慢性肾脏病合并高血压患者夜间血压

表３　两组患者３年生存率及复发率比较　［％（例）］组别３年生存复发观察组７７．１８（１８６／２４１）６．４５（１２／１８６）对照组７０．９０（１７３／２４４）８．６７（１５／１７３）χ２２．４８０．６３Ｐ＞０．０５＞０．０５ 综上所述，相较开腹手术，腹腔镜根治术可减轻结直肠癌术后炎性损伤，改善手术相关指标，３年生存率及复发率与开腹手术相当，值得临床进一步推广应用。

【参考文献】［１］　孙学军，郑见宝．腹腔镜结直肠癌手术治疗研究进展［Ｊ］．西安交通大学学报（医学版），２０１６，３７（５）：６１３ ６２１．［２］　周红飞，张文熠，陆少波，等．早期肠内营养支持对腹腔镜结直肠癌患者术后营养、应激及预后的随机对照研究［Ｊ］．中华普通外科学文献（电子版），２０１７，１１（４）：２２２ ２２６．［３］　魏微微，张雪梅，田浩，等．腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者细胞免疫功能、胃肠激素及预后的影响［Ｊ］．中国内镜杂志，２０１８，２４（１２）：１ ６．［４］　国家卫生计生委医政医管局，中华医学会肿瘤学分会．中国结直肠癌诊疗规范（２０１７年版）［Ｊ］．中华普通外科学文献（电子版），２０１８，１２（３）：１４５ １５９．［５］　宋永安．腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对患者胃肠功能的影响［Ｊ］．中国现代医生，２０１８，５６（２５）：４８ ５０，５４．［６］　张仕林，韦国祥，彭厚坤．腹腔镜根治术与传统开腹手术治疗结直肠癌的近期疗效及远期生存的比较［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１９，２８（７）：８９７ ９０２．［７］　杨庆龙，张忠民，颜登国．腹腔镜与开腹直肠癌手术淋巴结清扫数目的比较［Ｊ］．贵州医药，２０１５，（１１）：１０１０ １０１２．［８］　姜艳辉，曲红梅，孙伟，等．腹腔镜和开腹结直肠癌根治术对患者机体炎症免疫反应的影响［Ｊ］．实用癌症杂志，２０１５，３０（４）：４９１ ４９３，４９６．（２０２０ ０２ １０收稿　２０２０ ０４ ０７修回）（本文编辑　贡树基）苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦治疗慢性肾脏病１期合并高血压效果观察胡瑞玲作者单位：４７５０００河南省开封市人民医院急诊科 ［摘要］　目的　分析苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦治疗慢性肾脏病１期（ＣＫＤ１）合并高血压的临床效果。

㊃论著㊃基金项目:苏州市民生科技项目慢性肾脏病管理体系建立的技术应用研究(S S 2019055)通信作者:沈蕾,E m a i l :s h e n l e i 2073@163.c o m慢性肾脏病患者血压形态特点及临床疗效分析吴 鹏,张佳晨,沈 蕾(苏州大学附属第一医院肾内科,江苏苏州215006) 摘 要:目的 研究慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )患者血压形态特点,以及睡前服用降压药对患者临床疗效影响㊂方法 2018年1月至2019年9月住院的182例C K D 合并高血压患者的动态血压数据和临床指标,描述患者的血压昼夜节律特点和特殊血压类型分布㊂分析睡前服用降压药对患者临床疗效影响㊂结果 不同C K D 分期患者的年龄㊁24h 收缩压㊁白天收缩压㊁夜间收缩压差异有统计学意义㊂C K D 合并高血压患者血压形态以非杓型为主㊂与杓型血压组患者比较,非杓型或反杓型患者的年龄㊁超敏C 反应蛋白(h y p e r s e n s i t i v eC -r e a c t i v e p r o t e i n ,h s -C R P )偏高,血红蛋白偏低(P <0.05);多因素回归分析显示年龄㊁h s -C R P 是发生异常血压节律的独立危险因素㊂患者的诊室血压控制率25.3%,动态血压控制率14.3%,均控制率5.5%,夜间血压未控制率83.5%㊂19.8%的患者有隐匿性高血压,8.8%的患者有白大衣性高血压㊂将降压药改为睡前服用的患者3个月后的24h 尿蛋白和血尿酸显著改善(P <0.05)㊂结论 C KD 合并高血压患者的血压形态以非杓型为主㊂年龄㊁h s -C R P 是发生血压节律异常的独立危险因素,血红蛋白越低的患者更容易发生非杓型血压㊂睡前服用降压药可能通过恢复血压昼夜节律来减少尿蛋白及降低血尿酸㊂关键词:肾疾病;高血压;血压监测,便携式;高血压中图分类号:R 554.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)10-0914-08d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.10.010A n a l y s i s o f b l o o d p r e s s u r em o r p h o l o g y an d c l i n i c a l e f f e c t i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c r e n a l d i s e a s e W uP e n g ,Z h a n g Ji a c h e n ,S h e nL e i D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S o o c h o w U n i v e r s i t y ,S u z h o u 215006,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :S h e nL e i ,E m a i l :s h e n l e i 2073@163.c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T os t u d y t h e m o r p h o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fb l o o d p r e s s u r ei n p a t i e n t s w i t hc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )a n dt h ec l i n i c a le f f e c to fa n t i h y p e r t e n s i v ed r u gsb e f o r eb e d t i m eo n p a t i e n t s .M e t h o d s T h e d y n a m i cb l o o d p r e s s u r e d a t a a n d c l i n i c a l i n d i c a t o r s o f 182C K D p a t i e n t sw i t hh y p e r t e n s i o nw h ow e r e h o s p i t a l i z e d f r o m J a n u a r y 2018t oS e pt e m b e r2019w e r ec o l l e c t e dt od e s c r i b et h ec h a r a c t e r i s t i c so f p a t i e n t sb l o o d p r e s s u r ec i r c a d i a n r h y t h ma n d t h e d i s t r i b u t i o no f s p e c i a l b l o o d p r e s s u r e t y p e s .T h e c l i n i c a l e f f e c t o f t a k i n g a n t i h y p e r t e n s i v e d r u gsb e f o r e b e d t i m eo n p a t i e n t sw e r e a n a l y z e d .R e s u l t s T h e r ew e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n a g e ,24-h o u r s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e ,d a y t i m e s y s t o l i cb l o o d p r e s s u r ea n dn i g h ts y s t o l i cb l o o d p r e s s u r ea m o n gp a t i e n t s w i t hd i f f e r e n tC K D s t a g e s .T h e p a t t e r no f b l o o d p r e s s u r e i nC K D p a t i e n t sw i t hh y p e r t e n s i o n w a s m a i n l y n o n -d i p p e r .C o m p a r e d w i t ht h e p a t i e n t s i n d i p p e r -t y p eb l o o d p r e s s u r e g r o u p ,t h e p a t i e n t sw i t hn o n -d i p p e ro ra n t i -d i p p e rh a dh i g h e ra g e ,h i g h e rh y p e r s e n s i t i v e C -r e a c t i v e p r o t e i n (H S -C R P )a n dl o w e rh e m o g l o b i n .M u l t i v a r i a t er e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a ta gea n d H S -C R P w e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r a b n o r m a l b l o o d p r e s s u r e r h yt h m.T h eb l o o d p r e s s u r e c o n t r o l r a t eo f t h e p a t i e n t s i n t h e c l i n i cw a s 25.3%,t h e d y n a m i cb l o o d p r e s s u r e c o n t r o l r a t ew a s 14.3%,t h e a v e r a g e c o n t r o l r a t ew a s5.5%,a n d t h eu n c o n t r o l l e db l o o d p r e s s u r e r a t e a t n i g h tw a s 83.5%.19.8%o f t h e p a t i e n t s h a dm a s k e dh y p e r t e n s i o n ,a n dw h i t e -c o a t h y p e r t e n s i o nw a s f o u n d i n 8.8%o f t h e p a t i e n t s .T h e 24-h o u r u r i n e p r o t e i n a n d s e r u mu r i c a c i dw e r e s i g n i f i c a n t l yi m p r o v e d i n p a t i e n t sw h o t o o ka n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s b e f o r e g o i n g t ob e d f o r t h r e em o n t h s (P <0.05).C o n c l u s i o n T h em a i n p a t t e r no f b l o o d p r e s s u r e i n p a t i e n t sw i t hC K Dc o m p l i c a t e dw i t hh y p e r t e n s i o n i sn o n -d i p pe r .A g ea n d H S -C R Pa r e i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r s f o r a b n o r m a l b l o o d p r e s s u r e r h y t h m.P a t i e n t sw i t h l o w e r h e m og l o b i n a r em o r e l i k e l yt od e v e l o p n o n -d i p p e rb l o o d p r e s s u r e .T a k i n g a n t i h y p e r t e n s i v ed r u g sb e f o r eb e d t i m e m a y r e d u c eu r i n e p r o t e i na n d s e r u mu r i c a c i db y r e s t o r i n g t h e c i r c a d i a n r h yt h mo f b l o o d p r e s s u r e .K E Y W O R D S :k i d n e y d i s e a s e s ;h y p e r t e n s i o n ;b l o o d p r e s s u r em o n i t o r i n g ,a m b u l a t o r y ;h y pe r t e n s i o n 慢性肾脏病是一个日益严重的公共卫生问题,全球C K D 发病率高达8%~16%[1]㊂高血压作为C KD 进展的重要危险因素之一,积极控制血压可降低C K D 患者的死亡风险并减少心血管事件的发生[2]㊂一项针对中国C K D 合并高血压患者的研究㊃419㊃‘临床荟萃“ 2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2020,V o l 35,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.显示,以低于130/80mmH g和140/90mmH g (1mmH g=0.133k P a)作为降血压目标值,合并高血压的C K D患者血压控制率分别为15.0%和41.1%[3]㊂因此,早期识别高血压及积极控制血压是延缓C K D疾病进展的重要手段之一㊂近年来,随着对夜间高血压和特殊类型血压认识的深入,血压节律改变对高血压患者的预后及靶器官的损伤日渐重视㊂患有夜间高血压的C K D患者发生肾脏事件与心血管事件的风险均增加[4]㊂通过充分了解血压的昼夜节律特点,选择合理的治疗时间比联合用药能更好地控制血压㊂有研究表明,将至少1种降压药改为睡前服用,纳入的高血压患者非杓型率由基线值的84%降低为43%[5],有效降低靶器官损伤的风险㊂本研究通过回顾性分析C K D合并高血压患者的血压特点,探讨血压异常昼夜节律的影响因素和改变降压药服用时间对临床疗效的影响㊂1资料与方法1.1病例选择2018年1月至2019年9月在苏州大学附属第一医院肾内科住院,并接受动态血压监测的C K D合并高血压患者182例㊂纳入标准:(1)有效的24h动态血压监测(a m b u l a t o r y b l o o d p r e s s u r em o n i t o r i n g,A B P M);(2)临床资料完整,包括性别㊁年龄㊁既往是否有糖尿病及明确的心血管疾病;(3)诊断符合肾脏预后质量(k i d n e y d i s e a s e o u t c o m e s q u a l i t y i n i t i a t i v e,K/D O Q I)指南的C K D 患者[6];(4)符合中国高血压防治指南中的高血压诊断标准的患者[7];(5)同意进行动态血压监测并签署知情同意书㊂排除标准:(1)临床资料不完整㊁缺失的患者;(2)目前存在急性心肌梗死㊁急性心力衰竭㊁脑卒中㊁恶性肿瘤㊁恶性高血压等病情不稳定患者;(3)确诊为原发性高血压和已进入透析的C K D患者㊂1.2方法1.2.1血压监测及诊室血压 A B P M是在不影响患者正常行为活动情况下连续24h对患者进行血压测量㊂白天测量时间段为6:00~23:00,测量频率设置为每20m i n测量1次;夜间测量时间段为23: 00~6:00,测量频率设置为每30m i n测量1次㊂在动态血压测量期间告知患者正常活动及休息,并按时服用降压药物㊂在超过30%数据丢失或者超过3h无数据记录,夜间睡眠时间小于6h或白天睡眠时间大于10h,监测数据视为无效㊂采用欧姆龙电子血压计在监测A B P M当天清晨监测患者诊室血压值,需连续测量3次,中间间隔5m i n,选取数值较接近的2次计算平均值作为诊室血压值㊂1.2.2实验室检查收集患者血红蛋白㊁白细胞计数㊁红细胞计数㊁血小板计数㊁丙氨酸转氨酶㊁天冬氨酸转氨酶㊁白蛋白㊁肌酐㊁尿素氮㊁尿酸㊁血糖㊁甘油三酯㊁总胆固醇㊁低密度脂蛋白胆固醇㊁高密度脂蛋白胆固醇㊁h s-C R P㊁总蛋白㊁球蛋白㊁24h尿蛋白㊁肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e,e G F R)等㊂1.2.3高血压诊断标准(1)诊室高血压:在未使用降压药物的情况下非同日3次测量收缩压ȡ140 mmH g和(或)舒张压ȡ90mmH g㊂患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/ 90mmH g,仍应诊断为高血压[7]㊂(2)动态高血压: 24h收缩压和(或)舒张压ȡ130/80mmH g,白天收缩压和(或)舒张压ȡ135/85mmH g,夜间收缩压和(或)舒张压ȡ120/70mmH g[7]㊂杓型血压:夜间血压下降率ȡ10%;非杓型血压:夜间血压下降率0~ 10%;反杓型血压:夜间血压下降率<0%㊂(3)白大衣性高血压:患者的诊室收缩压和(或)舒张压ȡ140/90mmH g,而24h㊁白天或夜间血压均正常[8]㊂(4)隐匿性高血压:患者的诊室收缩压和(或)舒张压<140/90mmH g,而24h㊁白天或夜间血压升高[8]㊂1.2.4改变降压药服用时间动态血压监测结果为非杓型或反杓型患者,将至少1种A R B类(缬沙坦㊁氯沙坦㊁厄贝沙坦)或C C B类(硝苯地平控释片㊁氨氯地平㊁非洛地平)降压药改为睡前服用,随访3个月,监测患者肾功能及24h尿蛋白㊂1.3统计学方法应用S P S S24.0软件进行统计分析㊂连续变量采用均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,正态分布资料组间比较采用t检验或方差分析,非正态分布资料组间比较采用非参数检验㊂分类数据采用百分比表示,组间比较采用χ2检验㊂采用多因素l o g i s t i c回归分析异常血压节律的危险因素㊂P< 0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1一般资料本研究共纳入182例C K D合并高血压患者㊂男性105例(57.7%),女性77例(42.3%),平均年龄(56.3ʃ16.5)岁,平均e G F R (48.8ʃ36.8)m l(m i n㊃1.73m2)㊂其中C K D1期35例(19.3%),C K D2期25例(13.7%),C K D3期49例(26.9%),C K D4期40例(22.0%),C K D5期33例(18.1%)㊂血压节律正常的患者25例(13.7%),血压节律异常的患者157例(86.3%),其中非杓型血压93例(51.1%),反杓型血压64例(35.2%),见图1㊂㊃519㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.图1 C K D 合并高血压患者不同形态分布2.2 根据C K D 分期进行比较 不同分期间,患者的年龄㊁24h 收缩压㊁白天收缩压㊁夜间收缩压差异有统计学意义(P <0.05),见表1㊂两两比较发现,与C K D 1期相比,C K D 3期㊁C K D 4期㊁C K D 5期患者的24h 收缩压㊁夜间收缩压均显著升高,C K D 4期㊁C K D 5期患者的白天收缩压显著升高㊂C K D 各期杓型血压比例分别为25.7%,4.0%,10.2%,15.0%,12.1%,与C K D 1期相比,C K D 2-5期的杓型率呈下降趋势,但差异无统计学意义㊂2.3 不同血压形态患者的临床数据比较及影响因素分析 在不同血压形态患者中,年龄㊁血红蛋白㊁h s -C R P 差异有统计学意义(P <0.05),见表2㊂与杓型血压患者比较,非杓型或反杓型血压患者的年龄较大,血红蛋白较低,h s -C R P 较高,见图2~3㊂进一步l o gi s t i c 回归分析显示,年龄是发生反杓型血压的独立危险因素;h s -C R P 是血压节律异常的独立危险因素,见表3㊂表1 不同C K D 分期动态血压数据比较项目C KD 1期C KD 2期C KD 3期C KD 4期C KD 5期F /χ2值P 值例数3525494033男[例(%)]22(62.9)16(64.0)29(59.2)20(50.0)18(54.5)1.9380.749年龄(岁)48.74ʃ16.4155.28ʃ15.1360.29ʃ15.14*59.55ʃ16.95*55.09ʃ16.963.1460.016临床收缩压(mmH g )148.49ʃ18.57147.20ʃ13.86147.16ʃ19.81151.73ʃ15.65151.42ʃ14.450.6360.637临床舒张压(mmH g)84.51ʃ9.9484.60ʃ11.5382.67ʃ11.2082.25ʃ12.7885.70ʃ10.680.6080.65724h 收缩压(mmH g)133.40ʃ14.05134.80ʃ16.00141.65ʃ18.84*142.03ʃ16.32*143.61ʃ16.31*#2.6230.03624h 舒张压(mmH g )77.97ʃ9.8977.52ʃ13.3278.94ʃ12.8677.10ʃ12.9081.79ʃ13.530.7510.55824h 平均动脉压(mmH g)96.54ʃ10.3897.48ʃ15.0499.80ʃ12.6199.15ʃ12.58102.39ʃ12.331.0760.370白天收缩压(mmH g )134.66ʃ13.70135.24ʃ16.33141.37ʃ18.17143.63ʃ17.17*144.42ʃ16.51*#2.5490.041白天舒张压(mmH g )78.97ʃ9.9977.96ʃ12.8579.41ʃ13.0178.33ʃ12.9882.82ʃ13.970.7630.550白天平均动脉压(mmH g )97.57ʃ10.3097.96ʃ14.63100.12ʃ12.84100.10ʃ13.10102.55ʃ13.950.7720.545夜间收缩压(mmH g )128.69ʃ17.42132.96ʃ17.74140.57ʃ21.92*139.03ʃ17.04*139.55ʃ18.11*2.6910.033夜间舒张压(mmH g )74.11ʃ11.2675.84ʃ16.2477.29ʃ13.5373.68ʃ12.6878.52ʃ12.310.9120.458夜间平均动脉压(mmH g )92.09ʃ11.9195.20ʃ19.5898.47ʃ14.4095.48ʃ12.6998.88ʃ12.271.4110.232夜间收缩压下降率(%)4.50ʃ7.491.06ʃ8.720.78ʃ7.933.67ʃ6.923.33ʃ7.541.7430.142夜间舒张压下降率(%)6.15ʃ8.663.03ʃ9.592.68ʃ7.946.48ʃ7.575.54ʃ7.061.8790.11624h 收缩压变异系数(%)9.31ʃ2.0910.34ʃ2.809.37ʃ2.1010.14ʃ2.539.03ʃ2.171.9270.10824h 舒张压变异系数(%)12.51ʃ2.9512.97ʃ3.6411.94ʃ3.2012.64ʃ3.0011.35ʃ2.421.4100.232白天收缩压变异系数(%)8.71ʃ2.279.70ʃ2.578.97ʃ2.039.61ʃ2.488.45ʃ2.111.8940.113白天舒张压变异系数(%)11.85ʃ3.0612.04ʃ3.9011.47ʃ3.4711.78ʃ2.6910.52ʃ2.451.1840.320夜间收缩压变异系数(%)8.17ʃ2.9610.38ʃ4.258.39ʃ2.849.59ʃ3.908.83ʃ3.402.3130.059夜间舒张压变异系数(%)11.15ʃ4.3413.77ʃ5.2411.44ʃ3.7113.00ʃ5.0512.18ʃ4.481.9590.103杓型[例(%)]9(25.7)1(4.0)5(10.2)6(15.0)4(12.1)7.7540.456注:与C K D 1期比较,*P <0.05;与C K D 2期比较,#P <0.5图2 不同血压类型血红蛋白比较 *P <0.05图3 不同血压类型h s -C R P 比较 *P <0.05㊃619㊃‘临床荟萃“ 2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2020,V o l 35,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表2不同血压类型临床数据比较项目杓型非杓型反杓型F/χ2值P值例数259364男[例(%)]16(64.0)56(60.2)33(51.6)1.6350.455年龄(岁)46.64ʃ14.4654.68ʃ17.00*62.36ʃ14.24*9.9350.000白细胞计数(ˑ109/L)6.38ʃ1.997.09ʃ2.606.39ʃ1.902.0960.126红细胞计数(ˑ1012/L)4.35ʃ0.753.97ʃ0.933.96ʃ0.971.8400.162血红蛋白(g/L)130.20ʃ21.81118.27ʃ26.84*115.56ʃ23.42*3.1430.046血小板计数(ˑ109/L)240.00ʃ92.92213.45ʃ68.91201.44ʃ66.072.6090.076丙氨酸转氨酶(U/L)23.67ʃ22.7924.09ʃ27.3421.24ʃ15.700.2950.745天冬氨酸转氨酶(U/L)22.32ʃ14.9224.36ʃ26.0122.19ʃ12.620.2410.786碱性磷酸酶(U/L)64.02ʃ18.9567.82ʃ22.8768.55ʃ21.850.3940.675总蛋白(g/L)67.33ʃ8.7967.08ʃ10.1765.15ʃ11.100.7660.466白蛋白(g/L)39.86ʃ7.7438.47ʃ7.3736.78ʃ9.211.5260.220球蛋白(g/L)27.01ʃ3.9528.92ʃ6.0127.81ʃ5.131.5490.215尿素氮(mm o l/L)9.81ʃ5.9611.66ʃ7.4511.94ʃ7.620.8020.450肌酐(μm o l/L)203.87ʃ174.77224.71ʃ189.74211.05ʃ185.830.1740.840尿酸(μm o l/L)420.54ʃ107.93443.22ʃ107.30431.22ʃ140.270.4260.653血糖(mm o l/L)4.94ʃ1.265.03ʃ1.245.51ʃ1.572.7520.067总胆固醇(mm o l/L)5.18ʃ1.785.19ʃ1.355.37ʃ1.900.2650.768甘油三酯(mm o l/L)2.15ʃ1.621.99ʃ1.292.18ʃ1.280.4290.652高密度脂蛋白胆固醇(mm o l/L)1.17ʃ0.341.15ʃ0.401.12ʃ0.310.2320.793低密度脂蛋白胆固醇(mm o l/L)2.84ʃ1.462.95ʃ1.153.03ʃ1.370.2060.814 h s-C R P(m g/L)1.16ʃ0.944.17ʃ5.12*3.41ʃ4.47*4.6630.011尿蛋白(g/24h)2.05ʃ1.992.31ʃ2.202.59ʃ2.220.6250.536 e G F R[m l/(m i n㊃1.73m2]60.22ʃ45.3946.76ʃ35.3547.33ʃ35.011.4030.249注:与杓型组比较,*P<0.05表3异常血压节律影响因素的l o g i s t i c回归分析影响因素非杓型血压回归系数标准误W a l dχ2值O R值95%C I下限上限P值反杓型血压回归系数标准误W a l dχ2值O R值95%C I下限上限P值年龄(岁)0.030.022.641.031.001.060.1040.060.0211.091.061.021.100.001血红蛋白(g/L)-0.020.014.310.980.961.000.039-0.020.013.710.980.961.000.054 h s-C R P(m g/L)0.540.216.621.721.142.610.0100.510.215.811.671.102.530.0162.4血压控制情况及特殊血压类型分布情况所有纳入本研究的患者均规律服用降压药,诊室血压控制人数46例(25.3%),动态血压控制人数26例(14.3%),夜间血压未控制人数高达152例(83.5%)㊂在诊室血压控制患者中,诊室血压与动态血压均控制人数10例(21.7%),36例(78.2%)有隐匿性高血压;在诊室血压未控制患者中,有16例(11.8%)有白大衣性高血压,120例(88.2%)有持续性高血压,见表4㊂血压整体控制及分布情况见图4㊂与血压均控制患者比较,隐匿性高血压患者的肌酐㊁尿酸均偏高(P<0.05);白大衣性高血压患者的肌酐偏高(P<0.05),见图5~6㊂血红蛋白㊁白蛋白㊁尿素氮㊁24h尿蛋白㊁e G F R㊁h s-C R P差异无统计学意义,见表5㊂图4血压控制情况分布 ①白大衣性高血压;②持续性高血压;③隐匿性高血压;④血压均控制㊃719㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.表4 诊室血压及动态血压控制情况[例(%)]项目总人数(n =182)诊室血压控制组(n =46)诊室血压未控制组(n =136)白天血压控制65(35.7)18(39.1)47(34.6)未控制117(64.3)28(60.9)89(65.4)夜间血压控制30(16.5)11(23.9)19(14.0)未控制152(83.5)35(76.1)117(86.0)白天或夜间均控制26(14.3)10(21.7)血压均控制16(11.8)白大衣性高血压至少1项未控制156(85.7)36(78.2)隐匿性高血压120(88.2)持续性高血压表5 特殊血压类型的临床指标之间的比较项目A 组B 组C 组F /χ2值P 值人数(例)103616男[例(%)]2(20.0)22(61.1)10(62.5)5.6710.066血红蛋白(g /L )121.80ʃ17.80123.36ʃ26.48119.50ʃ15.150.2200.804白蛋白(g /L )32.42ʃ12.6838.16ʃ8.1140.51ʃ6.801.8090.189尿素氮(mm o l /L )7.57ʃ3.4610.72ʃ6.7310.59ʃ7.500.9480.393肌酐(μm o l /L )94.11ʃ41.08177.15ʃ141.08*170.02ʃ144.916.4070.005尿酸(μm o l /L )364.89ʃ91.18449.08ʃ109.61*435.17ʃ62.122.9700.059尿蛋白(g/24h )2.58ʃ2.602.52ʃ2.472.24ʃ2.190.0870.910h s -C R P 2.41ʃ4.633.91ʃ4.632.45ʃ4.050.8210.452e G F R [m l /(m i n ㊃1.73m2)]70.05ʃ31.6354.24ʃ35.9055.02ʃ36.640.8110.403注:与血压均控制组比较,*P <0.05㊂A 组:血压均控制组;B 组:隐匿性高血压组;C 组:白大衣性高血压图5 3组肌酐值比较 A 组:血压均控制组;B 组:隐匿性高血压组; 图6 3组尿酸值比较 A 组:血压均控制组;B 组:隐匿性高血压组;C 组:白大衣性高血压组;*P <0.05 C 组:白大衣性高血压组;*P <0.052.5 改变降压药服用时间对临床指标的影响 在本研究中,有43例非杓型或反杓型血压患者至少将1种降压药改为睡前服用作为改药组,35例患者均晨起服用降压药作为对照组,两组基线资料差异无统计学意义(P >0.05)㊂对这78例患者随访3个月后发现,在改药组患者中,24h 尿蛋白㊁尿酸较3个月前明显改善见图7~8;未改药组患者中,与3个月前基线值比较,24h 尿蛋白㊁尿酸无显著改变,且尿素氮较基线值升高(P <0.05)㊂两组3个月后的肌酐㊁白蛋白㊁e G F R 较基线值无显著改变(P >0.05),见表6㊂㊃819㊃‘临床荟萃“ 2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2020,V o l 35,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图7 两组尿蛋白分别较基线值的比较 图8 两组尿酸较基线的比较A :改药组;B :未改药组;*P <0.05 A :改药组;B :未改药组;*P <0.05表6 睡前服用降压药物对肾功能相关指标的影响组别例数性别(例)男女年龄(岁)尿蛋白(g/24h )基线治疗3个月尿素氮(mm o l /L )基线治疗3个月肌酐(μm o l /L )基线治疗3个月改药组 43271655.47ʃ16.352.29ʃ0.321.58ʃ0.24*12.34ʃ1.2213.07ʃ1.22 220.06ʃ30.61222.90ʃ30.41未改药组35211448.74ʃ17.422.79ʃ0.322.37ʃ0.39 8.76ʃ0.7610.82ʃ0.92*180.03ʃ27.36174.72ʃ25.13统计值χ2=0.063t =1.679t =1.447t =2.047t =1.929t =0.939t =0.959t =1.025P 值0.8190.0930.1480.0390.0540.3470.3370.303组别例数尿酸(μm o l /L )基线治疗3个月白蛋白(g/L )基线治疗3个月e G F R [m l /(m i n ㊃1.73m2)]基线治疗3个月改药组 43461.78ʃ18.15410.33ʃ14.78*39.39ʃ1.1939.67ʃ1.0450.86ʃ5.6850.47ʃ5.77未改药组35420.01ʃ17.38431.75ʃ14.3036.33ʃ1.3436.26ʃ1.0464.14ʃ7.3666.20ʃ8.00统计值t =1.638t =1.937t =1.733t =1.807t =1.261t =1.522P 值0.1060.0480.0830.0970.2070.128注:与基线比较,*P <0.053 讨 论生理状态下,人体血压表现为节律性波动,夜间血压比白天低10%~20%,即为 杓型 节律㊂这种血压昼夜节律对适应机体的活动,以及对心㊁脑㊁肾等重要靶器官的正常结构与功能具有重要的保护作用㊂目前相关研究表示这种昼夜节律的波动主要受自主神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮(r e n i n -a n g i o t e n s i n -a l d o s t e r o n es y s t e m ,R A A S )系统的调节[9]㊂C K D 合并高血压患者往往表现为夜间收缩压和舒张压下降减少或消失,血压昼夜节律异常率明显增高[10]㊂与上述研究一致,在本研究发现C K D 合并高血压患者的血压类型以非杓型为主,杓型率仅为14%㊂且随着C K D 分期的增加,患者的24h 收缩压㊁白天收缩压㊁夜间收缩压之间差异有统计学意义㊂C K D 合并高血压患者的异常血压节律的机制可能:自主神经功能紊乱,R A A S 系统激活,血管活性物质异常以及微炎症状态等[11]㊂随着肾功能的进展,又预示血压升高风险的增加,高血压与C K D 患者的肾脏预后息息相关㊂在本研究中,与杓型血压患者比较,非杓型或反杓型血压患者年龄㊁h s -C R P ㊁血红蛋白差异有统计学意义㊂年龄是影响血压昼夜节律的重要因素,随着年龄的增长,表现为血压节律振幅的减低[12]㊂本研究的多因素分析显示,年龄是反杓型血压发生的独立危险因素㊂高血压常伴有微炎状态,炎症细胞因子如I L -1β㊁I L -6㊁I L -10被认为与高血压发生发展相关[13]㊂T s i o u f i s 等[14]对原发性高血压患者的血压节律及C R P 水平进行分析发现,非杓型血压患者表现出明显的亚临床炎症状态㊂在C K D 合并高血压患者中,我们也发现异常血压节律的炎症状态更明显,h s -C R P 是此类患者发生血压节律异常的独立危险因素㊂此外,炎症可抑制促红细胞生成素(e r y t h r o po i e t i n ,E P O )的功能[15],同时直接上调铁调素的水平,导致铁吸收和利用障碍,引起贫血[16]㊂因异常的血压节律可激活肾脏R A A S 系统,通过血管紧张素Ⅱ介导黏附分子的上调和细胞因子的表达来发挥促炎作用[17],C K D 合并高血压的患者的贫血可能一定程度上与此种促炎作用造成的血浆E P O 水平降低和上调铁调素水平有关,而这一作用机制独立于肾功能水平㊂另一方面,异常的血压昼夜节律也会影响肾脏E P O 的分泌节律㊂在分析异常血压节律的影响因素时,我们发现非杓型血压患者更容易出现血红㊃919㊃‘临床荟萃“ 2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2020,V o l 35,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.蛋白降低㊂但是否与促炎作用或肾脏E P O的分泌节律改变有直接关系尚需进一步研究㊂C K D合并高血压的患者不仅易发生异常的血压昼夜节律,白大衣性高血压和隐匿性高血压在此类患者中亦不容忽视㊂纳入本研究的所有患者均规律服用降压药,有8.8%的患者存在白大衣性高血压, 19.8%的患者存在隐匿性高血压㊂T a n g等[18]对1322例C K D住院患者进行研究表示,与血压正常的患者比较,患有白大衣高血压和隐匿性高血压患者的e G F R较低,且左心室射血分数和颈动脉内膜中层厚度均偏高,靶器官损害程度较严重㊂一项来自中国非透析C K D患者的前瞻性研究表示白大衣性高血压可加速C K D患者的肾脏疾病进展[19]㊂在本研究中,通过与血压均控制组比较,隐匿性高血压或白大衣性高血压患者的血清肌酐均偏高,表明这两种特殊血压类型可加速C K D患者肾功能恶化的进程㊂既往研究表示诊室血压正常而诊室外血压升高的C K D患者与肾脏事件㊁病死率㊁以及心血管事件风险增加密切相关[20]㊂与持续性高血压相比,隐匿性高血压与全因病死率及心血管疾病的病死率联系更密切[21]㊂我们还发现隐匿性高血压患者的尿酸亦高于血压均控制组㊂而尿酸是心血管事件的独立危险因素[22],提示隐匿性高血压与心血管事件相关㊂因此,我们应该定期对C K D合并高血压患者进行动态血压监测,及时识别白大衣性高血压和隐匿性高血压,合理进行降压治疗,避免降压不及时或过度降压治疗引起不良反应,影响患者的疾病预后㊂多项研究表明,与非杓型血压相比,夜间血压可以更好的作为慢性肾脏病患者心血管事件及肾功能损伤的预测指标[23-24]㊂通过A B P M,我们发现纳入本研究的患者夜间血压未控制率高达83.5%㊂控制夜间血压对于延缓C K D合并高血压患者的疾病进展显得尤为重要㊂已有研究证实在慢性肾病和高血压患者中,睡前服用降压药可以使非杓型血压的C K D患者24h尿蛋白明显减少[25],肾小球滤过率下降延缓,同时对抗心肌肥大,降低心血管事件的风险[26]㊂在最新的改善全球预后(K i d n e y D i s e a s e: I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s,K D I G O)指南争议会议中也指出,使用A R B类降压药与改善C K D患者心血管结局相关,可降低蛋白尿,保护肾功能[27]㊂为了更好地控制夜间血压,本研究纳入了43例C K D合并高血压患者至少将一种A R B类或者C C B类降压药改为睡前服用,随访3个月后发现,与晨起服用降压药物的患者比较,睡前服用降压药物的患者的尿蛋白和尿酸较改药前有明显改善㊂提示改变降压药服用时间可能通过恢复患者血压正常昼夜节律,减少尿蛋白的排泄与尿酸在体内的沉积㊂近几年,几项前瞻性的研究证实,睡前服用A C E I/A R B类降压药可以更好地实现降低夜间血压和恢复杓型血压模式这两项治疗目标,有效改善总体血压控制,最重要的是降低了心血管疾病(包括心肌梗死㊁缺血性脑卒中和出血性脑卒中)的发病率和病死率[28-29]㊂C K D合并高血压的患者普遍存在夜间血压不下降的现象,而睡前服用降压药的抗高血压 计时 疗法可以通过降低夜间血压恢复血压正常的杓型节律,优化降压治疗效果,减轻尿蛋白的排泄,延缓肾功能损伤,减少尿酸在体内的沉积㊂目前对于在C K D合并高血压患者中通过改变降压药物服用时间对肾脏病临床治疗效果的影响在国内的研究尚少,需要更多的研究者去充分利用高血压时间治疗学的特点,探讨最佳的服药时间,使药物作用与血压波动节律相一致,平稳控制夜间血压,减轻并发症,延缓肾脏病进展㊂综上所述,C K D合并高血压患者的异常血压节律及特殊类型高血压的发病率较高,其中非杓型或反杓型血压患者的微炎症状态更明显㊁贫血程度更重㊂年龄㊁h s-C R P是血压昼夜节律异常的独立危险因素,且血红蛋白越低的患者往往更容易发生非杓型血压㊂通过动态血压监测能够准确地测定患者24h血压水平和昼夜节律变化,早期识别特殊类型血压㊂再结合高血压时间治疗学观点制定个体化的降压方案,恢复血压正常的昼夜节律,以更好的管控血压㊂而改变降压药服用时间是否可以改善微炎症状态㊁减轻贫血程度㊁延缓C K D进展等靶器官的损害仍需进一步的研究去探讨㊂参考文献:[1]J h aV,G a r c i a-g a r c i aG,I s e k i K,e t a l.C h r o n i c k i d n e y d i s e a s e:g l o b a ld i m e n s i o n a n d p e r s p e c t i v e s[J].L a n c e t,2013,382(9888):260-272.[2] M a l l a m a c iF,T r i p e p iG,D a r r i g o G,e ta l.B l o o d p r e s s u r ev a r i a b i l i t y,m o r t a l i t y,a n d c a r d i o v a s c u l a ro u t c o m e si n C K DP a t i e n t s[J].C l i n JA mS o cN e p h r o l,2019,14(2):233-240.[3] Z h a n g W,S h iW,L i uZ,e ta l.A n a t i o n w i d ec r o s s-s e c t i o n a ls u r v e y o n p r e v a l e n c e,m a n a g e m e n t a n d p h a r m a c o e p i d e m i o l o g yp a t t e r n so n h y p e r t e n s i o n i n C h i n e s e p a t i e n t s w i t h c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].S c i R e p,2016,6:38768.[4] K i m C S,C h o iH S,B a eE H,e ta l.O p t i m a lb l o o d p r e s s u r et a r g e t a n dm e a s u r e m e n t i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K o r e a n J I n t e r n M e d,2019,34(6):1181-1187.[5] H e r m i d aR C,A y a l aD E,F e r n a n d e z J R,e t a l.C h r o n o t h e r a p yi m p r o v e sb l o o d p r e s s u r e c o n t r o la n d r e v e r t st h e n o n d i p p e rp a t t e r n i n p a t i e n t s w i t h r e s i s t a n t h y p e r t e n s i o n[J].H y p e r t e n s i o n,2008,51(1):69-76.㊃029㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. 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慢性肾脏病血压管理应重视血压昼夜节律异常第三军医大学大坪医院肾内科主任何娅妮高血压是慢性肾脏病（CKD)的主要临床表现之一，也是导致CKD进展和心脑血管并发症的直接原因。

近年来，随着24h动态血压监测在临床实践中广泛应用，人们认识到高血压对健康的危害不仅仅来自血压水平升高，非生理性血压昼夜节律变化以及特殊时段的高血压包括夜间或清晨高血压等与心脑血管事件之间关系更为密切。

一、血压昼夜节律变化模式及意义生理性昼夜血压节律呈“双峰一谷”长柄勺形周期性变化，若夜间平均血压较白天下降幅度大于10％，称为“勺型”血压。

若夜间血压下降幅度小于日间的10％，称为“非勺型血压”；夜间血压下降幅度过大（超过20％)或夜间血压高于白天血压，为深勺型和反勺型血压，以上三种均为异常的血压节律。

研究发现，无论24h平均血压水平是否正常，非勺型血压节律个体发生心血管事件风险均数倍于勺型血压节律患者。

基于众多关于高血压和血压节律异常与心血管预后关系的临床研究，欧洲高血压学会2013年高血压指南明确指出诊室血压测量（包括家庭测量以及24h动态血压的测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用，并将正常血压-高血压界限分层定义为：24h平均血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，日间血压135/85mmHg，夜间血压120/70mmHg。

指南推荐将夜间高血压、清晨高血压、昼夜血压降幅以及血压波动的变异性作为心脑血管预后的风险预报因子和干预的主要危险因素。

二、血压节律异常与CKD进展CKD导致肾脏调节血压和节律的内在机制失控，是引发高血压和血压节律异常的重要病理基础。

研究发现，CKD1期和CKD5期患者非勺型血压发生率分别高达45％和80％。

CKD患者夜间高血压发生率65.5％，夜间平均收缩压高于非CKD患者，收缩压和舒张压昼夜降幅显著低于非CKD患者。

说明CKD患者即使在夜间睡眠状态时依然暴露于高血压负荷冲击之下，使心脏和血管内皮细胞功能持续受损，引发炎症反应和血液凝血纤溶紊乱，促进CKD进展，增加心血管疾病风险。

㊃综述㊃通信作者:林文华,E m a i l :l i n w e r n h u a @s i n a .c o m慢性肾脏疾病患者高血压的管理王雅洁,林文华(泰达国际心血管病医院内一科,天津300457) 摘 要:高血压作为全球公共健康主要问题之一,是卒中㊁心血管疾病和肾脏衰竭的主要危险因素㊂慢性肾脏疾病既是高血压控制不佳的常见原因又是结果㊂慢性肾脏疾病相关的高血压的病理生理学是复杂且多因素的,本文简述了慢性肾脏疾病中高血压的关键致病机制,介绍了与治疗相关的多项评价如血压测量㊁治疗依从性评估㊁相关可变因素及伴发疾病的识别与控制等㊂与此同时,对治疗中的目标血压㊁药物及非药物治疗中的主要内容进行了重点叙述,旨在协助临床医师对该病进行综合同时又个体化的治疗㊂关键词:高血压,肾性;血压监测,便携式;血压中图分类号:R 544.1;R 692 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)11-1050-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.11.0201 相关概念及背景高血压作为全球公共健康问题之一,是导致过早死亡和残疾的不良心脑血管结局的主要危险因素,虽然临床对该病的认识不断增加,治疗也日益改善,但其患病率仍不断上升㊂来自发达国家一项调查显示47%的20岁以上高血压患者血压(b l o o dpr e s s u r e ,B P )未得到控制[1],在发展中国家控制率则更低㊂慢性肾脏疾病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )是另一临床常见且发病率逐渐升高的疾病,影响着全世界10%~15%的人口[2]㊂C K D 被定义为存在肾功能下降[估算的肾小球滤过率e G F R<60m l /(m i n ㊃1.73m 2)]或肾损害(通常指蛋白尿的出现ȡ3个月)㊂高血压是最常见的C K D 相关的伴发疾病,其患病率随肾功能衰退而增加㊂C K D 与高血压之间的关系是复杂且双向的,有时很难确定哪种疾病在先,因为两种疾病共享相似的危险因素,包括年龄㊁肥胖㊁少数民族血统;以及合并症,如糖尿病和心血管疾病(c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ,C V D )[3-4]㊂随e G F R 的下降,高血压的严重程度及发病率均上升㊂难治性高血压的患病率随C K D 严重程度而增加,前者被定义为在除外继发性高血压的情况下,同时应用3种不同种类的抗高血压药物(包括一种利尿剂)且处方为最适剂量,B P 控制仍不能达标㊂高血压和C KD 都是C V D 的独立危险因素,当二者并存时,C V D 患病和死亡风险均显著增加[5-7]㊂K D I G O 指南指出,对于3期[e G F R30~59m l /(m i n ㊃1.73m 2)]或4期[e G F R15~29m l /(m i n ㊃1.73m 2)]C K D 患者,C V D 的致死风险高于进展为终末期肾病(e n ds t a g e r e n a l d i s e a s e ,E S R D )[e G F R <15m l /(m i n ㊃1.73m 2)]的风险,因此在C K D 患者中,控制B P 可以减慢e G F R 下降,延缓进展至E S R D ,并降低C V D的发生率[8]㊂2 C K D 中高血压的发病机制独立或相互依赖途径间的多个机制参与了C K D中高血压的发病㊂C K D 中钠调节的缺失和排出的受损会随时间推移而导致容量介导的高血压,并增加盐敏感性高血压的患病率㊂C K D 和难治性高血压的患病率之间有着很强的关联,部分原因在于高盐饮食加剧了亚临床容量超负荷㊂饮食中钠摄入量增加会导致动脉血管僵硬(通常见于老年人和C K D ),进而导致收缩性高血压风险增加,一氧化氮释放减少,并促进炎症过程㊂过多的盐摄入使大多数种类抗高血压药物的B P 降低效应减弱,从而导致了难治性高血压的发展,而低盐摄入则与阻断肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i na n g i o t e n s i na l d o s t e r o n es ys t e m ,R A A S )的抗高血压药物产生协同效应,上述效应在盐敏感患者中更为显著,包括老年人㊁非洲裔美国人和C K D 患者[1]㊂C K D 中交感神经系统(s y m p a t h e t i c n e r v o u s s ys t e m ,S N S )的活性升高,但S N S 活性及其对B P 调控的影响是无法被精确评估的,而循环儿茶酚胺水平只能粗略估计S N S 活性㊂肾动脉同时受由中枢神经系统发出的肾脏传出神经和由肾脏发出的肾脏传入神经高度支配,肾脏传出神经的刺激通过β-1肾上腺素能受体增加肾小球旁器的肾素分泌,该过程高度受容量调控㊂肾素分泌激活R A A S ,在钾的分泌交换中既通过近曲小管中㊃0501㊃‘临床荟萃“ 2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的血管紧张素Ⅱ也通过远端肾单位中的醛固酮而导致钠重吸收的增加㊂R A A S激活也通过血管紧张素Ⅱ的效应导致直接的血管收缩㊂当受损的自身调控允许高体循环压力传输到肾小球时,高血压就会导致并加速肾脏损伤,导致肾小球硬化㊂C K D更常见于肥胖和代谢综合征患者[8],虽然肥胖和高血压之间的关系已被认识,但肥胖诱发高血压的病理生理学机制复杂且尚不完全清楚,由脂肪细胞产生的独立于血管紧张素Ⅱ的醛固酮释放,可能是醛固酮介导的难治性高血压发生增加的原因之一[9]㊂蛋白尿是肾损害的一个重要标志并且与C K D 进展和C V D的发生密切相关㊂C K D中常见的蛋白尿可能会升高B P,这是由于滤过的纤溶酶原和其在肾小囊腔内通过尿激酶型纤溶酶原活化剂向纤溶酶的转换,该过程通过激活肾单位集合管中的上皮细胞钠通道增加了钠潴留,在子痫前期的患者中观察到了类似的结果㊂此外,内皮功能紊乱是严重C K D[e G F R<30 m l/(m i n㊃1.73m2)]的特点,并且它与高血压具有明确的关联㊂C K D中常见的动脉僵硬度增加与高血压的进展有关,并且是C V D的独立危险因素㊂一旦发展为高血压,多种因素包括氧化代谢的增加与其所导致的相对肾脏缺氧,可能会驱使高血压和C K D 的进一步进展㊂值得注意的是,外源性以及常用的非处方药如非甾体抗炎药也可能参与了C K D的高血压发生,如非甾体抗炎药对于肾脏前列腺素的抑制会导致C K D患者钠和液体潴留,而其它会增加B P管理难度的药物包括含有拟交感活性的或安非他命样的兴奋剂㊁口服避孕药和含有麻黄的中草药制剂等[1]㊂3C K D中高血压的相关评价3.1临床实践中的血压测量评估C K D中高血压治疗难度的第一步就是确认真正的治疗上的难治性高血压并排除由于不准确的血压测量所造成的假性难治性高血压,准确和标准化B P测量至关重要㊂标准化的测量包括袖带尺寸合适;测量应间隔1~2分钟后再重复并取平均值;应双臂都测量以检查双臂间差异(此种由动脉硬化或严重钙化所导致的差异在C K D患者中很常见);建议针对双臂中较高的B P 进行治疗㊂上述方法需对临床工作人员进行适当培训,且较常规并传统的单次B P测量更为耗时㊂家庭B P监测优于传统的诊室手工B P测量,前者与动态血压监测(a m b u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e m o n i t o r i n g,A B P M)相关性更好,并且更能预测不良心血管结果[10],而自动化诊室B P测量较标准传统的手工B P测量低至20mmH g(1mmH g=0.133 k P a),且等于甚或低于日间动态血压读数,目前的高血压指南支持诊室外血压测量来确诊高血压并指导降压药物治疗,且为了确保准确性,仅限于使用经过校验的家庭B P监测装置[11-12]㊂24小时A B P M在日间B P变异性和夜间B P方面提供了重要的信息[1,13]㊂收缩和舒张B P水平在夜间会有10%~ 20%的生理性降低,上述改变在C K D患者通常会消失,而在晚期C K D患者甚至会有夜间B P的升高[14]㊂夜间下降的缺失和高B P变异性与心血管事件风险的增加和靶器官损害包括C K D的进展相关㊂同样,生理节律的缺失和夜间血压升高的增加在所有可能存在的B P模式中具有最高的心血管事件风险,在C K D中为2.5倍风险,而在终末期肾脏疾病中为5倍[15]㊂此外,A B P M对白大衣高血压具有诊断性,后者是假性难治性高血压的一个常见病因,被定义为持续升高的诊室B P读数,但在诊室之外由24小时A B P M测量的B P值是正常的;抑或是隐性高血压,被定义为诊室测量的B P水平正常但在诊室之外高血压,这在C K D中似乎非常普遍[16]㊂升高的夜间B P与隐性高血压之间有着很强的关联㊂隐性高血压患者的心血管事件和靶器官损害风险增加,包括更高的E S R D累积风险㊂3.2临床实践中治疗依从性的关注评估C K D中高血压治疗难度的另外一点就是需要明确是否存在治疗上的不依从所导致的假性难治性高血压,且需针对相关因素进行改善,从而提高治疗依从性㊂影响药物治疗依从性的因素包括多重用药,药物花费,给药不便和药物不良反应[17]㊂加强与患者的沟通交流使其认识到治疗的获益㊁合理用药以及连续性护理(如每次接诊医师为同一人)等已被证实可以改善患者预后[18]㊂3.3高血压可变因素及伴发疾病的识别与控制需要弄清高血压的持续时间,病程和严重程度,并尽可能弄清其与确诊C K D在时间顺序上的关系,识别并尽量消除能够引起B P升高的可变因素:如过量盐摄入,伴或不伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖,大量饮酒,吸烟,非甾体类抗炎药或选择性C O X-2抑制剂,拟交感药物(消肿药,减肥药,可卡因),兴奋剂(哌醋甲酯,安非他命,甲基苯丙胺),口服避孕药,天然甘草,草本化合物(麻黄)㊂年轻女性其临床表现㊃1501㊃‘临床荟萃“2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2019,V o l34,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.提示可能存在肌纤维发育不良或动脉粥样硬化性疾病风险增加的老年患者在应用血管紧张素转换酶抑制剂(a n g i o t e n s i n-c o n v e r t i n g e n z y m e i n h i b i t o r, A C E I)或血管紧张素受体阻滞剂(a n g i o t e n s i nr e c e p t o r b l o c k e r s,A R B)治疗后出现了肾功能的近期恶化,或具有一过性肺水肿病史,则应考虑对继发性原因如肾动脉狭窄进行评估㊂筛查靶器官损害包括是否存在蛋白尿,左心室肥厚或视网膜病变,以及对肾小球滤过率(g l o m e r u l a r f i l t r a t i o nr a t e,G F R)的估计用以判断C K D的程度,对评估心血管并发症和肾功能进一步恶化的风险都是至关重要的㊂4C K D中高血压的治疗4.1 C K D的目标血压无论临床指南和试验数据如何定义,普通患者与C K D患者高血压治疗中的最适B P控制水平仍颇具争议[19],但无论B P标准具体数值设定在多少,不同标准界定下的高血压人群C V D发生风险的增高都是客观存在的[20]㊂C K D患者的治疗目标在于预防心血管事件和延缓进展至需要肾脏替代治疗或肾移植的E S R D㊂在非糖尿病患者中所进行的多个试验,包括M D R D,A A S K和R E I N-2均未能显示出与<140/90mmH g的B P目标相比,<130/80mmH g的B P目标在减慢C K D进展为E S R D方面所带来的获益,这些试验不具备足够的效能来评价心血管结局㊂A C C O R D试验包括很多具有轻度C K D(肌酐<132.6μm o l/L)的糖尿病患者,该试验显示强化治疗控制收缩B P目标为< 120mmH g的糖尿病患者(与目标B P控制在<140 mmH g比较),心血管事件存在一个很小但无统计学意义的降低㊂A C C O R D研究的一个随访报告显示强化血糖控制可能是有害的,并且可能会掩盖强化B P控制所带来的心血管获益㊂S P R I N T研究排除了糖尿病患者但包括了e G F R减低[20~60m l/ (m i n㊃1.73m2)]患者中的28%,来自该研究的数据显示在强化治疗使收缩B P目标<120mmH g(平均收缩B P为121.5mmH g)的个体中,在心血管事件(心肌梗死,其它急性冠状动脉综合征㊁卒中㊁心力衰竭或心血管原因所致的死亡)方面存在25%的相对风险减低,并且全因死亡率有27%的降低㊂尽管强化B P治疗组和标准B P组之间在e G F R降低50%或E S R D的比率上没有差异,但更多不伴随有C K D 的患者在强化治疗下其e G F R下降>30%㊂A C C O R D和S P R I N T试验均显示出在更为强化的B P降低策略下,严重不良事件(低血压㊁电解质异常和急性肾损伤)的风险增加㊂析因分析结果显示患有C K D和蛋白尿的患者以<130/80mmH g为B P 目标能够获益㊂如S P R I N T试验一般对于心血管风险较高患者,平衡更为强化的目标B P治疗下的心血管获益与可能增加的治疗花费㊁药物相关不良反应和严重不良反应是十分重要的㊂同样,对于已经存在常见血管病理异常的C K D患者而言,如果B P降低至自身调节阈值之下,则不良反应风险(包括脑灌注不足㊁心肌灌注减低或急性肾损伤)可能会增加㊂至于近期观点,2017年的美国心脏病学会指南建议无论是否有蛋白尿,患有高血压及C K D的所有成人都应以<130/80mmH g作为治疗的目标B P;国家卫生与保健研究所和英国肾脏协会则建议当蛋白尿<1g/d时应采取更为保守的<140/90mmH g 作为目标B P;K D I G O指导对于严重蛋白尿患者也建议采用更低的目标B P;而2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会指南建议将<140mmH g作为目标收缩B P,无论是否具有蛋白尿[21]㊂4.2 C K D中高血压的非药物治疗即使对于肾病或高血压专家来说,在C K D患者中达到最适B P控制也极具挑战㊂改善生活方式的非药物治疗方法如限盐饮食,减重,规律运动和减少酒精摄入是高血压管理的第一步[22]㊂有研究显示在使用R A A S阻滞剂的患者进一步限盐摄入至<50m m o l/d(约3g/d),收缩B P可以进一步降低约10m m H g;限盐摄入至<6g/d 可使蛋白尿减少约25%,而这一效应无法单纯用血压降低来解释[23]㊂高盐饮食减弱A C E I的效应,而钠的减少则增强A R B的抗蛋白尿效应,B P对于饮食中盐负荷的敏感性随G F R的减低而增加,建议将饮食钠限制到少于2300m g/24h[24]㊂减重对降低B P及减少蛋白尿有效,并且可能延缓C K D进展㊂对于肥胖(体重指数>27k g/m2)且具有蛋白尿(>1 g/24h)的C K D患者,约4%的平均体重减轻可以减少约30%的蛋白尿㊂此外,在密切监测钾的同时给予晚期C K D患者富含水果和蔬菜的饮食,与通常饮食相比会降低收缩和舒张B P㊂识别和中止潜在的干扰物质(如非甾体抗炎药)也至关重要㊂4.3 C K D中高血压的药物治疗除了基于患者的C V D风险情况,年龄,性别和种族之外,还应基于已经存在的伴发病来考虑个体化治疗㊂避免复杂的给药方案和高花费成本可提高患者的依从性㊂使用具有最小不良反应的长效药物,选择增加肾脏钠排泄的不同种类药物,并且同时抑制R A A S和S N S活㊃2501㊃‘临床荟萃“2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2019,V o l34,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.性,可以提供协同的药理学效应[25]㊂已有强有力证据表明联合方案能够减少心血管事件,其也是目前所推荐的治疗标准㊂4.3.1利尿剂容量超负荷(以亚临床形式多见)影响多达50%的C K D患者,并且是C V D的独立危险因素[26]㊂利尿剂治疗可减少容量扩张并已被证明可改善C K D患者的左心室质量指数和动脉僵硬度[27]㊂因此,利尿剂常作为C K D联合药物治疗的一部分,兼具抗高血压和心脏保护作用㊂在治疗方案中增加一种利尿剂,增加利尿剂的剂量,或依据G F R 来更换利尿剂的种类,都可以显著改善B P控制㊂在C K D患者中缺乏或未充分使用利尿剂是对治疗抵抗性高血压的常见原因之一㊂应用利尿剂治疗也可能逆转C K D中缺失的夜间血压生理性下降㊂对于无蛋白尿的C K D,采用以噻嗪类(如苄氟噻嗪)或噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)的单药治疗可能具有一定作用且应被认为是潜在的一线治疗方法㊂长效噻嗪样利尿剂氯噻酮是最强有力的噻嗪类利尿剂㊂尽管K D I G O指南建议在C K D4期[G F R<30 m l/(m i n㊃1.73m2)]应从噻嗪类利尿剂改为袢利尿剂,但这一建议近期遭到了质疑,这是基于几项小型研究所报道的即便在低G F R时噻嗪类利尿剂仍有作用㊂袢利尿剂是更为强效的排钠利尿剂,且伴或不伴有蛋白尿的晚期C K D患者都可能需要甚至更大的剂量来达到尿钠排泄和B P降低,因为这些药物的肾小管作用机制首先依赖于肾小球滤过㊂在C K D 患者中使用长效利尿剂能够避免钠重吸收和容量潴留的反向调节性反弹㊂联合应用噻嗪类和袢利尿剂则尤为强效,因其对肾单元的钠通道进行连续性阻滞都非常有效,但联合应用需要密切监测血清肌酐和电解质,也应注意避免液体过度丢失㊂多囊肾患者通常禁用利尿剂,因其会加速囊肿生长及排泄功能的丧失㊂醛固酮拮抗剂(如螺内酯)是多药方案未能控制以及由于容量扩张或可能存在的醛固酮逃逸现象所导致的低肾素状态的患者的药物选择[28]㊂药物作用独立于患者的基线血浆醛固酮或24小时尿醛固酮水平㊁血浆肾素活性以及血浆醛固酮/肾素比值㊂盐皮质激素受体拮抗剂已被证明可改善早期C K D患者的收缩和舒张功能,因此可能对伴有左心功能不全的患者具有特殊价值㊂在没有C K D的高血压患者中,当被用作四线附加治疗药物时,螺内酯比比索洛尔或多沙唑嗪降压更为有效㊂螺内酯可有效降低C K D患者的B P,但有加重高钾血症的风险[29]㊂虽然一种醛固酮拮抗剂与一种A C E I或A R B联用在C K D中不是禁忌,但其使用应限于G F R>30m l/ (m i n㊃1.73m2)且血浆钾浓度<4.5mm o l/L的患者,尤其是正在应用非甾体抗炎药或具有伴发疾病如糖尿病的患者,以降低高钾血症的风险㊂4.3.2 R A A S阻滞剂 A C E I和A R B兼具心脏和肾脏保护特性,因此在C K D患者中具有特殊价值[30],在许多指南中被推荐用于C K D患者高血压的管理[31]㊂R A A S阻滞剂可使高血压合并C K D患者的收缩B P降低约20mmH g,这与钙通道阻滞剂(c a l c i u mc h a n n e lb l o c k e r s,C C B s)和利尿剂的降压作用相似,但重要的是它们在糖尿病和非糖尿病C K D中均能独立于B P而减少蛋白尿,因此被普遍认为是蛋白尿C K D患者高血压治疗的一线药物㊂R A A S阻滞剂在无蛋白尿C K D中的肾脏保护作用曾受到质疑,一项系统综述显示与R A A S阻滞剂有关的肾脏预后改善很可能只是由于B P降低的作用,因此如果B P也能达到同样水平的降低,其他降压药也能达到同样的效果㊂因此,尽管A C E I可能作为无蛋白尿C K D患者高血压的一线药物,但在该人群中C C B s和噻嗪类或噻嗪样利尿剂也应被视作替代的一线药物[21]㊂在多达50%的患者中,长期血管紧张素转换酶抑制可导致血管紧张素Ⅱ活化,进而出现R A A S阻滞剂疗效减弱,因此有一种假说认为在已应用A C E I 基础上加用A R B可能改善心血管和肾脏预后㊂针对此假说,O N T A R G E T试验显示在C V D高危患者中,A R B与A C E I联合治疗与不良反应发生率增加相关,而C V D㊁心肌梗死㊁卒中和心力衰竭死亡的主要结局没有显著降低㊂V A N E P H R O N-D研究检测了一组糖尿病伴C K D患者的肾脏预后,其结果再次显示A C E I和A R B联合治疗导致不良事件增加,但C K D㊁E S R D进展和死亡的主要终点没有显著降低㊂因此,在C K D患者中不再建议同时使用A C E I和A R B进行联合治疗㊂值得注意的是,这些研究包括肾血管疾病高危人群,他们的G F R在一定程度上依赖于功能性的R A A S㊂在美国,I g A肾病是E S R D 的主要肾小球性病因,双联血管紧张素阻滞剂在降低蛋白尿方面比单药治疗更有效,这些患者比V A N E P H R O N-D和O N T A R G E T试验中的患者更年轻,心血管风险也更低㊂目前还不清楚这是否会带来更大的心血管和肾脏获益[2]㊂㊃3501㊃‘临床荟萃“2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2019,V o l34,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.与R A A S阻滞剂相关的潜在问题包括高钾血症和急性肾损伤进展,除非出现持续性高钾血症且难以治疗,否则并没有中止R A A S阻滞剂的指征㊂开始应用R A A S阻滞剂后血清肌酐会升高,这是由于肾小球内压力降低㊂R E N A A L研究随机入组了1513例糖尿病肾病患者(定义为蛋白尿>0.5g/d 或血清肌酐115~265μm o l/L),分别给予氯沙坦或安慰剂㊂氯沙坦组在治疗的前3个月显示出更明显的e G F R下降,e G F R短暂下降的意义尚不清楚㊂来自英国的一组观察数据表明,在启用A C E I或A R B 后具有初始e G F R下降的患者出现了不良的心肾结局[32],而相比之下,经过平均3.4年的随访, R E N A A L试验中随机进入氯沙坦组的患者与安慰剂组相比,e G F R下降速度较慢,无论初始下降速度如何㊂目前指南建议在启用R A A S阻滞剂后,血清肌酐上升30%且随后趋于稳定是可以被接受的,因为这可能会带来更长期的肾脏保护㊂在晚期C K D患者(e G F R<30m l/(m i n㊃1.73 m2)使用R A A S阻滞剂存在进一步的不确定性,因为该人群基本被排除在主要的随机试验之外㊂A h m e d等研究表明在英国一组晚期C K D患者中,停用R A A S阻滞剂使e G F R显著增加,在某些情况下这推迟了开始肾脏替代治疗的时间㊂一项针对晚期C K D患者停用A C E I/A R B(S T O P-A C E i)的全国性㊁多中心㊁随机试验已经开始[33],在此试验结果公布之前,是否对晚期C K D患者启用或继续R A A S阻滞剂仍不确定㊂4.3.3钙通道阻滞剂二氢吡啶和非二氢吡啶类C C B s对治疗C K D患者高血压均有效㊂二氢吡啶类C C B s(如氨氯地平)可作为一线治疗药物单独或联合应用于无蛋白尿C K D,但在蛋白尿C K D中,其效果不如R A A S阻滞剂㊂然而,在已应用R A A S阻滞剂的蛋白尿患者中加用二氢吡啶类C C B s可以在不加重蛋白尿的情况下改善血压控制㊂多中心㊁随机㊁双盲的A C C OM P L I S H试验将氨氯地平和A C E I联用与氢氯噻嗪和A C E I联用在C V D高危(定义为患有糖尿病,左心室肥大,外周动脉疾病,C K D和C VD 既往病史)的高血压患者中降低C V D死亡率的作用进行了对比,由于氨氯地平和A CE I对C V D死亡率有较好的作用,该试验被提前终止㊂同时值得注意的是,氨氯地平组的C K D进展风险也显著降低并且独立于所获得的B P值,这表明对这一高危人群在A C E I治疗中加入氨氯地平相对于加入噻嗪类利尿剂会产生额外的肾脏保护作用㊂虽然C C B s通常耐受良好,但其可能加重外周水肿,这是由于C C B s对毛细血管前动脉扩张效应更强,这种情况应用利尿剂难以治疗,但通过联合应用一种A C E I或A R B可以改善或解决㊂近期更新的E S C/E S H指南提倡将A C E I和C C B s联合治疗作为蛋白尿患者的一线治疗[21]㊂非二氢吡啶类C C B s(如维拉帕米)具有较好的降蛋白尿作用,并且在血压控制方面与二氢吡啶类C C B s同样有效㊂4.3.4β阻滞剂β阻滞剂在C K D中能够有效降低B P,这是由于他们对失调的S N S的作用,其对心脏的保护作用早已得到证实,更常被用于伴有心脏疾病如缺血性心脏病或心力衰竭的患者,并因此对C K D患者尤为有利[34]㊂在动物实验中,β阻滞剂还显示出肾脏保护作用,包括肾脏损伤后减少间质纤维化的发展㊂前瞻性观察研究证实了在C K D患者中应用β阻滞剂治疗相较于安慰剂的生存获益,但β阻滞剂在C K D患者中的使用仍少于在无C K D患者中的使用,部分原因可能与考虑到血糖控制㊁肾脏排泄减少和全身聚积有关㊂虽然上述是某些类β阻滞剂的潜在风险,但这些药物仍可以被安全用于所有程度的肾功能损害,只是有可能需要剂量调整,此时经肝脏排泄和具有额外血管扩张作用的β阻滞剂(如卡维地洛)可能具有特殊价值㊂与A C E I直接比较显示β阻滞剂的肾脏保护作用较弱,但A A S K研究显示与氨氯地平相比,应用美托洛尔治疗的C K D 患者E S R D和死亡率均较低,因此β阻滞剂应被作为已经应用R A A S阻滞剂患者的有效附加药物,特别当明确合并有C V D时[2]㊂4.3.5α阻滞剂α阻滞剂(如多沙唑嗪)的外周作用常被用作C K D患者高血压联合治疗的一部分,这可能是由于除了对血糖控制有良好作用外,e G F R的下降不影响其药物动力学特性㊂一些研究已经证实了它们作为附加药物在C K D高血压治疗中的有效性,但α阻滞剂不应作为一线治疗药物,因其在降低C V D发生率方面不如其他药物有效㊂此外,α阻滞剂也因其头晕这一常见的副作用而使用受限,虽然它们在B P控制和血管重塑方面可能具有有利作用㊂高血压是C V D和肾脏衰竭的主要且可控的危险因素㊂高血压和C K D之间的相互作用是复杂的,并且会增加不良心血管结局的风险,这种风险在难治性高血压中尤其明显,后者通常见于C K D㊂钠调节异常,S N S活性增加且R A A S中的改变是C K D㊃4501㊃‘临床荟萃“2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2019,V o l34,N o.11Copyright©博看网. 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慢性肾脏病患者24小时动态血压监测的临床观察【摘要】目的：采用24小时动态血压监测的方法，观察分析慢性肾脏病患者血压变化规律，指导临床治疗。

方法：选取20例慢性肾脏病患者（均为非透析状态，且除外2型糖尿病）为观察组；选取15例原发性高血压无明显脏器损害者为对照组。

采用我院cmso60s便携式动态血压监护仪测定各组病人动态血压变参数。

结果：慢性肾脏病患者夜间血压下降率显著低于一般高血压组；平均收缩压、舒张压明显高于一般高血压组，且夜间收缩压、舒张压下降数值小。

慢性肾脏病总体非勺型血压比例73%，而对照组非勺型血压比例为30%。

结论：慢性肾脏病患者非勺型血压节律现象较普遍，与其心脑血管意外发生率高有相关性。

【中图分类号】r472 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0470-01动态血压监测近年来逐渐应用于临床，它在反映人体真实血压水平，昼夜变化规律，评价抗高压药物疗效方面及与靶器官损害程度相关性方面均优于传统偶测血压[1]，渐为临床医务人员所重视和认可。

1 资料与方法1.1 一般资料病例选择随机选取我科2012.6-2012.6住院及门诊病人，其中ckd患者20例为观察组，平均年龄为55.4岁；基础病为：慢性肾小球肾炎、多囊肾、间质性肾炎等，均为非透析状态，已除外糖尿病。

原发性高血压患者15例，平均年龄为45.7岁，均无明显脏器损害者为对照组。

1.2 方法动态血压监护仪均采用我院cmso60s便携式动态血压监护仪，测定各组病人动态血压参数和昼夜节律变化，其中晨06：00-晚22：00为白昼；晚22：00-次日晨06：00为夜间，白昼血压每30分钟测量一次，夜间血压每60分钟测量一次。

1.3 参考值动态血压正常参考值以2005年《中国高血压防治指南》关于24小时动态血压的规定为标准，平均值：白昼10%为勺型血压；夜间血压下降率>10%为非勺型血压。

2 统计学处理所有数据均以均数±标准差表示，采用t检验，p<0.05有统计学意义。

35岁以上高血压患者慢性肾脏病患病率及其危险因素的流行病学调查陈祚;王增武;王馨;张林峰;邵澜;田野;董莹;郑聪毅;王佳丽;郝光;朱曼璐;高润霖【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2018(0)S01【摘要】目的:本研究旨在评估35岁以上高血压患者中慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率及其影响因素。

方法:2012-10至2015-12在全国262个区县进行了一次心血管病及其危险因素的流行病学调查,研究采用分层多阶段随机抽样设计,预计在全国31个省、直辖市、自治区调查具有代表性的年龄在15岁及以上的50万自然人群,其中随机抽取年龄大于等于35岁的34994人的子样本采血尿标本。

【总页数】1页(P6-6)【关键词】患病率;CKD;高血压患者;慢性肾脏病;流行病学调查;危险因素【作者】陈祚;王增武;王馨;张林峰;邵澜;田野;董莹;郑聪毅;王佳丽;郝光;朱曼璐;高润霖【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院,北京市;奥古斯塔大学乔治医学院乔治预防研究所【正文语种】中文【中图分类】R544.1;R692【相关文献】1.乌鲁木齐市天山区35岁以上成人慢性肾脏病流行病学调查及相关因素分析 [J], 赵红娟;徐钢;刘晓城;陆晨;岳华;姬佳妮;马慧霞;范淑英;沙力汗.沙塔尔;刘伟莉;朱开春2.慢性肾脏病高血压患者夜间高血压患病率及影响因素 [J], 张红玉; 谢席胜; 冯胜刚; 高格3.吉林省德惠市慢性肾脏病患病率及其相关危险因素调查 [J], 武静;魏金婴;张强;崔美子4.动态血压监测慢性肾脏病合并高血压患者在夜间高血压的患病率及影响因素 [J], 李钊;王菲菲5.动态血压监测慢性肾脏病合并高血压患者在夜间高血压的患病率及影响因素 [J], 李钊;王菲菲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。