审制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了保障医院病案质量评审的科学性、公正性和规范性，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益。

依据《中华人民共和国医疗卫生法》《医院管理规定》等相关法律法规。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部科室的病案质量评审工作。

第三条定义1.病案质量评审：指对医院病案的记录、编码以及质量进行定期检查和评估的过程。

2.病案质量评审小组：由医院相关部门和专家构成的小组，负责组织和实施病案质量评审工作。

3.病案：指医院收治的患者的病历、检查、检验及治疗等医疗文书的集合。

第二章病案质量评审的程序与内容第四条病案质量评审的周期1.病案质量评审小组每年至少进行一次对全院病案质量的评审。

2.每次评审的时间为7个工作日，具体时间由医院病案质量评审小组确定。

第五条病案质量评审的内容病案质量评审应对以下内容进行评估： 1. 病案记录的完整性和准确性； 2. 病案编码的准确性和规范性； 3. 病案质量不良事件的分析和防备措施； 4. 病案质量改进的建议； 5. 其他与病案质量相关的内容。

第六条病案质量评审的程序1.医院病案质量评审小组由医务部、护理部、质控科、信息科等相关部门的专家构成。

2.病案质量评审小组工作由主任医师担负组长，质控科负责协调和组织工作。

3.病案质量评审小组应依照评审计划，订立评审方案，明确评审内容、评审方式和评审标准。

4.病案质量评审小组负责召开评审会议，组织成员进行病案质量评审，并记录评审过程和结果。

5.病案质量评审小组应形成评审报告，提出对于改进病案质量的建议，并报医院相关部门。

6.医院相关部门应依据评审建议，及时采取措施改进病案质量。

第七条病案质量评审的结果和处理1.病案质量评审小组依据评审结果，分类汇总病案质量问题，并形成评审报告。

2.病案质量评审报告应包含评审情况、问题分析、改进建议等内容，并逐级上报医院相关部门。

3.医院相关部门应依据病案质量评审报告，订立整改措施并指定责任人，落实整改工作。

病案管理质量管理制度一、总则第一条为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于全院病案的收集、整理、归档、保管、利用和质量控制等工作。

第三条病案管理质量应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。

第四条医院应当设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的组织、协调和监督。

二、病案质量控制第五条病案质量控制应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。

第六条医院应当设立病案质量控制小组，负责对全院病案质量进行监督、检查和评估。

第七条病案质量控制小组应当定期对病案进行审查，对存在的问题进行分析和处理，并提出改进措施。

第八条医院应当对病案管理人员进行培训，提高病案管理人员的业务水平和服务质量。

第九条医院应当建立健全病案质量考核制度，对病案质量进行定期评估，对优秀病案进行奖励，对不合格病案进行处罚。

三、病案质量管理第十条病案质量管理应当以患者为中心，以医疗安全为目标，以法律法规为依据，以医疗质量为核心。

第十一条医院应当设立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理工作。

第十二条病案质量管理委员会应当制定病案质量管理计划，组织实施，并进行监督和评估。

第十三条病案质量管理委员会应当对病案管理工作中出现的问题进行分析和处理，并提出改进措施。

四、病案质量改进第十四条病案质量改进应当以问题为导向，以患者需求为出发点，以提高病案质量为目标。

第十五条医院应当设立病案质量改进小组，负责对全院病案质量改进工作进行组织、协调和监督。

第十六条病案质量改进小组应当对病案质量进行分析，找出存在的问题，制定改进措施，并组织实施。

第十七条病案质量改进小组应当对改进措施的实施效果进行评估，对取得的成果进行总结和推广。

五、病案质量监督第十八条病案质量监督应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。

病案首页填写规范1. 前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。

本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。

2. 病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。

正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。

3. 病案首页填写的内容及要求3.1 患者信息3.1.1 填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。

3.1.2 填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。

3.1.3 填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。

3.1.4 填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。

3.1.5 填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。

3.2 就诊信息3.2.1 填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。

3.2.2 填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。

3.2.3 填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。

3.2.4 填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。

3.2.5 填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。

3.3 疾病信息3.3.1 填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。

3.3.2 填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。

3.3.3 填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。

病案管理各项制度范本病案管理是医院医务部门的一项非常重要的工作，涉及到病历的编写、整理、归档及保密等多个方面。

下面是一个病案管理各项制度的范本，供参考：一、病案管理的基本原则1.法律依据：病案管理工作应依法依规进行，遵循国家相关法律、法规及病案管理的相关政策。

2.科学性：病案管理应遵循医学知识和病案管理的理论，做到准确、系统、可用以指导临床工作。

3.机密性：病案管理工作涉及到患者的隐私，应保证患者信息的机密性，未经患者本人同意，不得泄露患者信息。

4.准确性：病案管理应确保病案信息的真实、准确，反映患者的病情和治疗进程。

5.完整性：病案管理应确保病案信息的完整性，包括病程记录、检查报告和诊疗方案等。

6.可读性：病案管理应确保病案信息的可读性，字迹清晰，使用规范标准的专业术语和统一的表达方式。

7.时效性：病案管理工作应及时完成，确保病案信息的及时更新和查询。

二、病案管理的主要内容及责任1.病历编写病历是病案管理的基础，病案首页、入院记录、病程记录和出院记录等应按规定内容和格式进行填写，严格按照医学术语和规范书写，确保准确性和完整性。

2.病案整理和归档病案整理和归档是病案管理的重要环节，应按照规定的分类和编码进行整理和归档，确保病案信息的自由和快速查询。

3.病案保管与借阅病案保管与借阅应有专门的存放和管理机构，对病案的借阅应遵循明确的操作规程，确保病案信息的安全和不被误操作或泄露。

4.病案质量管理病案质量管理是提高病案管理水平和服务质量的关键环节，包括病案的质量评查、质量控制和质量评分等。

同时，对病案质量问题应及时发现、纠正和整改。

5.病案统计和报告病案统计是医院管理和科研的基础，应按照规定的标准和要求进行统计工作，制作相关报告和分析。

6.病案质量监测与评估病案质量监测与评估是监督病案管理工作的重要手段，通过对病案质量的监测和评估，发现问题和改进工作。

7.病案管理相关培训病案管理工作人员应定期接受病案管理和医学知识培训，提高病案管理能力和水平。

病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。

2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。

病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。

3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。

3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。

3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。

3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。

3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。

3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。

3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。

临床病案质量管理制度第一章总则第一条为了规范医院临床病案质量管理工作，提高病案质量，保证医疗安全，依据相关法律法规和规定，订立本规章制度。

第二条医院的临床病案质量管理工作应遵从科学、规范、公正及时的原则。

第三条本制度适用于医院各临床科室、医务人员及相关工作人员。

第二章临床病案质量监测第四条医院将建立临床病案质量监测机制，以定期监测和评估病案质量，及时发现和矫正问题，提高病案质量。

第五条临床病案质量监测的重要内容包含但不限于以下方面：1. 病案首页的填写是否规范准确；2. 诊疗过程记录和医嘱是否完整、准确；3. 紧要医疗事件的记录和处理是否符合规定；4. 病案编码与医疗费用的合理性是否全都；5. 病案质量评分等相关指标。

第六条临床病案质量监测应由特地设置的质量管理部门或委员会负责，其中包含以下职责：1. 订立临床病案质量监测方案和标准；2. 开展临床病案质量监测和评估工作；3. 定期向医务委员会和相关部门报告监测结果；4. 建立健全问题反馈和矫正措施的机制；5. 供应相关培训和引导。

第七条医院应加强临床病案质量监测的信息化建设，推动临床病案质量的科学管理。

第三章临床病案质量评估第八条医院将建立临床病案质量评估机制，以评估医疗质量和病案手术治疗的效果。

第九条临床病案质量评估的重要内容包含但不限于以下方面：1. 病案质量综合评估：包含填写完整性、准确性及合法性等方面的评估；2. 临床病案分析：针对特定疾病和手术治疗的病案进行分析，研究提高临床疗效和手术治疗效果的方法；3. 病案质量改进措施：依据评估结果提出改进措施，推动病案质量的不绝提高。

第十条临床病案质量评估应由特地设置的质量管理部门或委员会负责，其中包含以下职责：1. 订立临床病案质量评估方案和标准；2. 开展临床病案质量评估工作；3. 定期向医务委员会和相关部门报告评估结果；4. 建立健全问题反馈和改进措施的机制；5. 供应相关培训和引导。

第十一条医院应依据临床病案质量评估的结果，订立相关改进措施，并跟踪落实情况，确保改进效果。

病案室规章制度的职责是一、病案室管理规定：1. 病案室的工作人员应当熟悉并遵守相关法律法规，对患者的个人信息保密。

2. 病案室应当定期清理存档的病历资料，并按照规定进行分类、整理。

3. 病案室应当建立健全的档案管理制度，确保病历信息的准确性和可靠性。

4. 病案室负责向医院其他部门提供患者病历信息，确保医疗工作的顺利进行。

二、病案室工作流程：1. 患者就诊后，医生应当及时记录患者的病历信息，并将病历送至病案室进行归档。

2. 病案室工作人员应当及时处理入院和出院病历，并将病历信息录入电子系统。

3. 病案室负责定期对已归档的病历进行检查和整理，确保病历信息的完整性和准确性。

4. 病案室应当定期开展病历质量评审工作，检查病历填写规范与否。

三、病案室安全保密措施：1. 病案室应当建立健全的信息安全管理制度，加强电子病历信息的保护。

2. 病案室工作人员应当严格遵守保密制度，禁止私自查阅、复制或泄露患者的病历信息。

3. 病案室应当定期对工作人员进行保密培训，加强安全意识。

4. 病案室负责备份重要病历信息，确保数据的安全性和可靠性。

四、病案室质量管理：1. 病案室应当建立质量管理制度，监督和评估病历管理工作的质量。

2. 病案室应当定期开展内部质量检查和外部审核，发现问题及时纠正。

3. 病案室应当积极参与医院相关会议和培训，提升服务水平和专业技能。

4. 病案室应当根据患者满意度调查结果，改进工作流程和服务质量。

总之，病案室规章制度的职责是确保患者病历信息的安全、准确和完整，保障医疗工作的顺利进行。

病案室的规章制度应当不断完善和更新，适应医疗机构的发展需求，提高服务质量和效率。

希望病案室的工作人员能够认真履行职责，细心细致地管理病历信息，为患者提供更好的医疗服务。

病案质量评估与统计管理制度第一章总则第一条目的和依据为了加强病案管理，确保病案质量，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病案管理方法》等相关法律法规，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部医疗部门和相关管理人员，包含住院病案管理、质量评估与统计。

第三条定义1.病案质量评估：指对医疗机构住院病案进行审核、评价及提出改进看法的过程。

2.病案统计：指依据病案记录的内容和质量，进行统计和分析病案情况的工作。

第二章病案质量评估管理第四条病案质量评估工作的责任单位和责任人员1.病案质量评估工作由医院住院部负责。

2.住院部负责人是病案质量评估工作的责任人。

第五条病案质量评估工作的程序1.病案质量评估包含内部评估和外部评估两种方式。

2.内部评估由住院部负责人组织并引导实施，外部评估由医疗质量管理科负责组织。

3.病案质量评估的周期为一年，具体时间依据医院的实际情况确定。

第六条病案质量评估的内容和方法1.病案质量评估的内容包含：病案书写规范及完整性评估、医疗操作规范性评估、医疗记录质量评估等方面。

2.病案质量评估的方法包含：随机抽查法、全面抽查法、专项评估法等。

第七条病案质量评估结果的处理1.病案质量评估结果应当及时通报给医院领导和相关科室负责人。

2.对于评估发现的问题和不足，住院部负责人应当立刻采取相应的整改措施，并完成整改报告。

第八条病案质量评估的奖惩措施1.对于评估结果优秀的科室和个人，可予以表扬和嘉奖。

2.对于评估结果较差的科室和个人，应当进行警示教育，并加强培训和引导。

第三章病案统计管理第九条病案统计工作的责任单位和责任人员1.病案统计工作由医院信息科负责。

2.信息科负责人是病案统计工作的责任人。

第十条病案统计工作的程序1.病案统计工作按月进行，具体时间依据医院的实际情况确定。

2.医院信息科应当及时收集、整理和归档病案资料，并进行统计和分析。

第十一条病案统计内容和方法1.病案统计的内容包含：住院病人基本情况、病种、手术操作、治疗结果等方面。

病案质量管理各项规章制度一、病案质量管理机构病案质量管理机构是医院病案质量管理的核心，主要负责病案质量管理工作的组织、协调和监督。

病案质量管理机构应当由院领导班子成员担任机构负责人，具备医务人员资格，熟悉病案质量管理工作，并具有一定管理经验。

病案质量管理机构下设病案质量管理科，具体负责具体的病案质量管理工作。

二、病案质量管理人员病案质量管理人员是医院病案质量管理工作的执行者，主要负责病案质量管理工作的实施和落实。

病案质量管理人员应当具备医务人员资格，熟悉病案质量管理规定和规章制度，具有较强的责任心和服务意识。

医院应当定期对病案质量管理人员进行培训和考核，提高他们的专业素质和工作能力，确保病案质量管理工作的顺利开展。

三、病案质量管理制度1. 病案质量管理规范：医院应当根据国家有关法律法规和规定，制定病案质量管理规范，规范病案质量管理工作的流程和要求，确保病案信息的准确性和完整性。

2. 病案质量管理流程：医院应当明确病案质量管理的流程和程序，规定各个环节的责任人和工作任务，确保病案质量管理工作的有序开展。

3. 病案质量管理考核：医院应当建立定期的病案质量管理考核制度，对病案质量管理工作进行评估和监督，发现问题及时整改，提高病案质量管理水平。

4. 病案质量管理监督：医院应当建立病案质量管理监督制度，加强病案质量管理工作的监督和检查，确保各项规章制度的执行情况，发现问题及时处理。

五、病案质量管理宣传医院应当加强病案质量管理宣传，提高医务人员和患者对病案质量管理工作的认识和重视。

医院可以通过开展培训讲座、发放宣传资料、设置宣传展板等方式，向广大医务人员和患者宣传病案质量管理的重要性和意义，促进病案质量管理工作的落实。

六、病案质量管理奖惩制度医院应当建立完善的病案质量管理奖惩制度，对病案质量管理工作中取得显著成效和重大贡献的个人和单位给予表彰和奖励，激励医务人员积极参与病案质量管理工作。

对违反病案质量管理规定和规章制度，导致病案质量问题的个人和单位进行问责和处理，确保病案质量管理工作的严肃性和权威性。

病案首页填写管理制度1.制度目的本制度的目的是为了规范医院病案首页填写的流程，确保病案首页的准确、完整和规范，提高病案信息的质量和利用率，为医院的医疗质量评估、医保结算和科学研究供应可靠的数据支持。

2.适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含但不限于医生、护士、病案管理员等。

3.病案首页填写流程3.1 病案首页填写责任人每个科室设有特地的病案首页填写责任人，由科室主任指定，负责确保病案首页的及时、准确填写。

病案首页填写责任人必需了解病案首页填写的要求和流程，并对填写质量负责。

3.2 病案首页填写时间和要求3.2.1 病案首页应在患者出院时立刻开始填写，并在患者出院后48小时内完成填写。

3.2.2 病案首页填写应基于患者的病历、医嘱、检查结果等相关资料，确保填写内容的真实性和准确性。

3.2.3 病案首页填写应依据国家有关规定和医院的要求进行，包含但不限于疾病分类编码、手术操作编码、医疗费用等。

3.2.4 病案首页填写应注意规范使用术语和缩写，确保填写内容的易读性和全都性。

3.3 病案首页填写内容3.3.1 基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、病案号、住院号、入院日期和出院日期等。

3.3.2 重要诊断：包含重要诊断和次要诊断，应依据病历和医嘱确保准确性和完整性。

3.3.3 手术操作：包含手术名称、手术日期、手术操作编码等。

3.3.4 疾病分类编码：应依据国家标准统一使用，并确保准确性和完整性。

3.3.5 医疗费用：包含住院费、手术费、检查费、药品费等，应依据医院的收费标准和相关政策进行填写。

3.3.6 其他信息：包含护理等级、病案质量评分等。

3.4 病案首页填写审核3.4.1 病案首页填写完成后，应由病案首页填写责任人进行审核，确保填写内容的准确和规范。

3.4.2 审核时应核对病案首页和相关资料的全都性和完整性，对填写错误或遗漏的内容及时进行修改增补。

3.4.3 审核通过后，病案首页应及时提交病案室进行归档管理。

病案首页编码与质控管理制度第一章总则第一条规章制度的目的本规章制度旨在规范医院病案首页编码与质控工作，提高病案编码的准确性和质量，确保医院病案管理工作的顺利进行。

第二条适用范围本规章制度适用于医院全部相关病案首页编码与质控管理工作，包含住院部、医务科、信息科、质控科等相关部门的工作人员。

第二章病案首页编码管理第三条病案首页编码原则1.病案首页编码应严格依照国家相关规定进行，以确保编码的准确性和全都性。

2.病案首页编码应基于完整的医疗记录和诊断治疗过程，严禁随便编码或编码不全。

3.病案首页编码应由具备专业知识和技能的医务人员进行，确保编码的专业性和准确性。

第四条病案首页编码责任人1.医院设立病案首页编码责任人，负责病案首页编码管理工作，确保编码的准确性和及时性。

2.病案首页编码责任人应具备相关医务知识和编码技能，定期参加培训并不绝更新知识。

第五条病案首页编码流程1.病案首页编码应在患者出院前完成，确保病案首页准确无误。

2.编码工作应依照病案首页编码手册的要求进行，确保编码的全都性和有效性。

3.病案首页编码应由责任人审核确认，确保编码的准确性和规范性。

第六条病案首页编码质量评估1.医院应定期进行病案首页编码质量评估，评估结果应公开透亮。

2.病案首页编码质量评估应包含编码准确性、全都性和及时性等方面的考核。

第三章病案质控管理第七条病案质控目标本院病案质控的目标是提高病案质量，确保病历记录的完整性和准确性。

第八条病案质控责任人1.医院设立病案质控责任人，负责病案质控管理工作，订立相应的质控措施和计划。

2.病案质控责任人应具备相关医务知识和质控技能，定期参加培训并不绝更新知识。

第九条病案质控流程1.病案质控工作应从入院登记开始，直至患者出院后完成，全程跟踪质控。

2.质控工作应包含病案首页完整性检查、病案首页与医疗记录核对、病案质量评估等内容。

3.质控结果应及时反馈给相关部门和医务人员，并进行必需的改进和提升。